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Publicada porMiguel Telleria Modificado hace 9 años
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“ Comorbilidad diacrónica: el paso a la adolescencia y la vida adulta del niño hiperactivo” J.R. Gutiérrez Casares Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
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Introducción Población General Población Específica: familia y profesores Médicos de Atención Primaria Psiquiatras Generales Psiquiatras Infantiles Generales Psiquiatras “con dedicación” al ADHD
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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) es el más común de los trastornos psiquiátricos de la infancia (*) (DSM·IV) y persiste hasta la vida adulta en un 30%–50% de los niños afectados. [Schweitzer et al. Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. AJP 2000; 157:278–280] ADHD & Adolescencia (*) De la “infancia”, no de la PSQ_Inf
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1. El ADHD, definido por DSM·IV, es una estructura diagnóstica válida. 2. A unque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del ADHD tienen su base en el SNC, esto no constituyen una prueba de que el ADHD refleje un estado biológicamente alterado. 3. E l ADHD afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos. 4. L as evidencias indican que la medicación es más efectiva que la CBT. 5. L a fragmentación de cuidados y la descoordinación entre estructuras asistenciales y sociales hacen que el Dg co y el Ttº sean menos efectivos. C onsensus D evelopmental C onference. 1998 National Institutes of Health, 2000. NIH consensus development conference stastement: Diagnosis and treatment of ADHD. JAACAP 2000; 39:182·193 ADHD. Datos aceptados
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Es un trastorno psiquiátrico (DSM·IV·TR): Específico: Estructura diagnóstica válida (In+H+Im) Heterogéneo Puede ser leve/ moderado/ grave Que afecta a “bastantes” niños Que necesita Ttº específico ADHD. Generalidades Persiste más de 6 meses Presente antes de los 7 años Es más frecuente y severo que los típico para niños en estadios del desarrollo comparables Se manifiesta en múltiples lugares: escuela, casa, consulta Afecta adversamente al funcionamiento en la esuela o en ambientes sociales
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ADHD. Opiniones “Publicar historias de que el ADHD es un trastorno ficticio o meramente un conflicto entre los Huckleberry Finns actuales y sus cuidadores es tanto como afirmar que la tierra es plana, que la ley de la gravedad es debatible y que la tabla periódica de los elementos es un fraude.”
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ADHD. “Subtipos” CombinadoADHD·C Predominio del déficit de atenciónADHD·I Predominio hiperactivo-impulsivoADHD·H/I En “remisión parcial” ADHD “adquirido, secundario a___” ADHD “Subclínico” ADHD “Oligosintomático” “Comórbido” Ligado al sexo Ligado a la edad Ligado a la edad : Pre·escolar -- Escolar -- Adolescente -- Adulto
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ADHD. Persistencia en adultos (1) [Barkley et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. JAACAP 1990; 29:546–557] [Mannuzza et al. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status. AGP 1993; 50:565– 576]. Mannuza et al. 1991, Arch Gen Psychiatry 48:77-83 Rasmussen & Gillberg 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:1424-1431 Barkley et al. 2002, J Abnorm Psychol 111:279-289 Yan 1996. Chin Med J 109:877-880 Weiss et al. 1985, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:211-220
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Estos estudios han documentado la persistencia del ADHD en la adolescencia, y en la vida a adulta, pero las cifras son inconsistentes. Una posible explicación de estas diferencias se debe a la existencia de diferentes conceptos de remisión [Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818] : Remisión “Sindrómica”: Cumple todos los criterios Remisión “Sintomática”: Un mínimo de los criterios (1/3) Remisión “Funcional”: Puntuación del GAF > 60 ADHD. Persistencia en adultos (2)
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ADHD. Adolescencia Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818
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Dificultades mantener atención Fácilmente distraíble Poca capacidad concentración Problemas manejo del tiempo No concluir trabajos Perder cosas Dificultades organización y planificación Tendencia a dejar cosas para más adelante Dispersión en diferentes proyectos Hablar excesivamente Intranquilidad interior Inquietud física y cognitiva Impulsividad Cambios laborales Conducción rápida Baja autoestima Búsqueda de sensaciones Poca tolerancia a frustración Irritabilidad Inseguridad Sensación de fracaso Abuso de sustancias ADHD·Adolesc: Clínica Secundarios
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ADHD. Adolescencia Algoritmo diagnóstico Tiene el paciente historia de impulsividad/hiperactividad en la infancia y/o conductas de inatención? Buscar otros diagnósticos No cumple los criterios del DSM-IV para ADHD Tiene un deterioro funcional significativo que es más frecuente y grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar? Descartar otros TPsq cos Decidir si el ADHD coexiste con otros TPsq cos Barkley 1998. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. NY: Guilford Publications No Patrónpersistente y específico “Patrón persistente y específico de inatención y/o hiperactividad-impulsividad”
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Sexo femenino: Mayor deterioro cognitivo y de atención Más frecuente subtipo inatento Más retraso del lenguaje Más retraso habilidades motoras (aumento torpeza motora) En general, mayor concentración de retrasos neuromadurativos Sexo masculino: Tasa superior de trastorno disocial Más probabilidades de agresividad física y desobediencia ADHD. Diferencias sexuales
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ADHD. Evolución Resultado madurativos Trastornos del aprendizaje en áreas tales como la lectura (21%), deletreo (26%), cálculo (28%) y escritura (% no dado). Problemas del lenguaje (10%–15%). Trastornos de la coordinación (% no dado). Alto riesgo de accidentes de coches, traumas no craneo·encefálicos y intoxicaciones accidentales. Resultados sociales y psico·sexuales Menos relaciones exitosas con amigos Inicio más precoz de las relaciones sexuales Mayor número de compañeros sexuales Incremento de las cifras de embarazo en la adolescencia Milwaukee Young Adult Outcome Study [Barkley, Fischer, Smallish et al]
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ADHD. Evolución Resultado académico y laborales Valores de 7 a 15 puntos más bajos en las test de rendimientos o de inteligencia. Aumento de las cifras de suspensos, castigos o de expulsión escolar. Aumento en las cifras de terminación de estudios Aumento en las cifras de robos o agresiones. Valores más pobres de los rendimientos laborales Milwaukee Young Adult Outcome Study [Barkley, Fischer, Smallish et al]
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ADHD·Adolesc: Comorbilidad En la adolescencia, es la primera decisión importante, después del diagnóstico
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Sin Enfermedad Oligosintomático Subsindrómico Síndromes Específicos Comorbilidad Adolesc en estudio Sin Cmb Con Cmb Duración Crónica Aguda Intensidad Grave Profunda Leve Moderada Combinado Inatento Hiperactivo-impulsivo En remisión parcial Adquirido, secundario a___ ADHD·Adolesc: Estudio general
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ADHD. Comorbilidad B ADH D B B B ADHD B
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Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD Problemas médicos AsmaDeterioro sensorial Problemas auditivos Efectos adversos de medicaciones Fenobarbital / Hidantoínas Algunas medicaciones para el asma Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad / depresivos Trastornos de conducta NOS
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L Tt o resultados La co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el ADHD y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso clínico, Tt o y resultados [Schroeder y Gordon 2002. Assessment & Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press] Ssubtipos Se podrían describir 3 subtipos: T_Conduc_Pertur ADHD + T_Conduc_Pertur (T de C, ODD) ADHD + TAnx T_Conduc_Pertur ADHD + TAnx + T_Conduc_Pertur ADHD. Comorbilidad
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FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO: Nivel socioeconómico alto Estabilidad familiar emocional Ausencia de antecedentes familiares de T·PSQ cos CI normal y en ausencia de déficits cognitivos Ausencia de rechazo por parte de los compañeros ADHD. Pronóstico
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FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Inicio precoz Trastornos del aprendizaje Trastornos comórbidos coexistentes Conductas agresivas acompañantes Inestabilidad familiar emocional Escasas relaciones con pares Baja tolerancia a la frustración ADHD. Pronóstico
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ADHD + Trastorno dual
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Retraso Mental/TGD Enfermedad “médica” ODD T de C T del Humor TBP T Específicos D. T de Ansiedad T Antisocial de la P TA de Sustancias ADHD ADHD ADHD TGT/TS TOC/OCD DemenciaDemenciaDemenciaDemencia ADHD ADHD ADHD ADHD N InquietoN InquietoN InquietoN Inquieto TiranoTiranoTiranoTirano ADHD. Diacronía
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persiste El ADHD persiste en porcentajes muy altos en la adolescencia y edad adulta. síndrome específico síndrome residual Hay dudas de si persiste como un “síndrome específico” o como un “síndrome residual”. vida y/o salud Independientemente de esto, puede condicionar la vida y/o salud del adolescente o adulto. trastornoscomórbidos La gravedad de su evolución psiquiátrica (Síndrome específico) depende más de los trastornos comórbidos. continuidad de cuidados (o auto·cuidados) La gravedad de su evolución psicosocial (Síndrome residual) depende de la ruptura de una continuidad de cuidados (o auto·cuidados). ADHD. Conclusiones
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