OPIOIDES EN GERIATRIA Eduardo Stonski Prigrama de Medicina Geriatrica

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1 OPIOIDES EN GERIATRIA Eduardo Stonski Prigrama de Medicina Geriatrica
Servicio de Clinica Medica HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

2 Los analgésicos opioides…
Son “Indispensables para el alivio del dolor y el sufrimiento”. (Convención Única JIFE, 1961 sobre estupefacientes) Son “Esenciales” para el alivio del dolor por cáncer. (OMS, 1986, 1990, 1996) SIN EMBARGO Pueden ser usados “Abusivamente”, son alcaloides. (Convención Única JIFE, 1961 sobre estupefacientes)

3 Consumo global de morfina

4 Consumo de morfina en La Argentina (Mg/capita)
FUENTE: Pain & Policy Studies Group, WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care. Viena, 2002

5 La realidad sobre el abuso de morfina

6 La realidad sobre el abuso de sustancias en La Argentina
Aumento del consumo de morfina con fines médicos entre , del 1.470%. 75% del abuso  ALCOHOL (SEDRONAR, 2001) 1,2% del abuso  MEDICAMENTOS (SEDRONAR, 2001) 0,1% del abuso  ANESTESICOS U OPIOIDES (SEDRONAR, 2001) “En La Argentina no se produjo ningún decomiso de opioides durante el año 2001” (JIFE)

7 La realidad sobre el riesgo de adicción a opioides
Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med (1980); 302: 123. Riesgo de adicción a opioides < 1%

8 Datos demográficos: edad (Promedio: 62  15 años

9 Evidencia bibliográfica (Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico)
Kalso E. Opioids in chronic non-cancer pain. 10th World Congress on Pain. San Diego. Plenary Sesion. Abstracts pg. 248 (2002). Graven S, deVet H, van Kleefe M, et al. Opioids in chronic non-malignand pain: a criteria-based review of the literature. In: Devor M, Rowbotham M, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management. Volume 16. Seattle: IASP Press. (2000); Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthitis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflamatory drugs. A double blind, randomised, multicenter, placebo controled trial. J Rheumatol (1999); 26: Jadad A. Opioids in the treatment of neurophatic pain: A systematic review of controlled clinical trials. In Bruera E, Portenoy R. Eds. Topics in Palliative Care. New York: Oxford University Press. (1998); Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neurophatic pain. A randomised trial in postherpethic neuralgia. Neurology (1998); 50: Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet (1996); 347: Arkinstall W, Sandler A, Goughnour B, et al. Efficacy of controled-release codeine in chronic non-malignant pain: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Pain (1995) ; 62:

10 Grado de respuesta a opioides
“Balance entre analgésia y efectos secundarios” Tipo de opioide Sindrome doloroso Factores relacionados con el paciente FUENTE: Portenoy R, Foley K, Inturrisi C. The nature of opioid responsivesness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain (1990); 43:

11 Evolución Intensidad, MMT y DEMO
Meses

12 Mecanismo central de los Analgesicos Opioides
Estimulacion de los receptores Mu a nivel de: Corteza Cerebral Mesencefalo Sustancia Gris Periacueductal

13 Modulación de la liberación de SP, CGRP, CCK y ME
Mecanismos espinales de la analgesia opioide (Fuente: Dhawan y cols., 1996; Cesselin, 1995 y Zhang y cols., 1993) ASTA POSTERIOR Péptidos Opioides Endógenos. Receptores ,  y . Modulación de la liberación de SP, CGRP, CCK y ME  ( + ) Inhibe liberación SP  -  Inhiben liberación CGRP  CCK Antagoniza acción opioide - (Dolor neuropático)

14 Mecanismos periféricos de la analgesia opioide
(Fuente: Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med. 1995; 332: ) -END ENC Implicancia Clínica Aplicación local.  Tejidos inflamados.  Estados de inmunodeficiencia. Inmunocito

15 Mitos Populares en el uso de Opioides

16 “Morfina es sinonimo de muerte inminente”
Mito 1 “Morfina es sinonimo de muerte inminente”

17 “Morfina es sinonimo de cancer”
Mito 2 “Morfina es sinonimo de cancer”

18 “ La morfina es adictiva “
Mito 3 “ La morfina es adictiva “

19 “La morfina es un medicamento toxico “
Mito 4 “La morfina es un medicamento toxico “

20 “ La Morfina puede acelerar la muerte”
Mito 5 “ La Morfina puede acelerar la muerte”

21 “Nadie puede librarse del uso de la morfina”
Mito 6 “Nadie puede librarse del uso de la morfina”

22 Medicos en la Prescripcion de Opioides
Mitos Medicos en la Prescripcion de Opioides

23 “Los Opioides son Adictivos”
Mito 1 “Los Opioides son Adictivos”

24 Mito 2 “Los Opioides deben ser administrados en pequeñas dosis a pesar de la intensidad del dolor”

25 “Mejor resetar un Opioide debil que uno Potente”
Mito 3 “Mejor resetar un Opioide debil que uno Potente”

26 “Los Opioides potentes generan mas efectos adversos que los debiles”
Mito 4 “Los Opioides potentes generan mas efectos adversos que los debiles”

27 “ Implica posibles sanciones y controles ante el uso frecuente “
Mito 5 “ Implica posibles sanciones y controles ante el uso frecuente “

28 “La morfina no puede ser utilizada en insuficiencia renal”
Mito 6 “La morfina no puede ser utilizada en insuficiencia renal”

29 “La cuestión” ¿A qué paciente con dolor crónico debería poder prescribírsele con seguridad un analgésico opioide?

30 Interrogantes habituales ante la eleccion de opioides
¿Cuál sería el paciente apropiado? ¿Qué médico debería prescribirlo? ¿Cómo debería ser prescrito el opioide? ¿Qué opioide sería el más adecuado? Consentimiento informado. ¿Qué parámetros evaluamos para decir que el resultado es apropiado? Reevaluación permanente. ¿Cómo y cuando debería ser retirado el opioide? FUENTE: Savage S. Opioid therapy of chronic pain: Assessment of consequences. Acta Anaesthesiol Scand (1999); 43: Brevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: Collet B. Chronic opioid therapy for non-cancer pain. Br J Anaesth (2001); 87: Portenoy R. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: A review of the critical issues. J Pain Symptom Management (1996); 11:

31 Cual seria el paciente apropiado?
Paciente en el que otros analgesicos fallaron Paciente con dolor moderado a severo Paciente con dolor oncologico Paciente con dolor osteoarticular cronico Paciente con dolor neuropatico (metadona) Paciente con funcion renal “controlada”

32 ¿Qué médico debería prescribir opioides?
“Cualquier médico debería saber y poder prescribir un analgésico opioide a un paciente con dolor” Especialmente:  El médico de cabecera.  El médico de familia.  El médico de guardia.  El médico de urgencia.

33 Como deberia ser prescripto un opioide?
“ Comenzar con poco y aumentar de a poco” Utilizar preparados de liberacion inmediata Utilizar opioides de vida media corta Indicarlos en horarios fijos Indicar rescates

34 ¿Qué opioide y que vía de administración. (FUENTE: Brevik H
¿Qué opioide y que vía de administración? (FUENTE: Brevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: ) ¿ Existe un opioide más seguro que otro ? Opioide débil Vs. Opioide fuerte. Siempre pensar en el mecanismo fisiopatológico. “Evitar los picos y valles.” Vía oral de elección. OXICODONA CODEINA MORFINA

35 Consentimiento informado
Es de buena Practica Siempre informar y educar en cuanto al manejo. Rescates y efectos adversos Mantener una estrecha comunicación y supervicion del paciente

36 ¿Cómo determinamos que el paciente mejorará con la terapia opioide?
Prueba opioide intravenoso o subcutáneo. Período de prueba con opioides orales: Desarrollo de tolerancia. Sindrome de abstinencia.

37 Relación entre intensidad del dolor, insomnio y otras actividades (Paciente BO, Sindrome doloroso secundario a isquemia medular) EVA MESES

38 Primera evaluación Ultima evaluación

39 Reevaluacion Permanente
Interrogatorio Lectura del diario de dolor Examen fisico Laborarorio ( funcion renal) Comunicación telefonica estrecha

40 Como y cuando deberia ser retirado o rotado un opioide?
Neurotoxisidad por opioides: Confucion - coma Mioclonias - convulciones Efectos adversos incontrolables por opioides Indicadores de abuso

41 Concluciones No deberían ser la primera línea terapéutica.
Se justifica si otras drogas o técnicas fallaron. Resulta apropiado la coadministración con alguna de las drogas no opioides parcialmente efectivas. Se persigue un mejoramiento en la calidad de vida. Prescripción  Meta  Obligaciones. No utilizar opioides inyectables. Evaluación multidimensional. Un número de otras drogas pueden atenuar los mecanismos de estos tipos anormales de dolor. Si bien no completamente. FUENTE: Brevik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy – indications and controversies. Acta Anaesthesiol Scan (2001); 45: Gourlay G. Clinical pharmacology of the treatment of chronic non-cancer pain. IASP Refresher Course . 9th World Congress on Pain (1999) Vienna.

42 MUCHAS GRACIAS