Colitis Pseudomembranosa

Presentación del tema: "Colitis Pseudomembranosa"— Transcripción de la presentación:

1 Colitis Pseudomembranosa
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Colitis Pseudomembranosa Alejandra Wilches Luna Pediatra Gastroenteróloga Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

2 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Caso Clínico 1 Paciente de 12 años de edad, femenina, sin antecedentes patológicos de importancia , quien consultó por cuadro de fiebre y tos de 4 días de evolución Se le realiza radiografía de tórax que muestra neumonía basal derecha Recibió tratamiento con Cefuroxima oral durante 8 días, con mejoría de su cuadro respiratorio

3 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
A los dos días de finalizado el tratamiento, empieza nuevamente con fiebre, cefalea intensa , nauseas, vómitos y una deposición líquida, sin moco ni sangre. Consulta nuevamente al servicio de urgencias donde colocan líquidos endovenosos y dejan en observación.

4 Sospechas Diagnósticas? a- neumonía complicada b-sepsis c-meningitis
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Sospechas Diagnósticas? a- neumonía complicada b-sepsis c-meningitis d-ninguna de las anteriores

5 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
A las 24 horas presenta mayor compromiso del estado general , mucosas secas, persiste febril , taquicardica, pálida, normotensa, sin signos meningeos, sin dificultad respiratoria.

6 a-solicitar laboratorios b-nueva radiografía de tórax c-punción lumbar
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Conducta a seguir ? a-solicitar laboratorios b-nueva radiografía de tórax c-punción lumbar d-todas las anteriores

7 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Leucocitos 27.400/mm3 PMN Linfocitos Bandas Eosinofilos PCR 72% 12% 15% 1% 10 gr/lt Hemoglobina 11 g/dl Plaquetas /mm3 Citoquímico de orina Leucocitos 25 CAP – sin nitritos Coproscopico Flora bacteriana aumentada, leucocitos CAP, grasas ++, hematíes +, no parásitos intestinales Punción lumbar Normal

8 Interpretación de paraclínicos a-disentería b-diarrea bacteriana
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Interpretación de paraclínicos a-disentería b-diarrea bacteriana c-infección de vías urinarias d-bacteremia

9 Se continúa manejo con líquidos endovenosos y dieta blanda.
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Se continúa manejo con líquidos endovenosos y dieta blanda. Se sigue buscando foco infeccioso (hemocultivos, coprocultivo, urocultivo, cultivo de LCR) Se inicia tratamiento con ciprofloxacina.

10 Se continúa igual manejo y se indica antiespasmódico.
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Al día siguiente persiste con compromiso del estado general, con evacuaciones líquidas con moco, sin sangre (#3), vómitos (#2), fiebre de 39°C, taquicardica, normotensa y con dolor abdominal en FII, que se irradia a todo el abdomen, con disminución de los ruidos intestinales. No se hallaron signos de irritación peritoneal Se realiza radiografía simple de abdomen sin observarse niveles hidroaereos ni otros datos sugestivos de obstrucción intestinal Se continúa igual manejo y se indica antiespasmódico.

11 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
A las 48 horas, a pesar del incremento en el número de las deposiciones, hubo mejoría clínica, con mejoría de la curva térmica, mejor estado de hidratación, normalización del recuento de leucocitos , y los cultivos fueron negativos. Al quinto día de hospitalización, presentó nuevamente deposiciones diarreicas y reapareció la fiebre, asociado a distensión abdominal y ausencia de peristalsis por lo que se suspendió la vía oral y se colocó sonda nasogastrica .

12 En el ionograma se observó hiponatremia e hipokalemia
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología En el ionograma se observó hiponatremia e hipokalemia La radiografía de abdomen evidenció gran distensión de asas intestinales La ecografía abdominal mostró líquido libre interasas en escasa cantidad con engrosamiento mural colónico

13 Sospechas Diagnósticas? A-obstrucción intestinal B-íleo metabólico
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Sospechas Diagnósticas? A-obstrucción intestinal B-íleo metabólico C-sepsis de origen abdominal D-ninguna de las anteriores

14 Conducta a seguir? a-interconsulta s cirugía b-cambiar antibioticoterapia c- todas las anteriores

15 Se inició tratamieno con ceftriaxona + amikacina
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Se interconsulta a cirugía quien sugiere continuar tratamiento médico ante la sospecha de sepsis de origen abdominal Se inició tratamieno con ceftriaxona + amikacina 24 horas mas tarde, hubo deterioro del estado general, distensión abdominal marcada, ascitis, fiebre, diarrea con moco, sin sangre

16 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Conducta a seguir? a-albúmina sérica b-hemoleucograma y PCR c-TAC abdominal d- todas las anteriores

17 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Albumina sérica 1.8 g/dl Leucocitos PMN Bandas Hemoglobina PCR 37.000 92% 20% 9.5 g/dl 36 g/lt TAC de abdomen Confirma patrón inflamatorio mural, liquido libre intrabdominal abundante y gran distensión de asas.

18 Sospechas diagnósticas? a-sepsis abdominal
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Sospechas diagnósticas? a-sepsis abdominal b-enfermedad inflamatoria intestinal c-colitis pseudomembranosa d-todas las anteriores

19 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Ante la sospecha clínica de probable Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, se suspende ceftriaxona y amikacina Se inició tratamiento con Metronidazol venoso (35 mg/kg/día) previa toma de muestra de heces para determinar la presencia de toxinas de Clostridium difficile Por el ayuno prolongado, se inició nutrición parenteral total e infusión de albúmina. A las 48 horas hubo mejoría del estado general y abdominal, pero con persistencia de la diarrea.

20 c-todas las anteriores d-ninguna de las anteriores
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Conducta a seguir ? a-colonoscopia b-coproscópico c-todas las anteriores d-ninguna de las anteriores

21 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Se realizó colonoscopia observándose placas amarillentas elevadas en recto, sigmoides y colon descendente

22 La biopsia de mucosa intestinal reportó edema en la lámina propia
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Histológicamente el epitelio superficial está denudado y la parte más superficial de la lámina propia contiene un denso infiltrado de neutrófilos y algunos trombos de fibrina en los capilares. Las criptas dañadas aparecen distendidas por un exudado mucopurulento que surge de ellas para formar una nube fungosa que se adhiere a la superficie lesionada. La coalescencia de estas nubes es la que constituye las pseudomembranas. Histología f La biopsia de mucosa intestinal reportó edema en la lámina propia con infiltado linfoplasmociatrio, zonas de ulceración, acúmulos de fibrina, exudado de polimorfonucleares Hallazgos compatibles con colitis pseudomembranosa

23 Se reportó toxina A positiva par Clostridium difficile
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Se reportó toxina A positiva par Clostridium difficile Al cuarto día se re-inició la vía enteral con buena tolerancia y se continuó el tratamiento antibiótico con Metronidazol vía oral hasta completar 10 días Presentó buena evolución clínica.

24 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Caso clínico 2 Paciente de sexo masculino, 8 años de edad, indígena, que cursa un mes de hospitalización por tuberculosis pulmonar en tratamiento tetraconjugado . Cumple además tratamiento con piperacilina/tazobactam por neumonía nosocomial y al 6° día de tratamiento con este antibiótico comienza con fiebre y deposiciones diarreicas , 2 de ellas disentéricas

25 Sospechas Diagnósticas? a-disentería amebiana b-TB intestinal
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Sospechas Diagnósticas? a-disentería amebiana b-TB intestinal c-colitis pseudomembranosa d-ninguna de las anteriores

26 Conducta a seguir? a-coproscópico b-hemoleucograma c-colonoscopia d-a y b son ciertas

27 Se solicitan: coprocultivo , hemocultivos
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Leucocitos PMN 76% PCR 10.6 Coproscopico Hematíes: ++ +, Leucocitos: ++++, Parásitos intestinales: Blastocystis Hominis ++, Azucares reductores: Neg. Se solicitan: coprocultivo , hemocultivos Se reponen pérdidas con suero oral

28 Sospechas Diagnósticas?
a-disentería b-parasitosis c-colitis pseudomembranosa d-ninguna de las anteriores

29 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Al día siguiente persiste febril con incremento en el número de deposiciones , sin sangre macroscópica, intolerancia a la vía oral y dolor abdominal difuso.

30 a-radiografía abdominal b-suspender la vía oral
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Conducta a seguir ? a-radiografía abdominal b-suspender la vía oral c-toxinas A y B para Clostridium difficile d-todas las anteriores

31 Se le realiza radiografía de abdomen que es informada como normal
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Se le realiza radiografía de abdomen que es informada como normal Se colocan líquidos venosos, se suspende la vía oral y se solicitan toxinas para Clostridium difficile en materia fecal

32 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
El paciente expulsa junto con las deposiciones , material de aspecto sero-mucoso, de consistencia gelatinosa, el cual es informado por patología como “ tejido intestinal con necrosis hemorrágica, compatible con colitis pseudomembranosa”.

33 a-suspender antibioticoterapia b-iniciar metronidazol
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Conducta a seguir? a-suspender antibioticoterapia b-iniciar metronidazol c-todas las anteriores d-ninguna de las anteriores

34 Se reciben resultados de Coprocultivo y Hemocultivos: negativos.
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Se suspende Piperacilina/Tazobactam y se inicia Metronidazol IV , teniendo evolución satisfactoria. Se reciben resultados de Coprocultivo y Hemocultivos: negativos. Toxina A para Clostridium difficile positiva. Dos semanas después de suspender el tratamiento , reinició con el mismo cuadro.

35 Conducta a seguir? a-coprocópico b-colonoscopia c-solicitar nuevamente toxinas en materia fecal d-ninguna de las anteriores

36 Se realizó ileocolonoscopia , en la cual se observó leve eritema en mucosa rectal y colon izquierdo. Se toman biopsias y se realizan coloraciones especiales con Zielh Nielsen y Platametenamina. Informe histopatológico: Colitis inespecífica, coloraciones negativa.

37 Se indica nueva serie de metronidazol por vía oral, teniendo buena respuesta

38 Colitis Pseudomembranosa
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Colitis Pseudomembranosa Inflamación del colon que se produce cuando en determinadas circunstancias, la bacteria Clostridium difficile lesiona la mucosa intestinal (ATB, isquemia intestinal , post-quirúrgico, irradiación, uso prolongado de esteroides, shock, quimioterapéuticos, oclusión colónica) Cabezon R. Colitis psudomembranosa. Gastr Latinoam 2004; vol 15, n° 2:

39 96-100% : Colitis pseudomembranosa
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología El Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo , obligado, esporulado 96-100% : Colitis pseudomembranosa 60-75% : Colitis asociada a antibióticos

40 Epidemiología Portadores (comunidad) : 0-3% Hospitalizados: 20%
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Epidemiología Portadores (comunidad) : 0-3% Hospitalizados: 20% Tasa de colonización en neonatos y lactantes pequeños sanos: 50% Garey K.W, Sethi S, Yadav Y, Meta-analysis to assess risck factors for the development of fulminant Clostridium difficile infection. International Journal of Antimicrobial Agents 2008;70:

41 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Antimicrobianos recibidos con mayor frecuencia por pacientes que posteriormente desarrollan la enfermedad: Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas Clindamicina Quinolonas Leff D. Lamont Thomas. Treatment of Clostridiun Difficile – Associated Disease. Gastroenterology 2009;136:

42 Patogenia Antibioticoterapia Compromiso del sistema inmunológico
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Patogenia Antibioticoterapia Compromiso del sistema inmunológico Edad avanzada Alteración de la flora intestinal normal Colonización por Clostridium difficile Liberación de exotoxinas A y B Inflamación y daño mucoso Leff D. Lamont Thomas. Treatment of Clostridiun Difficile – Associated Disease. Gastroenterology 2009;136:

43 Manifestaciones Clínicas
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Manifestaciones Clínicas Diarrea Dolor abdominal Fiebre Vómitos Hipersensibilidad a la palpación abdominal Toxicidad sistémica Heces con moco y/o sangre y/o pus Hookman P, Barbin J. Clostridium difficile associed infection, diarrhea and colitis. World J. Gastroenterology 2009; 15:

44 Laboratorio Leucocitosis severa Leucocitos en materia fecal
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Laboratorio Leucocitosis severa Leucocitos en materia fecal Reactantes de fase aguda elevados (PCR) Alteraciones hidroelectrolíticas Hipoalbuminemia

45 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Detección de toxinas A y B del Clostridium difficile en materia fecal: Sensibilidad y especificidad: 97% Weiss K. Toxin-binding treatment for Clostridium difficile: a review including reports of studies with to levamer. International Journal of Antimicrobial Agents 2009; 33:4-7

46 Colonoscopia Exudado friable con placas densamente adherentes, sobre-elevadas, blanquecinas y/o amarillentas

47 Biopsias Infiltrado denso de PMN en la lámina propia, ulceraciones, acúmulos y trombos de fibrina en los capilares.

48 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
En ausencia de pesudomembranas, la imagen endoscópica puede ser normal y/o mostrar ligero eritema

49 Indicaciones de colonoscopia
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Indicaciones de colonoscopia Imposibilidad de obtener muestras de heces Diagnóstico rápido Test de toxinas negativos con alta sospecha diagnóstica

50 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Tratamiento Interrupción del antibiótico que el paciente está recibiendo Reposición hidroelectrolítica Metronidazol oral y/o intravenoso (35mg/kg/día, 4 dosis, 7-10 días) Vancomicina oral (40mg/kg/día, 4 dosis, 7-10 días) Cirugía Leff D. Lamont Thomas. Treatment of Clostridiun Difficile – Associated Disease. Gastroenterology 2009;136:

51 Investigación Gammaglobulina IV Probióticos Otros antibióticos
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Investigación Gammaglobulina IV Probióticos Otros antibióticos Hookman P, Barbin J. Clostridiun Difficile associed infection, diarrhea and colitis. World J. Gastroenterology 2009; 15:  

52 Complicaciones Diarrea crónica Megacolon tóxico Artritis reactiva
XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología Complicaciones Diarrea crónica Megacolon tóxico Artritis reactiva Hipoalbuminemia severa

53 XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología
Gracias