Caso Clínico Paciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta.

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1 Caso Clínico Paciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta a la resucitación con líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O.

2 ¿ C ual es su diagnóstico ? a) Shock séptico b)Síndrome compartimental abdominal c)Distress respiratorio del adulto. d) Neumotórax hipertensivo

3 B)Síndrome compartimental abdominal

4 PORQUE TENGO QUE SABER SD. COMPARTIMENTAL ? CIRUJANO DIFICIL DE ENCONTRAR EL INTERNISTA SIEMPRE PRESENTE

5 Síndrome Compartimental Martín Deheza USAL Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva mdeheza@intramed.netmdeheza@intramed.net 2011

6 Síndrome Compartimental Martín Deheza USAL Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva

7 O bjetivos Describir la fisiopatología del Síndrome Compartimental de Extremidades (SCE) y Abdominal.(SCA) Presentar signos, síntomas y test diagnósticos para SCA Discutir el manejo del SCA. mdeheza@intramed.net

8 C OMPARTIMIENTOS Fascia Tejido Conectivo Compartimiento muscular Pericardio Vísceras capsuladas Hueso + Tejido conectivo Cerebro Medula espinal Orbita Hueso + Tejido conectivo Cerebro Medula espinal Orbita

9 S índrome C ompartimental Definición Disfunción del órgano o tejido dentro del compartimiento, debido a limitación del ingreso de sangre producido por el aumento de presión dentro del compartimiento. PRESION PERFUSIÒN – OXIGENACION mdeheza@intramed.net

10 EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL mdeheza@intramed.net

11 EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL

12 SINDROME COMPARTIMENTAL SE DEBE “SOSPECHAR” mdeheza@intramed.net ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

13 TRAUMA - ISQUEMIA DESTRUCCIÒN ÓCLUSION O TROMBOSIS VASCULAR TROMBOSIS FALLA MULTI ORGÀNICA 1º INJURIA 2º INJURIA injuria Edema Aumento Presion Compartimental Disminución Presion Perfusión Hipoxia Local Daño Membrana celular

14 SEVERIDAD DE LA INJURIA POR SINDROME COMPARTIMENTAL R apidez del comienzo T iempo de la hipertensiòn compartimental. P resion de P erfusion compartimental. Rapidez en la D escomprensiòn. R apidez del comienzo T iempo de la hipertensiòn compartimental. P resion de P erfusion compartimental. Rapidez en la D escomprensiòn. mdeheza@intramed.net R T PP D

15 PREVENCIÒN RECONOCIMIENTO PRECOZ INTERVENCIÒN INMEDIATA

16 Pensar en SCE cuando: Oclusión vascular prolongada (>6hs) Injuria arterial y venosa combinada. Fractura de huesos largos. Daño grave de tejidos. Resucitación Masiva Edema severo post rpta inflamatoria. Inmovilización prolongada. Uso de vendajes o torniquetes. Extravasación de material de contraste o intravenoso. mdeheza@intramed.net

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18 EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL

19 P regunta La presión abdominal normal es : A) igual o menor a 12 mmHg. B) Igual 0 menor a 20 mmHg. C) Igual 0 menor a 25 mmHg. D)Igual 0 menor a 30 mmHg.

20 A) IGUAL O MENOR A 12 MMHG.

21 HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA) The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS, founded in 2004) DEFINICIÒN: Hipertensión abdominal > 12 mmHg sin sintomas o signos de S.C.A. HIA Grado I: 12 – 15 mmHg. Grado II : 16 a 20 mmHg. Grado III: 21 – 25 mmHg. Grado IV : > 25 mmHg.

22 DEFINICION : Presión intraabdominal > 20 mmHg P.P.A < 60 mmHg. sostenida, asociada a nueva disfunción orgánica (WSACS) Clasificaciòn Primaria ( Origen abdominal) Secundaria ( Extra abdominal ) Aguda : horas- semanas * Crònica : meses mdeheza@intramed.net Síndrome. Compartimental.

23 PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (APP) MARCADOR DEL OBJETIVO TX PPA = TAM - PIA - PIA PH EB LACTATO PIA PH EB LACTATO ≥ 60 mmHg. mdeheza@intramed.net PPA

24 DIAGNOSTICO MONITOREO PRESION ABDOMINAL MONITOREO MADE IN USAMONITOREO MADE IN CASA 1mmHg = 1.36 cH 2 0

25 RIESGO DE HIPERTENSION ABDOMINAL Shock prolongado. Isquemia visceral perforación Injuria Traumática Resucitación masiva con líquidos (> 5 lt/ 24 hs) Quemados. Íleo - Gastroparesia Ruptura de Aneurisma Abdominal. Hemorragia retroperitoneal Neoplasia Abdominal Disfunción Hepática ( Ascitis) Pancreatitis mdeheza@intramed.net

26 SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL PIA HIA S C A mdeheza@intramed.net

27 Presión Intrabdominal y Órganos Aumento de la presión intratoracica. Reducción del retorno venoso y Volumen Minuto Hipotensión arterial Cardiovascular PIA 10mmHg. Aumento de la presión intratoracica. Colapso Alveolar = Atelectasia Reducción de la difusión de O 2 y CO 2 HIPOXEMIA -HIPERCARBIA Pulmón PIA 15 mmHg. Reducción de volumen urinario Reducción del flujo plasmático renal. Obstrucción venosa RENAL FG= MAP – (2*PIA) mdeheza@intramed.net

28 Presión Intrabdominal y Órganos Reducción de la perfusión mesentérica. Isquemia intestinal. Trasudación. Tras locación Bacteriana – Se psis- FMO GASTROINTESTINAL PIA=20 mmHg. Reducción del flujo por compresión de la Porta y vena hepática HIGADO PIA = 10 mmHg. El aumento de la presión intratoracica reduce el retorno venoso cerebral con la reducción de la Presión de perfusión cerebral S.N.C mdeheza@intramed.net

29 RESUCITACION CON FLUIDOS POR ENF. CRITICA FLUIDO CORPORAL TOTAL, 3 ER ESPACIO EDEMA EDEMA INTESTINAL/ PRESION INTRAABDOMINAL COMPRESION VENA CAVA REDUCCION DE PRECARGA CARDIACA VOLUMEN MINUTO REDUCIDO REDUCCION FLUJO SANGUINEO A ORGANOS FALLA MULTIORGANICA F A LL A M U L T I O R G Á N I C A

30 P regunta ¿ A quien debo monitorear? A)a pacientes en SHOCK B)a pacientes en Posoperatorios abdominal. C)a pacientes en oliguria. D) a todos los que sospechamos de PIA.

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32 D) a todos los que sospechamos de PIA

33 EXAMEN MEDICO mdeheza@intramed.net

34 PIA VALORES NORMALES VOLUMEN ORGANOS PIA ADULTO NORMAL = 5 mmHg PIA OBESO NORMAL > 5 mmHg. SUSTANCIAS SANGRE –ASCITIS - FLUIDOS PIA POST LAPAROTOMIA = 5 A 15 mmHg. COMPLAINCE PARED ABDOMINAL PIA PACIENTE CRITICO = 15 A 20 mmHg. mdeheza@intramed.net

35 Pared Abdominal EDEMA VISCERAL DISTENSION DE ASAS INTESTINALES PACKS ABDOMINAL SHOCK –FLUIDOS FLUIDO INTRAPERITONEAL EDEMA PARIETAL REDUCCIÒN DE LA COMPLAINCE ABDOMINAL AUMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL REDUCCIÒN DEL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL 10 mmHg 40 mmHg.

36 PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (PPA) MARCADOR DEL OBJETIVO TX PPA = TAM - PIA - PIA PH EB LACTATO PIA PH EB LACTATO ≥ 60 mmHg. mdeheza@intramed.net PPA

37 Síndrome Compartimental Abdominal SIGNOS Y SINTOMAS Distensión abdominal, Acidosis Metabólica,. Oliguria. Paw, PO2 PCO2 PIC DIAGNOSTICOMEDIDA DE LA PRESIÒN INTRABDOMINAL SECUELASInsuficiencia renal, ARDS, FMO- MUERTE OBJETIVOS PRIMARIOS RESUCITACIONPerfusión Intrabdominal – Presión Intrabdominal. TRATAMIENTO QXDescompresión Abdominal TRATAMIENTO MEDICO Presión Perfusión Abdominal > 60 mmHg. Evitar sobre resucitación Paracentesis Succión Gástrica Sedación – Parálisis. Posición del cuerpo Gastro- Coloproctokineticos (Metoclopramida – Neostigmina)

38 RIESGO DE HIA/SCA PIA>20mmHg. ? FALLA ORGANICA PAC. con SCA REALIZAR DESCOMPRESION ABDOMIAL La PIA < 12 mmHg. ? NO Medir PIA seriada si el pac. esta crìtico Resucitar para P.P.A > 60mmHg. PPA > 60 mmHg. ? Paciente con HIA INICIAR TX NO QUIRURGICO NO SI NO ALGORITMO DEL MANEJO DE PIA /SCA

39 TRATAMIENTO DE S.C.A REPONER VOLEMIA : No confiar el PVC- PCC – Diuresis. TRATAMIENTO DESCOMPRESIVO NO QUIRURGICO SCA 2º Paracentesis Succión Gástrica Enemas Sedación Parálisis Posición corporal Gastro y Procto kineticos Diuréticos Veno – Ultrafiltración QUIRURGICO SCA 1º Laparotomía Quirófano Bedside Dejar Abdomen Abierto OJO Wash out Ac. Láctico Vaccum Pack mdeheza@intramed.net

40 Ojo con la re perfusión

41 CONCLUSIONES El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es una causa frecuente de muerte en pacientes críticos. Los Sd. tienen en común el aumento de presión compartimental por injuria y edema. El alta sospecha clínica, la medición del la PIA reducen la morbi-mortalidad de SCA El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y OXIGENACIÒN El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es una causa frecuente de muerte en pacientes críticos. Los Sd. tienen en común el aumento de presión compartimental por injuria y edema. El alta sospecha clínica, la medición del la PIA reducen la morbi-mortalidad de SCA El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y OXIGENACIÒN

42 “No todo lo apretado es desagradable" mdeheza@intramed.net