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ALIMENTACION PARENTERAL Grupo de soporte nutricional Dra. M Álvarez, Lic. Enf. M. Diperna, Nutr. G. Reyes.

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1 ALIMENTACION PARENTERAL Grupo de soporte nutricional Dra. M Álvarez, Lic. Enf. M. Diperna, Nutr. G. Reyes

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3 CONCEPTO DE NUTRICIÓN PARENTERAL: Administrar nutrientes al torrente sanguíneo por un acceso venoso con el fin de cubrir los requerimientos y necesidades nutricionales actuales del paciente Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por: -VENA periférica o central - LÍNEA VENOSA en hemodiálisis

4 Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable ( ) Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable ( la mucosa del intestino es un filtro dinámico de todos los nutrientes ) Los nutrientes IV. tienen características especiales que hacen que sean tolerados por el torrente sanguíneo Los nutrientes IV. tienen características especiales que hacen que sean tolerados por el torrente sanguíneo Eliminación proceso digestivo y hepático: (procesos enzimáticos) Eliminación proceso digestivo y hepático: (procesos enzimáticos) “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

5 NPT Técnica compleja Técnica compleja Complicaciones : Complicaciones : - morbimortalidad - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - prolongan estancia hospital - aumentan costos - aumentan costos Equipos especializados: Equipos especializados: - minimizan efectos secundarios - minimizan efectos secundarios - diagnóstico precoz - diagnóstico precoz

6 Valoración estado nutrición: Valoración estado nutrición: - Antropométricas - Antropométricas - Bioquímicos - Bioquímicos Cálculo / medición requerimientos Cálculo / medición requerimientos Prescripción: Prescripción: - Controles - Controles - Complicaciones - Complicaciones Modificaciones prescripción Modificaciones prescripción

7 NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE

8 NUTRICIÓN ENTERAL deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida cuando ha FALLADO la nutrición enteral cuando ha FALLADO la nutrición enteral

9 ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?

10 Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días –Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición –Función gastrointestinal: intestino no funcionante –Situación clínica: Actual y perspectivas futuras –Duración de la terapia (> 7-10 días)

11 Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto Inestabilidad hemodinámica grave TCE - Fase precoz

12 Indicaciones de la NP Terapia primaria EFICACIA DEMOSTRADA Sind. Intestino Corto Sind. Intestino Corto Fístula enterocutánea Fístula enterocutánea Falla Renal Aguda Falla Renal Aguda Fallo Hepático (cirrosis) Fallo Hepático (cirrosis) Quemados críticos Quemados críticos EFICACIA NO DEMOSTRADA Enf. Infl. Intestinal Anorexia nerviosa

13 Indicaciones de la NP Terapia de soporte EFICACIA DEMOSTRADA Enteritis rádica Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutrido Perioperatoria en malnutrido Pancreatitis Necrótica Hemorrágica Aguda Pancreatitis Necrótica Hemorrágica Aguda EFICACIA NO DEMOSTRADA Pancreatitis crónica Perioperatoria Caquexia cardiaca

14 ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL- ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

15 CONTRAINDICACIONES Tracto gastro intestinal funcionante Tracto gastro intestinal funcionante Duración < 5 días Cirugía de Urgencia Pronóstico no mejorable paciente inestable Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

16 Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna De larga duración V I A S

17 ANATOMÍA VASCULAR

18 Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR

19 CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

20 Acceso Localización extremo catéter Acceso

21 ELECCION DEL CATETER  Material de fabricación (Poliuretano o silicona)  Tamaño:  Grosor  Longitud  Número de luces (a mayor número de luces, mayor resistencia al pasaje)  Percutáneo, tunelizado, implantado

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23 CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

24 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

25 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l Venas periféricas problemáticas

26 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < mOsm / l

27 INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < días dias Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

28 TECNICAS DE ADMINISTRACION

29 CONTINUA CONTINUA 24 horas al día sin periodo de descanso. 24 horas al día sin periodo de descanso.INDICACION: N.P.HOSPITALARIA N.P.HOSPITALARIA NP DOMICILIARIA Y CON PROBLEMAS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN NP DOMICILIARIA Y CON PROBLEMAS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN CICLICA CICLICA Durante el día o la noche, a pasar en 8, 12 o 18 hs. INDICACIÓN: NUTRICION PARENTERAL A DOMICILIO NUTRICION PARENTERAL A DOMICILIO

30 NUTRIENTES MACRONUTRIENTES MACRONUTRIENTES HIDRATOS DE CARBONO: Glucosa. Fuente calórica 1 gr.=3,4Kcal PROTEÍNAS: Aminoácidos (esenciales y no esenciales) comp. Similar a la proteína del huevo y leche humana 1 gr.=4 Kcal LIPIDOS: Emulsiones de ácidos grasos 1 gr.=9Kcal MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES VITAMINAS: Hidrosolubles y liposolubles MINERALES ELEMENTOS TRASA-OLIGOELEMENTOS

31 CONCEPTOS Y RELACIONES KCAL TOTALES KCAL TOTALES KCAL P KCAL P KCAL np KCAL np Relaciones porcentuales calóricas entre substratos: Relaciones porcentuales calóricas entre substratos: HdC: Lípidos: Proteínas HdC: Lípidos: Proteínas 50 : 30 : : 30 : 20

32 VALORACION NUTRICIONAL EDAD EDAD SEXO SEXO PESO HABITUAL PESO HABITUAL IMC IMC PLIEGUES-PERIMETROS PLIEGUES-PERIMETROS VALORACION GLOBAL SUBJETIVA VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

33 REQUERIMIENTO CALÓRICO CALCULO (formulas) CALCULO (formulas) ESTIMACIÓN (25 A 30 Kcal/kg peso actual ESTIMACIÓN (25 A 30 Kcal/kg peso actual

34 ADMINISTRACION SISTEMA TRADICIONAL: SISTEMA TRADICIONAL: En frascos, nutrientes por separado Mayor riesgo Se descarta medicación Requiere mayor control BOLSAS TODO EN UNO: BOLSAS TODO EN UNO: BOLSAS 2 EN 1: BOLSAS 2 EN 1: Solución de aminoácidos y glucosa sin lípidos.

35 LOS PREPARADOS PARA ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL SON PRODUCTOS ESTERILES, SIN CONSERVANTES, FORMULADOS PARA PACIENTES INDIVIDUALES.

36 PRECAUCIONES No adicionar drogas u otros productos. No adicionar drogas u otros productos. Tiempo máximo de infusión 24 hs. Tiempo máximo de infusión 24 hs. Las bolsas sin lípidos requieren la protección de la luz. Las bolsas sin lípidos requieren la protección de la luz. Administrar a temperatura ambiente Administrar a temperatura ambiente Utilizar bomba de infusión para su administración Utilizar bomba de infusión para su administración Verificar la integridad de la bolsa, fecha de elaboración. Verificar la integridad de la bolsa, fecha de elaboración. Observar características del preparado: es una emulsión Observar características del preparado: es una emulsión

37 CONTROLES Antropométricos Antropométricos Paraclinica Paraclinica Balance nitrogenado Balance nitrogenado

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39 Controles clínicos: - signos vitales: tº; Fc; P/A - balances hídricos - balances hídricos Controles antropométricos -Talla -Peso (1 ó 2 x semana) -Pliegues cutaneos

40 Controles bioquímicos: Ionograma Ionograma Azoemia Azoemia Creatinina Creatinina Azouria Azouria Albúmina Albúmina Glicemia Glicemia Perfil hepático y glipídico Perfil hepático y glipídico Hemograma Hemograma Crasis sanguínea Crasis sanguínea Dosificación: Dosificación: hierro hierro transferina transferina acido fólico acido fólico zinc zinc Vitamina B 12 Vitamina B 12

41 COMPLICACIONES NPT Mecánicas (cateterización): 6-9% Mecánicas (cateterización): 6-9% Infecciosas (acceso venoso central): Infecciosas (acceso venoso central): Principal causa de Bacteriemia Metabólicas Metabólicas

42 COMPLICACIONES MECANICAS: Inserción de catéter Neumotórax : < 4 % Neumotórax : < 4 % Malposición Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter) Embolismo (aéreo / catéter)

43 Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) Obstrucción (fibrinolíticos) Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: Trombosis venosa / Tromboflebitis: Desconexión accidental Desconexión accidental Pérdida accidental Pérdida accidental

44 Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena Determinación de Gérmenes: Determinación de Gérmenes:

45 Complicaciones metabólicas Bioquímicas: Bioquímicas: -Hiperglicemia o hipoglicemias -Hiperglicemia o hipoglicemias -Déficit electrolitos -Déficit electrolitos - Síndorme realimentación - Enf. Hepato-biliar (colecistitis alitiásica, esteatosis, colestasis intrahepática) - Enf. Hepato-biliar (colecistitis alitiásica, esteatosis, colestasis intrahepática) - Enfermedad metabólica ósea (osteomalacia, osteoporosis) - Enfermedad metabólica ósea (osteomalacia, osteoporosis)

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47 ATENCION DE ENFERMERIA 1) Valoración de Enfermería Estado general del paciente Estado general del paciente Coloración de piel y mucosas Coloración de piel y mucosas Control de parámetros vitales (Tº. P/A, P.) Control de parámetros vitales (Tº. P/A, P.) Control de peso Control de peso Balance Hídrico estricto Balance Hídrico estricto

48 2) Cuidados de V V C La vía será de uso exclusio para alimentación parenteral La vía será de uso exclusio para alimentación parenteral No adm. drogas, sangre o derivados No adm. drogas, sangre o derivados No utilizar para sacar muestras sanguínea. No utilizar para sacar muestras sanguínea. No iniciar nutrición sin un control radiológico previo No iniciar nutrición sin un control radiológico previo Curación entrada de cateter Curación entrada de cateter -Realizar cada 48 horas -Utilizar antiséptico apropiado (alcohol 70% Clorhexidina alcohólica o yodopovidona) Clorhexidina alcohólica o yodopovidona) -No asociar antisépticos -Utilizar técnicas aséptica: lavado de manos, guantes estériles, tapa boca y gorro.

49 Detectar signos de infección: Detectar signos de infección: –Enrojecimiento, inflamación, exudado –En caso de exudado en sitio de inserción –Mojar con S.Fisiol. estéril el isopo y luego tomar la muestra para cultivo –Toma de hemocultivo (total 2) 1 a través del cateter 1 a través del cateter 1 de sangre periférica 1 de sangre periférica –No se retira el cateter hasta conocer el resultado

50 3) Cuidados en la administración de la mezcla mezcla Utilizar bomba de infusión Utilizar bomba de infusión Cambio diario de tubuladuras y alargues Cambio diario de tubuladuras y alargues Utilización de filtros Utilización de filtros Verificar en la etiqueta de la bolsa: datos del paciente, volumen, fecha de elaboración. Verificar en la etiqueta de la bolsa: datos del paciente, volumen, fecha de elaboración. Verificar el estado de la emulsión Verificar el estado de la emulsión

51 Administrar la mezcla a temperatura ambiente Las bolsas deben ser almacenadas a 4º C y mantener cadena de frío durante su traslado No entibiar ni calentar. Pasar el total del vol. en un período menor a 24 horas. (inf. Continua o cíclica) No suspender la alimentación bruscamente (por estudios, cirugía, traslados, etc.) colocar suero gluc. 10% para evitar hipoglicemias.

52 IMPORTANTE Mantener en todo el proceso técnica aséptica. Mantener en todo el proceso técnica aséptica. Lavado de manos Lavado de manos Utilizar guantes estériles (no manoplas) Utilizar guantes estériles (no manoplas) Determinar áreas limpias y áreas sucias Determinar áreas limpias y áreas sucias Utilizar medidas barreras (sobre túnicas, gorro y tapa boca) Utilizar medidas barreras (sobre túnicas, gorro y tapa boca)

53 En caso de no utilizar mezcla todo en uno, se utilizan los nutrientes por separado (Aminosyn – Liposyn – S. Glucosado hipertónico + iones + vitaminas + oligoelementos.) En caso de no utilizar mezcla todo en uno, se utilizan los nutrientes por separado (Aminosyn – Liposyn – S. Glucosado hipertónico + iones + vitaminas + oligoelementos.) Realizar la preparación de la alimentación en área limpia, colocando campo estéril. Realizar la preparación de la alimentación en área limpia, colocando campo estéril. Alcoholear los frascos antes de utilizar. Alcoholear los frascos antes de utilizar. Rotular cada frasco con nombre del paciente, fecha y hora de comienzo y hora de finalización. Rotular cada frasco con nombre del paciente, fecha y hora de comienzo y hora de finalización. Lavado de manos estricto. Lavado de manos estricto. Utilizar guantes estériles. Utilizar guantes estériles. Administrar con bomba, la infusión continua Administrar con bomba, la infusión continua

54 REGISTRO EN HISTORIA CLINICA REGISTRO EN HISTORIA CLINICA –Realizar un registro claro y completo de lo realizado. –Hora de inicio del plan, componentes, volumen no infundido, etc. –Utilizar correctamente la planilla para Balance Hídrico.

55 RECORDAR La nutrición parenteral es un método seguro y efectivo en la recuperació y/o mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no pueden o no toleran la ingesta de alimentos por vío oral o enteral. La nutrición parenteral es un método seguro y efectivo en la recuperació y/o mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no pueden o no toleran la ingesta de alimentos por vío oral o enteral. Sin embargo no dejan de ser complejo y su uso inadecuado puede asociarse a complicaciones severas y con riesgo de vida para el paciente. Sin embargo no dejan de ser complejo y su uso inadecuado puede asociarse a complicaciones severas y con riesgo de vida para el paciente.

56 ALIMENTACION PARENTERAL DOMICILIARIA

57 La planificación del tratamiento nutricional en domicilio se basa en criterios de objetivos nutricionales (restablecer o mantener un adecuado estado nutricional), como psicosociales (mejorar calidad de vida del paciente favorecer el autocuidado y un estado de vida independiente.)

58 PAUTAS DE INCLUSIÓN Enfermedad de base estabilizada. Enfermedad de base estabilizada. Soporte nutricional parenteral iniciado durante la hospitalización con buena tolerancia. Soporte nutricional parenteral iniciado durante la hospitalización con buena tolerancia. Núcleo familiar continente. Núcleo familiar continente. Equipo multidisciplinario. Equipo multidisciplinario. Personal de Enfermería entrenado con atención las 24 horas. Personal de Enfermería entrenado con atención las 24 horas. Recursos materiales y equipos necesarios. Recursos materiales y equipos necesarios.

59 Condiciones del Domicilio A través de una visita domiciliaria evaluamos: A través de una visita domiciliaria evaluamos: –Planta física, equipamiento, número de ambientes en relación con el número de integrantes del grupo familiar. Características del dormitorio, baño, espacio para almacenamiento de materiales y ubicación de equipos. Instalación eléctrica, disponibilidad de teléfono en el domicilio. –Composición del núcleo familiar. Hábitos familiares. –Medidas de higiene (crear ambiente seguro) –Presencia de mascotas. –Ubicación del domicilio. Estar dentro del radio de atención domiciliaria.

60 RECURSOS MATERIALES Establecer un inventario con todo el material necesario, su almacenamiento y sistema de reposición: material blanco, guantes estériles, sobre túnicas, gorro, tapaboca, manoplas, llave de 3 vías, jeringas, suero fisiol. apósitos transparentes, antiséptico, alcohol gel. Establecer un inventario con todo el material necesario, su almacenamiento y sistema de reposición: material blanco, guantes estériles, sobre túnicas, gorro, tapaboca, manoplas, llave de 3 vías, jeringas, suero fisiol. apósitos transparentes, antiséptico, alcohol gel. Equipos: bomba infusión continua, esfignomanómetro, termómetro, balanza, medidor de glicemia capilar. Equipos: bomba infusión continua, esfignomanómetro, termómetro, balanza, medidor de glicemia capilar. Establecer mecanismos y condiciones para el traslado de la fórmula de alimentación hasta el domicilio. Establecer mecanismos y condiciones para el traslado de la fórmula de alimentación hasta el domicilio.

61 TECNICAS DE TRABAJO MONITOREO MONITOREO TRABAJO EN EQUIPO TRABAJO EN EQUIPO EDUCACIÓN EDUCACIÓN

62 MONITOREO El monitoreo deberá asegurar la correcta administración de la fórmula de manera que cubra las necesidades nutricionales del paciente así como la solución de problemas que puedan surgir durante el tratamiento. El monitoreo deberá asegurar la correcta administración de la fórmula de manera que cubra las necesidades nutricionales del paciente así como la solución de problemas que puedan surgir durante el tratamiento. El monitoreo incluye: El monitoreo incluye: –Visitas a domicilios, contactos telefónicos por parte de los integrantes del grupo soporte nutricional (médico, nutricionista y Licenciado en Enfermería) –Asistencia de Enfermería en domicilio, con personal entrenado que brindará los cuidados necesarios así como la correcta administración de la fórmula. –Teléfono de contacto durante las 24 horas: saber a quien recurrir en caso de urgencia, contribuye a darles una mayor seguridad al paciente y familia.

63 Trabajo en Equipo Entre los integrantes del grupo soporte nutricional y el personal de Enfermería domiciliaria. Entre los integrantes del grupo soporte nutricional y el personal de Enfermería domiciliaria. –Encuentros programados y –Contactos telefónicos Entrenamiento del personal de Enfermería domiciliaria Entrenamiento del personal de Enfermería domiciliaria –Tipo de nutrición. –Vía de administración –Manejo del cateter –Controles a realizar –Signos de alerta y detección precoz de complicaciones. –Registros

64 Educación El paciente y su familia debe recibir y entender correctamente la información necesaria sobre la enfermedad, tratamiento nutricional, importancia de su participación en los cuidados generales del paciente, cuidado de los recursos y equipos. El paciente y su familia debe recibir y entender correctamente la información necesaria sobre la enfermedad, tratamiento nutricional, importancia de su participación en los cuidados generales del paciente, cuidado de los recursos y equipos. Además poder reconocer las complicaciones así como las medidas a tomar. Además poder reconocer las complicaciones así como las medidas a tomar. Otros aspectos relevantes como: Otros aspectos relevantes como: –Vida de relación y familiar –Actividades cotidianas –Higiene personal

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