Embarazo Prolongado Embarazo postermino Dr. Vega r.

Presentación del tema: "Embarazo Prolongado Embarazo postermino Dr. Vega r."— Transcripción de la presentación:

1 Embarazo Prolongado Embarazo postermino Dr. Vega r

2 EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA. Embarazo postermino Dr. Vega r

3 DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA:
EMBARAZO PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ* Posmadurez o dismadures se utiliza para productos patologicamente prolongados. Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada ( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo menstrual. ACOG, OMS, FIGO Embarazo postermino Dr. Vega r

4 Generalidades Incidencia se acepta 4-19%1 (alcanzan 42 sem)
7.5% Por FUR confiable.₂ 2,6 % Uso ecografía temprana. 1,1 % FUR y US temprano. Emb prolongado todo aquel más allá del día FPP y Postérmino aquel > 42 sem o 294 días. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007 Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008 Embarazo postermino Dr. Vega r

5 Etiología Factores Maternos. Factores Fetales. Factores placentarios.
Embarazo postermino Dr. Vega r

6 Etiología Factores maternos.
Error en el tiempo de ovulación y concepción usando la FUR. Variabilidad biológica Nuliparidad Embarazo prolongado anterior. Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27% Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%. Herencia materna de embarazo prolongado Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r

7 Etiología Factores fetales
Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis suprarrenal) Hipoplasia adrenal Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r

8 Etiología Factores placentarios
Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883 Embarazo postermino Dr. Vega r

9 Clasificación Embarazo postermino Dr. Vega r

10 Cambios fisiológicos y fisiopatológicos
1- Cantidad del líquido. Disminución en la cantidad. 2- Placentaria. Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución del LA o síndrome de posmadurez 3- Cambios fetales. Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal. Embarazo postermino Dr. Vega r

11 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Líquido amniótico
Cambios cuantitativos A las 38 sem 1000cc A las 40 sem 800cc A las 42 sem 480cc A las 43 sem 250cc A las 44 sem 160cc Debido a pobre función placentaria Cambios cualitativos Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve más lechoso y turbio. El cociente L/E es de 4:1 Presencia de LA meconizado Se cree debido a una pobre fx placentaria que conlleva a una hipoxemia --- redistribución de flujo --- disminución de orina fetal --- Oligoamnios. LA lechoso y turbio debido a la descamasión de la vernix caseosa Arias 2da edición 1994 Embarazo postermino Dr. Vega r

12 Cambios fisiológicos asociados a la Líquido amniótico
Embarazo postermino Dr. Vega r

13 Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas.
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas. 2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. 3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio. A término 10-25% Postérmino 60-80% Cambios placentarios son debido a envejecimiento del mismo. Embarazo postermino Dr. Vega r

14 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios
A nivel ecográfico Placenta homogénea, limitada por una fina membrana coriónica (1). Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2). Identaciones de la membrana coriónica más marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3). 4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acústicas (4). Embarazo postermino Dr. Vega r

15 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios placentarios
Embarazo postermino Dr. Vega r

16 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada Cambios fetales
Macrosomía fetal A término 10% A las 42 sem es un 25-30% Incidencia total de 2.5 %3- Sd. Posmadurez Entre el 5-10% de los fetos después de la FPP muestran una disminución de grasa, que indica malnutrición. Después de las 41 sem el aumento de peso es mínimo.5 Embarazo postermino Dr. Vega r 3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

17 Síndrome de posmadurez Síndrome de Clifford
Embarazo postermino Dr. Vega r

18 Mortalidad y morbilidad perinatal
Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem. A las 41 sem 1.5 veces A las 42 sem 1.8 veces A las 43 sem 2.9 veces A las 44 sem 4 a 6 veces. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Embarazo postermino Dr. Vega r

19 Complicaciones en termino vs pos término
Prevalencia (%) Complicación Termino Postérmino Distress Fetal 5.0 8.4 Distocia de hombros 0.5 0.7 Labor disfuncional 9.4 11.9 Trauma obstétrico 2.6 3.3 Hemorragia 9.1 10.0 Aspiración meconial 2.4 3.0 Apgar <4 a los 5 min 2.2 3.6 Convulsiones 2.3 3.4 Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007 Embarazo postermino Dr. Vega r

20 Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2 Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto anl se relacionaban 2: PEG 36% AEG 14% GEG 9% Sin embargo, el grupo de PEG es un grupo muy heterogeneo (RCIU, anl cromosómicas y pequeños sanos. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Embarazo postermino Dr. Vega r

21 Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
Productos PEG. Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en Productos GEG Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo postermino Dr. Vega r

22 Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
Sufrimiento fetal intraparto El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento fetal. Alrededor del 25% terminarán en cesárea. Alteraciones más frecuentes son Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75% Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad. Dip II (< frecuentes) El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical Esto se debe a una fx placentaria pobre, lo que produce una distribución de flujo a niver renal, por lo que el feto orina menos. Los Dip III producen compresión del cordón asociada a una pobre fx placentaria estimula un reflejo vagal que relaja los esfinteres. Se desconoce la rapidez con que aparece el oligohidramnios patologico. Puede incluso presentarse en un día Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885 Embarazo postermino Dr. Vega r

23 Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
Aspiración meconial El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio. La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25% Oligoamnios es más grueso. Complicación grave. Embarazo postermino Dr. Vega r

24 Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
Traumatismo fetal Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs) Distocia de hombros Lesiones del plexo braquial Fractura de húmero o clavícula Asfixia grave Cefalohematomas Fracturas craneales Síndrome posmadurez Aparece en el 5 a 10% Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada. No toleran el parto Presentan acidosis al nacimiento Debido a una insuficiencia placentaria. Piel arrugada debido al perder el vemix caseoso queda contacto en el LA Embarazo postermino Dr. Vega r

25 Desarrollo Posterior El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1. Estudios realizados en niños de 1 a 2 años. 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Embarazo postermino Dr. Vega r

26 Complicaciones maternas de la gestación prolongada 4-6
Aumenta de la incidencia de cesáreas. Trauma vaginal. Laceración de 3 y 4to grado. Hemorragia por atonía uterina. Infecciones posparto. Infecciones de herida Qx. Hospitalizaciones prolongadas. Trauma vaginal por fetos grandes Atonia uterina por labor prolongada y fetos gdes. 4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Embarazo postermino Dr. Vega r

27 Evaluación y tratamiento preparto
Fiabilidad de la EG 4-6 FUR confiable (< 2%) No GO > 3 meses antes de la FUR. Ciclos regulares 3 meses antes. Duración y cantidad normal. Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación. Movimientos fetales sem FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d) LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d) US sem (± 10d) US al III T (± 21d) 4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000 Embarazo postermino Dr. Vega r

28 Vigilancia fetal anteparto
Objetivo Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto. El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas. Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a partir de la semana 41. Embarazo postermino Dr. Vega r

29 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA. Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal. Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42. El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana. El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal estrecha. Obstetricia de williams 23ª edición 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r

30 Vigilancia fetal anteparto
OCT Mejor método para la vigilancia del postérmino. Ningún otro test ha sido superior. Desventajas Requiere de mucho tiempo. Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales necesitan mayor valoración. Embarazo postermino Dr. Vega r

31 Vigilancia fetal anteparto Evaluación ecográfica
No sirve para calcular la EG Útil para medir el ILA, PFE, malformaciones fetales y grado placentario. Volumen de LA La mortalidad perinatal aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios. Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios. Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes. ILA menor de 50 mm Oligoamnios ILA 50 a 80 mm se considera disminuido. ILA 100 a 200 mm normal. ILA > 250 mm polihidramnios. Embarazo postermino Dr. Vega r 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

32 MANEJO ILA PFE Anormalidades fetales DM, HIE Información proporcionada
Historia y exámen físico Valoración EG US ILA PFE Anormalidades fetales Pruebas de vigilancia anteparto Patología obstétrica DM, HIE Indicaciones de interrupción del embarazo Macrosomía fetal OCT positivo Oligoamnios EG > 42 sem Anomalías congénitas Madurez cervical. Presencia de meconio en LA Puede ser necesario realizar la cesárea en pacientes con disminución de la variabilidad (ya que puede ser la única manifestación de la hipoxia fetal, aunque no aparesczcan Dip II o Dip III. La taquicardia fetal tambien puede preceder a la muerte fetal Embarazo postermino Dr. Vega r

33 Evaluación preparto Tamaño fetal
Anomalías del feto Anancefalia Defectos del tubo neural Grado placentario Placenta grado 3 en el 35% Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se asocia a oligoamnios Morbilidad aumenta con la macrosomía. Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Margen de error de +/- 450 g Más frecuente un peso por US nl resultan ser macrosómicos. Probabilidad de que un feto sea macrosómico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA están por más de 2 DS. Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos. Embarazo postermino Dr. Vega r

34 Vigilancia fetal anteparto
Doppler fetal Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de pretérmino. Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial. Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2 Embarazo postermino Dr. Vega r 2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

35 Vigilancia fetal anteparto
Análisis de líquido amniótico Si se realiza la amniocentesis una relación de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez. Presencia de meconio, si es espeso es una indicación de inducción del parto. Control fetal Manejo conservador NST PBFM (NST+ILA) PBF OCT Bienestar fetal. Entre la 40 y 41 una vez A partir 41 dos veces por semana NST e ILA bisemanal resultados compatible con el OCT. Una basal entre las 40 y 41, luego dos veces por semana a partir de la 41. Debido a que el LA puede pasar de nl a oligoamnios en 24 horas. OCT se prefiere ya que su efecacia a sido demostrada al evidenciar las desceleraciones tardias que son uno de los primeros signos que conllevan a hipoxia y acidemia fetal. Embarazo postermino Dr. Vega r 3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

36 Manejo de embarazos postérminos sin complicaciones
Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2. Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia. Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de inducciones.1 Manejo de pacientes con cervix favorable. ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4. Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4. Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método. Embarazo postermino Dr. Vega r 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

37 Vigilancia intraparto
Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ? El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la probabilidad de éxito en el mismo. El riesgo de meconio aparece la final de labor tiene peor px. Al igual que al inicio de labor al realizar amniotomía. Williams Obstetrics 23rd edition 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r

38 Tratamiento Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea. Factores de riesgo asociados Cervix no dilatado Analgesia epidural Nuliparidad La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor frecuencia se presento SFA Embarazo postermino Dr. Vega r 1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. 7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001

39 Protocolo de Manejo Hospital México
Embarazo postermino Dr. Vega r

40 Inducción de parto sobre todo con cervix favorables
Protocolo Hospital Parkland memorial 41 semanas sin otra complicación Iniciar vigilancia fetal 42 semanas completas Complicaciones Compromiso fetal Oligohydramnios No complicaciones Vigilancia fetal Valorar ILA Inducción de parto sobre todo con cervix favorables Induccion de la labor Williams Obstetrics 23rd edition 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r

41 bibliografia Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da edición 1994 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Embarazo postermino Dr. Vega r

42 Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000 Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002 Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999 Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002. Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001 Williams Obstetrics 23rd edition 2010 Embarazo postermino Dr. Vega r