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Publicada porEmygdia Renteria Modificado hace 9 años
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DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: ALTERNATIVAS DE MANEJO INGRID MUÑOZ PARRA RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA COORDINA: DR NELSON PALECHOR
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Caso clínico literatura varón de 74 años con antecedentes de alergia a la penicilina, HTA, EAP. Hace treinta años el paciente sufrió un traumatismo en su miembro inferior izquierdo, con infección y gangrena en los días siguientes que provocó la amputación supracondílea bajo anestesia general.
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Caso clinico Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM por lo que recibió AINEs y carbamacepina, exacerbación gastritis se suspendieron El dolor llegó a una intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA) de 10/10.
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Caso clínico A la exploración física el muñón presentaba aspecto, color y temperatura normales, sin hematomas ni tumefacciones (no tx). Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos descartó la participación del sistema simpático.
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Caso clínico La resonancia magnética no detectó hematoma, neuroma o crecimiento óseo femoral. Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que posteriormente añadieron gabapentina (300 mg cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos meses, lo que permitió la reducción del tto a 25 mg de amitriptilina y 100 mg de tramadol si dolor.
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INTRODUCCIÓN Síndrome miembro fantasma: experiencia sensaciones en una extremidad que ya no existe. Ambroise Paré cirujano francés siglo XV TérminMitchell en 1866 neurólogo EU, guerra civil NA.
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DEFINICIONES Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 % 1er mes Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85% Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad Residual: fijación inadecuada de la prótesis, tx sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares 50%
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EPIDEMIOLOGIA SMF:85% a 98% las primeras 3 semanas 8%: entre 1 -12 meses- Mayoría autoresuelve 2-3 años Vs DMF Extremidad dominante 90% a los 6 meses
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EPIDEMIOLOGIA DMF: 60-70% primer año. Disminuye frecuencia e intensidad 25 años 70% aún se encuentra Su incidencia se incremente amputaciones proximales: –Hemipelvectomía 68-80% –Supracondilea 19% –Por debajo de la rodilla 0%
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EPIDEMIOLOGIA Inicio: 1 semana – 40 años POP Asociado a múltiples dolores: –Cabeza 35% –Garganta 28% –Abdomen 28% –Espalda 13% 50- 88% Dolor en muñón también 50% constante
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FACTORES DE RIESGO Dolor crónico previo: intensidad > 3 Amputación traumática “Pain memories” 20% 6 años. Niños 35% resuelto 10 años después. Amputación previa Quimioterapia (niños)
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53 pacientes POP amputación MI x isquemia 1 semana POP, EVA mayor igual 3 DMF 26 % dolor muñón 10% FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12 supracondílea
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PATOFISIOLOGIA FACTORES CENTRALES FACTORES PERIFERICOS
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NEUROMA: descargas ectópicasTensión muscularDisminución flujo sanguíneoDisminución de la temperatura
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FACTORES PERIFERICOS NEUROMAS: –Mas sensibles a la norepinefrina (stress) –Up regulation de canales de sodio CELULAS DE HASTA DORSAL: –Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y neuroquímicos –Reducción de procesos inhibitorios –SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y GLUTAMATO
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FACTORES PERIFERICOS CELULAS DE HASTA DORSAL: Cambios estructurales: –Degeneración de los terminales fibras tipo C –Tipo A y B contacto nociceptores vacantes ALODINIA
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HOMUNCULO
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FACTORES CENTRALES Reorganización cortical y subcortical neuronal: REMAPEO
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FACTORES CENTRALES Melzack sugirió NEUROMATRIX: –Talamo –Corteza somatosensorialINFORMACION –Formación reticularCUERPO Y SUS –Sistema límbicoSENSACIONES ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA
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FACTORES CENTRALES Ramachandran and coworkers: EN BASE A LA REORGANIZACION SOMATOSENSORIAL
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MODELO PROPUESTO APARICION DMF
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PRESENTACION CLINICA El dolor se describe generalmente como ardor o calambres. Otros descripciones: trituración, opresión, punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil. Usualmente intermitente Intervalos diarios o semanales Pocos mensuales y anuales Duración segundos a horas
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PRESENTACION CLINICA Es una mímica del dolor pre amputación Exacerbaciones: físicos y emocionales Cambios de temperatura y climáticos Ansiedad, depresión, tos, actividad sexual, stress
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CLASIFICASION SEVERIDAD
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EXAMEN FISICO NEUROMAS: 20% PUNTOS GATILLO TEMPERATURA (inversamente r/c intensidad)
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MANEJO NEUROMODULADORES ESTABILIZADORES DE MEMBRANA ANTAGONISTAS NMDA OPIOIDES ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA PROTESIS MIOELECTRICAS
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ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG PREGABALINA: 75 MG 300MG
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ANTAGONISTAS NMDA Casos refracarios NMDA de las astas posteriores y su capacidad para la reversión de los efectos en la plasticidad neuronal 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana
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CALCITONINA 200 UI ( 2 dosis ev) Aumenta producción de endorfinas endógenas y reduce producción de citoquinas. Series de casos 1992: único estudio doble ciego. Reducción en 50% Faltan estudios
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PROTESIS MIOELECTRICAS Prótesis con electrodos que reciben señales de ciertos músculos Transmisión a un motor que la opera Mas complicadas que las prótesis estéticas Mejor funcionalidad Reduce la reorganización cortical Disminuye el riesgo de DMF
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ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA Pocos estudios Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con una ventaja sobre el grupo control en el DMF al mes Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos grupos. FALTA EVIDENCIA
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El uso de morfina y bupivacaina peridural 72 horas previas a amputación reduce el DMF en los siquientes 12 meses: 11 Vs 14 A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p < 0,05
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A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF( p=<0.05) A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25) Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61) C PERIDURAL: mejor analgesia POP
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92 pacientes retrospectivamente Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de nervio periférico 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos probabilidades de presentar dolor A los 17 meses no hubo diferencia en DMF
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BLOQUEOS NERVIOSOS Bloqueo simpático Infiltración en puntos gatillo 5% gran mejoría o la cura Mas exitoso entre más temprano se realice Falta evidencia
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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