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EMBARAZO PROLONGADO. Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas.

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Presentación del tema: "EMBARAZO PROLONGADO. Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas."— Transcripción de la presentación:

1 EMBARAZO PROLONGADO

2 Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas fetales asociados al EP Diagnóstico Pronóstico materno Pronóstico fetal y del RN Conducta en el embarazo Conducta en el parto

3 EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN Postérmino? Cronológicamente prolongado? Biológicamente prolongado? Postmaduro? Dismaduro?

4 EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN Se define como embarazo prolongado al que supera las 42 semanas completas, desde el primer día de la última menstruación (OMS) ACOG: Embarazo que dura más de dos semanas desde la fecha probable de parto. No debe utilizarse el término posmaduro

5 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS CLINICOS BASICOS El médico debe asignar, al principio del embarazo, una fecha esperada relativamente segura, digna de confianza; o sino informar que las fechas son sospechosas de imprecisión. No debe cambiarse esta fecha durante el 3er. trimestre, a menos que se cuente con datos objetivos firmes que justifiquen el cambio.

6 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS Los reportes más bajos de embarazos post-términos se encuentran en poblaciones que utilizan el ultrasonido en forma precoz para certificar la edad gestacional. Los errores en la determinación de la edad gestacional utilizando criterios clínicos (FUM, AU) dificultan el manejo del embarazo prolongado, aumentando su sobrediagnóstico.

7 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS CLINICOS BASICOS Existe consenso, que la morbimortalidad perinatal aumenta significativamente cuando el embarazo se prolonga más de 42 semanas de amenorrea. Para algunos autores, la mortalidad fetal mínima se observa a las 40 semanas en los embarazos sin complicaciones, pero se duplica a las 43, triplica a las 44 y quintuplica a las 45

8 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS Todo ésto lleva al obstetra a adoptar una política activa entre la semana 41 y 42, en una estrategia por intentar disminuir las complicaciones

9 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS Su verdadero diagnóstico Plan razonable de asistencia a futuro Métodos para detectar a los fetos de riesgo Momento para comenzar con las pruebas Tiempo y viabilidad del parto vaginal

10 EMBARAZO PROLONGADO FRECUENCIA Aproximadamente el 10% ( entre 3 y 14%) de los embarazos se prolongan hasta las 42 semanas y el 4% (entre 2 y 7%) llegan a las 43 semanas. La incidencia de embarazo prolongado depende de la población estudiada (inicio de la atención prenatal, uso de ecografía precoz, porcentaje de primigestas, etc).

11 EMBARAZO PROLONGADO FRECUENCIA FUM Influenciada por: Tipo de paciente (olvido, confusión) Historia ginecológica (irregularidades, ciclos monofásicos) Medicaciones (ACO, psicotrópicos, hormonas) Lactancia Metrorragias durante el presente embarazo

12 EMBARAZO PROLONGADO ETIOLOGIA A e sta patología se la relacionó con : Pacientes nulíparas Menores de 35 años Hipotiroideas Malformaciones (como anencefalias) Desproporción (cuyas cabezas no apoyan bien sobre la zona segmentocervical)

13 EMBARAZO PROLONGADO ETIOLOGIA Se desconoce. Hay una falla en el desencadenamiento Progesterona? PG? Corticosteroides?

14 EMBARAZO PROLONGADO Factores de riesgo Embarazo postérmino previo Predisposición genética Primiparidad

15 EMBARAZO PROLONGADO CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL EP Cambios en el líquido amniótico. Cambios en la placenta Cambios fetales

16 EMBARAZO PROLONGADO Cambios fisiológicos en el L.A. Cambios cuantitativos: volumen máximo a las 38 sem. (1000 ml), disminuye a 800 ml a las 40 sem., 500 ml a las 42 sem., 250 ml a las 43 sem. Mecanismo de producción del oligoamnios: disminución de producción de orina por parte el feto.

17 EMBARAZO PROLONGADO Cambios fisiológicos en el L.A Cambios cualitativos: luego de las 38 semanas el líquido se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vérmix caseoso Cociente L/E alcanza valores de 4:1 L.A se tiñe de verde o amarillo cuando el feto expulsa meconio

18 EMBARAZO PROLONGADO Cambios fisiológicos en la placenta Disminución del diámetro y la longitud de las vellosidades coriales, ateromatosis de vasos coriales y deciduales Infartos hemorrágicos, con deposito de calcio y formación de infartos blancos (10- 25% término vs % en post) Envejecimiento placentario (valoración por ecografía)

19 EMBARAZO PROLONGADO Cambios fisiológicos fetales Aproximadamente el 45% de los fetos que nacen después de la FPP siguen creciendo intraútero La incidencia de macrosomía fetal entre las semanas 38 a 40 es del 10%, siendo en la semana 43 del 45% El % muestran destrucción de la grasa subcutánea, lo que indica malnutrición intrauterina

20 EMBARAZO PROLONGADO CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP LIQUIDO AMNIOTICO Volumen Turbidez PLACENTA Alteración de diámetros y longitud (20 – 30%) Infartos hemorrágicos y blancos (60 – 80%) FETALES Macrosomía (45%) RCIU ( %)

21 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP Sindrome de Postmadurez Aspiración meconial SFA Traumatismo

22 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ Descripto por Clifford en Incidencia: no se ha determinado exactamente. Aproximadamente 10% entre semana y un 33% a las 44 semanas La presencia de oligoamnios aumenta su frecuencia Algunos se hallaban gravemente afectados por asfixia y aspiración de meconio.

23 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ Expresa las alteraciones que sobre el trofismo y la funcionalidad fetal, acarrea la insuficiencia placentaria en sus funciones nutricias, al final de la gestación >>>>>>> Alteraciones orgánicas diversas Pérdida progresiva de la homeostasis Suspensión del crecimiento ponderal

24 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ Disminución del aporte de Agua >>>>>>>> deshidratación Nutrientes >>>> adelgazamiento Oxigeno >>>>> hipoxia, acidosis, meconio Retención de catabolitos de los distintos metabolismos (urea, acido úrico, creatinina, sulfatos, fosfatos y al final CO2)

25 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ Aspecto de la piel (disminución de grasa subcutánea, sin unto, poco lanugo, piel descamada, uñas largas, labios y escroto paspados, manos con dorso ajado y palma lustrosa) Facie especial (de niño despierto, ojos abiertos, vivaces, expresión de búsqueda) Conducta neurológica (madurez avanzada, apariencia de viejo, inusitadamente alerta, hiperexcitabilidad)

26 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ

27 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SINDROME DE POSTMADUREZ Los grados 01 y 1 aumentan la morbilidad; tratamiento: estricto control y suministros Los grados II y III son emergencias de sala de parto e internación en UTI. Elevan la mortalidad fetal y neonatal temprana Frecuencia: 01: 55% I: 32% II: 7% III: 2% IV: 4%

28 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP ASPIRACION MECONIAL Complicación grave, más si es denso y si se asocia con alteración de la FCF La viscosidad depende de la cantidad de meconio y del volumen de LA El SALAM es 8 veces más frecuente en EP que en término. El gasping (meconio>traquea>pulmones) se desencadena en respuesta a la asfixia. Si hay infección mayor letalidad

29 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP SFA El 25% de estos embarazos terminan en cesárea por alteraciones de FCF El riesgo fetal está asociados a la compresión de cordón por el oligoamnios, o a la hipoxia por insuficiencia placentaria.

30 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP TRAUMATISMO FETAL Asociado con : Macrosomía : distocia de hombros, con lesiones del plexo braquial, fracturas de húmero o clavícula Asfixia grave : lesiones neurológicas Procedimientos : cefalohematomas o fracturas craneales por fórceps

31 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA El ACOG define macrosómico aquel feto que pesa al nacer más de 4.000gr., o que tiene un peso fetal estimado por ecografía de más de 4.500gr.

32 EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA Diversos autores reportan: Mortalidad perinatal 5 veces mayor Distocia de hombros 19 veces mayor Daño traumático importante en 0.5% partos Cesárea en 2.3 veces más Ingreso del RN en UTI 3 veces más

33 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO Fiabilidad de la estimación de la edad gestacional Laboratorio Ecografía Controles de vitalidad fetal Exploración pelviana Análisis de LA

34 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO FIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL Paciente regular, sin ACO, ni lactancia en los 3 últimos ciclos En tratamiento por infertilidad: el conocimiento de la fecha concepcional Examen ginecológico precoz (primeros 2 meses) Dosaje de subunidad B precoz Aparición de LF y MF Ecografía precoz. Confiabilidad ecográfica: CRL: <7 días; DBP: 7 días; 3er. trimestre: 2-3 semanas

35 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO FIABILIDAD Como conclusión : sólo se puede hablar de ECP cuando con FUM cierta, contamos más de 42 semanas a partir de una ecografía realizada en la primer mitad del embarazo, El resto son amenorreas inciertas. Si se encasillan como ECP, nos equivocaremos en un altísimo porcentaje.

36 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO LABORATORIO Dosaje de subunidad B precoz Estudios del LA

37 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO ECOGRAFIA En el 3er. trimestre no es confiable para edad gestacional, pero si para evaluar : volumen de LA, peso fetal, ubicación y grado placentario, malformaciones Evaluación del oligoamnios (ILA 4 cuadrantes) Evaluación de peso (CA y grasa subcutanea) Evaluación de macrosomía (error del 15%) Evaluación de anomalías (ej. tubo neural) Grado de maduración placentaria (a término 35% tienen grado III)

38 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO VIGILANCIA FETAL NST- PTC EcoDoppler (?) Perfil biofísico: mas útil que NST (incluye volumen de LA) Medición del liquido amniótico. Amniocentesis: para determinar la presencia de meconio Indice L/E 4:1 (signo precoz de postmadurez)

39 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO VIGILANCIA FETAL No se ha demostrado que comenzar el control fetal a las 40 semanas mejore los resultados. El Eco-doppler fetal no ha demostrado beneficios en el control del feto postérmino y no estaría recomendado para esta indicación. Muchos investigadores proponen evaluar volumen de L.A bisemanal

40 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN PELVIANA: Pelvimetría - Pelvigrafía Madurez del cuello: Bishop < 6 indica que inducción tendrá malos resultados.

41 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO ANALISIS DE LA Si se prolonga >> amniocentesis (meconio) Si existe duda >> amniocentesis (madurez) A veces puede haber L/E inmaduro (raro) La presencia de L/E > 4 induce a pensar EP El volumen de LA puede pasar de normal a oligoamnios grave en 24 hs Indicación de amnioinfusión y aspiración nasobucofaríngea y/o traqueal (?)

42 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO LAM Su diagnóstico se puede efectuar por: Amniocentesis (intervención traumática, especialmente si hay oligoamnios) Amnioscopía (dificultosa si el cuello no está permeable) Se puede presumir por: Ecografía (si el LA presenta turbidez, por las partículas en suspensión)

43 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO ECOGRAFIA-ILA- Ruterford, S. y Phelan, J.: encontraron una relación inversa entre ILA y NST no reactivo Desaceleraciones de la FCF Presencia de meconio Apgar bajo al minuto

44 EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO - INDICADORES DE SALUD FETAL SEGÚN ILA -

45 EMBARAZO PROLONGADO Morbilidad y Mortalidad Riesgos maternos Riesgos fetales

46 EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO Generalmente no es mayor, salvo por el aumento de complicaciones por cesárea y/o fórceps.

47 EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO Aumenta al doble la incidencia de cesárea, asociado con aumento de endometritis, hemorragia y enfermedad tromboembólica. Aumento de distocias del trabajo de parto Mayor injuria perineal (asociado a macrosomía)

48 EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL RN La mortalidad perinatal a las 42 semanas es el doble que en el término. Todos los componentes de la mortalidad perinatal (anteparto, intraparto y neonatal) aumentan a partir de las 42 semanas. Factores que contribuyen: multicausalidad

49 EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL RN Complicaciones fetales: Mayor incidencia de SFA Distintos grados de insuficiencia placentaria Mayores accidentes del cordón Perímetro del cordón disminuído (hipovolemia) Oligoamnios Meconio (15-32%) - (con oligoamnios 50%) Macrosomía (se triplica) Distocia de hombros

50 EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL RN Complicaciones neonatales: a corto plazo: hipoglucemias, convulsiones, insuficiencia respiratoria a largo plazo: secuelas neurológicas

51 EMBARAZO PROLONGADO CONDUCTA EN EL EMBARAZO El consenso general es que a partir de la semana 42 cierta, la gestación debe interrumpirse, independientemente del estado del cuello; y la inducción no debe prolongarse más de 2 días

52 EMBARAZO PROLONGADO CONDUCTA EN EL EMBARAZO 42 semanas: A -a1: FUM cierta y pruebas normales>>inducción -a2:FUM cierta y pruebas anormales>> cesárea B -b1:FUM incierta y cuello favorable>>inducción (amniocentesis para evaluar madurez?) -b2:FUM incierta y cuello desfavorable>>esperar (amniocentesis para evaluar meconio?) -b3:FUM incierta y pruebas anormales>>cesárea?

53 EMBARAZO PROLONGADO CONDUCTA EN EL EMBARAZO EXCEPCIONES Embarazos de alto riesgo? Fetos mayores de 4500gr.? Fetos gr. +DBT? Fetos gr. con cuello inmaduro? Oligoamnios?

54 EMBARAZO PROLONGADO CONDUCTA EN EL PARTO ALERTA A: Alteraciones de la FCF Aspiración meconial Traumatismo fetal Distocia de hombros

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