TRASTORNOS PSICOSOMATICOS O SOMATOMORFOS

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1 TRASTORNOS PSICOSOMATICOS O SOMATOMORFOS

2 DEFINICION Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. x ejemplo: trastorno de angustia, tx ansiedad generalizada. Ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos. Si aparecen en el transcurso de una enfermedad médica, los síntomas o el deterioro de las relaciones sociales, laborales o en otras áreas importantes de la actividad del individuo son mucho mayores de lo que cabría esperar a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio.

3 DEFINICION Producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. NO SON INTENCIONADOS.

4 TEORIAS ETIOLÓGICAS Genética: Transmisión familiar
Aprendizaje y sociocultural: Experiencias tempranas y el aprendizaje son el principal factor etiológico de sensibilidad somática y preocupación por el cuerpo. “Los síntomas de los niños son frecuentemente una copia de los síntomas de otros miembros de la familia”. La transmisión familiar no aplica para hipocondría. Se han establecido relaciones pero leves. La atencion habitual de una parte del cuerpo, mejora la habilidad de la persona a detectar sensaciones en esa parte.

5 TEORIAS ETIOLÓGICAS La construcción sociocultural del cuerpo y la mente tiene un impacto en como la gente siente las emociones y como las manifiesta. La cultura también enseña lo que es aceptable expresar y lo no. El status socioeconómico, el nivel de educación y la influencia subcultural también ejercen influencia. La cultura también enseña lo que es aceptable expresar y lo no and this influences the manifestation of emotion and body sensation. El status socioeconomico, el nivel de educación y la influencia subcultural tambien influyen en la tasa de expresion de estres emocional y el componente somatico.

6 TEORIAS ETIOLÓGICAS Factores psicodinámicos: El narcisismo desarrollado se convierte en preocupación corporal. El foco anormal en el autoreproche y la desconfianza ocurre antes del desarrollo completo cognitivo y se asocia a sensaciones corporales y su percepción así como también con el afecto. El niño no hace adecuadamente el proceso de formación de identidad y separación de los padres (no supera la crisis confianza vs desconfianza básica), lo que le genera ansiedad y miedo y él aprende a enfocarse en sí mismo como metodo de defensa (para no ser herido) y se enfoca en su propio cuerpo, y siente miedo de pensar en ser abandonado por este (su cuerpo)

7 TEORIAS ETIOLÓGICAS Estresores: a finales del siglo XX se acepta la relación entre las experiencias, el trauma y síntomas somáticos y salud física. Estímulos ante eventos vitales adversos. Memoria corporal. Eventos vitales adversos proveen multiples estimulos a los cuales la persona responde. En esta respuesta hay activación , con frecuencia hay activacion de un componente somático dado por el SNA y Sist. Endocrino. Esta respuesta se graba en la memoria. Esto sirve para recordar lo sucedido y aprender a evitar otros eventos como este. Sin embargo en los sd patológicos en los cuales los sistemas de memoria se alteran, la memoria corporal puede reexperimetnar lo sucedido en resopuesta a estimulos que recuerdan al estresor. Si estos estresores son muchos, persistentes o de alto impacto, las respuestas somáticas pueden ser aprendidas pero si una de estas repuestas es inadecuada para resolver las consecuencias fisiológicas de los estresores entonces las respuestas somáticas persistentes pueden ser aprendidas.

8 CLASIFICACIÓN DSM IV Trastorno de Somatización
Trastorno Somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Hipocondría Trastorno Dismórfico Corporal Trastorno Somatomorfo no especificado

9 TRASTORNO DE SOMATIZACION
Histeria o síndrome de Briquet Se inicia antes de los 30 años Persiste durante varios años Se caracteriza por una combinación de síntomas recurrentes, múltiples y clínicamente significativos. Ausencia en las pruebas de laboratorio. gastrointestinales, sexuales, seudoneurológicos y dolor. Se considera clínicamente significativo si requiere tratamiento médico. o causa un deterioro evidente de la actividad social o laboral, o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los sintomas no pueden ser explicados por una enfermedad médica

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12 TRASTORNO DE SOMATIZACION
Presentan síntomas importantes de ansiedad y depresión (Asociados) Polifarmacia, pluripatología, múltiples especialidades, tratamientos quirúrgicos. Frecuentemente se asocian a trastornos depresivos, trastornos de angustia, abuso de sustancias; asimismo, trastornos de la personalidad histriónica, límite y antisocial.

13 TRASTORNO DE SOMATIZACION
Los síntomas pueden variar según la cultura, la cual también interfiere con la prevalencia según sexo. P 0.2-2% mujeres, <0.2% hombres. En familiares de 1er grado 10-20% riesgo. Asia, sd daht en india, norte america, africa. Para hombres familiares de mujeres con el tratorno se ve mas tz antisocial de la personalidad Tambien se ha identificado factores ambientales. Siempre descartar enf autoinmunes.

14 TRASTORNO DE SOMATIZACION
Es una enfermedad crónica, aunque fluctuante, que pocas veces remite de manera completa. El trastorno de somatización no impide que los individuos padezcan otras enfermedades.

15 DX DIFERENCIALES Esquizofrenia con delirios somáticos
Trastornos del estado de ánimo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de angustia Patología orgánica. Trastornos facticios o de simulación

16 TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Se caracteriza por síntomas físicos (1 o más) no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno de somatización Dx diferenciales: Trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad y el trastorno adaptativo. Para todos trastornos facticios.

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18 TRASTORNO DE CONVERSION
Síntomas o disfunciones que afecten las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Los factores psicológicos están relacionados estrechamente con los síntomas o las disfunciones. Siempre hay que descartar patología orgánica. la presencia de un trastorno neurológico no excluye el diagnóstico de trastorno de conversión

19 Sintomas pseudoneurologicos.

20 DIAGNÓSTICO

21 SUBTIPOS Síntomas motores Síntomas sensoriales
Alteraciones de la coordinación y del equilibrio Parálisis o debilidad muscular localizada Afonía Dificultad para deglutir o sensación de nudo en la garganta. Retención urinaria. Pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa Diplopía Ceguera Sordera Alucinaciones Crisis o convulsiones Síntomas mixtos De las dos categorías

22 TRASTORNO DE CONVERSION
Los síntomas no se corresponden con mecanismos fisiológicos ni vías anatómicas. El término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa la resolución simbólica de un conflicto psicológico inconsciente, que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia («ganancia primaria»). Asimismo, la persona puede obtener del síntoma de conversión una ganancia secundaria. son el producto de las ideas que el individuo tiene de lo que es la enfermedad

23 SINTOMAS ASOCIADOS Bella indiferencia
Actitudes de tipo dramático o histriónico. Fácil sugestionabilidad  modificación de los Sx. Aparición de síntomas después de una situación de estrés psicosocial extremo Victimización Bella indiiferencia (una relativa falta de preocupación sobre la naturaleza o las implicaciones del síntoma) Debido a su Facil sugestionabilidad, sus síntomas pueden modificarse o desaparecer, según los estímulos externos. Sin embargo esto no es específico del trastorno de conversión y que puede ocurrir en diversas enfermedades médicas. El papel de enfermo le trae ganancias secundarias.

24 DX ASOCIADOS Trastornos disociativos Trastorno depresivo mayor
Trastornos histriónico, antisocial y por dependencia de la personalidad

25 DX ASOCIADOS Generalmente, los síntomas de conversión son auto limitados y no producen cambios físicos o discapacidades. Pueden haber alucinaciones pero nunca hay perdida del contacto con la realidad. Casi siempre tienen un contenido infantil, ingenuo y fantástico, con un significado psicológico La persona las describe como si se tratara de historias muy interesantes

26 EPIDEMIOLOGIA 1-3% de ptes remitidos a psiquiatría.
>r frecuencia en poblaciones rurales, bajo status socioeconómico, bajo nivel de escolaridad. Relación H:M 1:5 En hombres se asocia con frecuencia a tx antisocial de la personalidad

27 EPIDEMIOLOGIA Inicia generalmente en los últimos años de la adolescencia y en los primeros de la edad adulta, raro en < 10 o > 35 años, Rápida mejoría < 2ss Recurrencia de los síntomas 20-25% la presencia de una sola recaída predice la presentación de futuros episodios

28 FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
Inicio repentino Estrés claramente identificable al inicio de la enfermedad Corto intervalo de tiempo entre la aparición del trastorno y la instauración del tratamiento Nivel de inteligencia superior al normal. Síntomas como parálisis, afonía y ceguera. los temblores y las convulsiones son de peor evolución

29 DX DIFERENCIAL Enfermedades neurológicas
Efectos inducidos por sustancias Trastorno por dolor Disfunción sexual Trastorno de somatización Esquizofrenia con delirios somáticos Trastornos del estado de ánimo. Trastorno dismórfico corporal Crisis de angustia Trastornos disociativos. Trastornos facticios y por simulación.

30 TRASTORNO POR DOLOR Consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia. De inicio a cualquier edad.

31 TRASTORNO POR DOLOR

32 SUBTIPOS Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos:
Los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: Ambos desempeñan un papel importante. Agudo vs Crónico *6 meses. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica: no se considera un trastorno mental.

33 SINTOMAS ASOCIADOS Desempleo Discapacidad Problemas familiares.
Insomnio Puede haber abuso de opiáceos o abuso de benzodiacepinas (iatrogénico) Mayor riesgo de suicidio (enfermedad terminal). Inactividad y a aislamiento social “depresión”. Trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. están convencidos de que existe en algún lugar algún profesional de la salud que posee el método curativo para su dolor.

34 DX DIFERENCIAL OBJETIVOS DEL TTO Igual que en los anteriores
Participación del individuo en actividades regulares a pesar del dolor La resistencia a que éste se transforme en el factor determinante de su vida.

35 HIPOCONDRÍA Es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales. En la consulta el pte presenta la HC detallada y extensa. las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales, (p. ej., latido cardíaco, sudor o movimientos peristálticos), a anormalidades físicas menores (p. ej., pequeñas heridas, tos ocasional) o a sensaciones físicas vagas y ambiguas (p. ej., «corazón cansado», «venas dolorosas. Mala relacion medico-pte ya que este ultimo se siente que no es bien atendido

36 HIPOCONDRÍA Las relaciones sociales están limitadas por las preocupaciones que el individuo tiene por su enfermedad y por las demandas de tratamiento y consideración especiales No hay diferencias por sexo. Prevalencia en la práctica médica, se desconoce. Inicio generalmente en adulto joven. Curso crónico intermitente. Episodios de remisión y recaídas . las preocupaciones por la salud en la vejez obedecen más a la realidad o a un trastorno del estado de ánimo que a la hipocondría.

37 DX DIFERENCIAL Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno de angustia, Episodio depresivo mayor, Trastorno de ansiedad por separación Otro trastorno somatomorfo. Fobia específica a las enfermedades Esquizofrenia con síntomas somáticos. En contraste con la fobia específica a las enfermedades, en la que el individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad, la hipocondría se caracteriza por la preocupación de padecerla ya.

38 DIAGNOSTICO SIN EMBARGO las ideas no son delirantes

39 TRASTORNOS ASOCIADOS Las enfermedades graves principalmente en la infancia. Antecedentes de alguna enfermedad familiar. Situaciones de estrés psicosocial (la muerte de alguna persona cercana), pueden precipitar la aparición de este trastorno. Trastornos de ansiedad. Trastornos depresivos.

40 TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL (DISMORFOFOBIA)
Inicia generalmente en la adolescencia Debido al malestar que les ocasionan las preocupaciones, los individuos con trastorno dismórfico corporal tienden a evitar Escribir con detalle sus «defectos » y se limitan a hablar siempre de su fealdad. PASAN horas pensando en su defecto

41 DX DIFERENCIAL Anorexia Nerviosa Trastorno de identidad sexual
Episodio depresivo mayor. Trastorno de la personalidad por evitación o con fobia social. TOC Tx delirante tipo somático

42 SX Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Consumen gran cantidad de horas al día comprobando su “defecto”. Comportamiento de limpieza y aseo excesivo. Algunos evitan mirarse al espejo, otros alternan. Ideas referenciales relacionadas con el defecto. Trastorno depresivo mayor Trastorno delirante, Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo. ante el espejo o cualquier superficie que refleje la parte fea. Los ptes se encuentran excesivamente preocupados y temer que la parte «fea» de su cuerpo no funcione de forma adecuada, sea extremadamente frágil o esté en peligro constante de sufrir algún daño.

43 TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO
trastornos con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos específicos. Seudociesis: creencia errónea de estar embarazada, con signos objetivos de embarazo Un trastorno que implique síntomas hipocondríacos no psicóticos de menos de 6 meses. Trastorno con síntomas físicos no explicados de menos de 6 meses de duración.

44 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
RELACION MEDICO PACIENTE Y ESTRUCTURA DEL TTO. 3 elementos primordiales: Atención: Al paciente no a la enfermedad. It is the role of the physician to understand the illness and the patient who has the illness and to provide care

45 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Cuidado icondicional: Aceptar y respetar a la persona y a sus síntomas y la manera en que estos lo afectan. Escuchar el lenguaje verbal y no verbal, mirando la postura del cuerpo, el movimiento, el afecto. Hacer un resumen de lo dicho por el paciente para que él sepa que se le ha puesto atención. No esperar agradecimiento.

46 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento general: Motivar al paciente a seguir un tratamiento. Tener en cuenta la transferencia y la contratransferencia. Remisión? Tto habilidoso: variables no específicas del tratamiento. Patients with somatoform disorders generally do not appreciate their providers, are unsatisfied with care, are not loyal patients, and are attached to their symptoms and not to their doctor and his or her caring. Evite remitir a no ser que sea necesario, generalmente las ganas de remitir surgen por la contratransferencia. Es mas importante establecer una buena relacion medico pte que un manejo multidisciplinario disgregado por sintomas

47 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Evaluar apropiadamente. Solicitar paraclínicos coherentemente; no los que el pte pida. No repetir paraclínicos a no ser que sea razonable. Promover la funcionabilidad física. Establecer límites. Conducir la historia psicosocial, y discutir su relevancia en el trastorno de manera, lenta, racional y deliberada. Formulate without labels when the diagnosis is uncertain (formular sin etiquetas cuando el dx no es certero)? This helps the physician to restrain the impulse to rapidly translate the physical into the psychological and gradually allows the patient to understand and to integrate information about the role of psychosocial factors in his or her disorder.

48 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Logre que el paciente conecte la psique con lo somático: Es la herramienta genera más importante que permite establecer un tratamiento específico. “diarios”. Tanquilice con moderación. Si tranquiliza demasiado el pte va a sentir que no le está prestando atención. Comunicarse claramente: Asegurarse que lo que se ha dicho es lo que el pte ha entendido. Pidale al paciente que hag diarios sobre el sintoma fisico y su relacion con situaciones externas.

49 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
Mejora Stress psicológico. Funcionalidad. TERAPIA COMBINADA Es lo ideal. Ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares e hipnóticos pueden requerirse para ayudar al alivio de los síntomas si el pte comprende el significado de este tratamiento y si no hay contraindicaciones para su uso.

50 TRAST SOMATIZACION Estudio prospectivo: Nefazodona.
Es más importante la relación medico paciente que la terapia farmacológica la cual aún no ha mostrado evidencia irrefutable

51 HIPOCONDRIA Tranquilizar al paciente es la piedra angular del tto.
Nunca debata con el paciente sobre la existencia o no de la enfermedad. Terapia cognitivo-comportamental. ISRS ISRNE.

52 TX CONVERSIVO Prestar atención a los síntomas del paciente.
Nunca confrontar al paciente Rehabilitación psicomotora y sensorial. Psicoterapia sirve pero esta contraindicada en casos severos o cuando empeoran al iniciarla. Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina. Terapia sedante: Amobarbital La rehabilitación debe ser hecha por un grupo multidisciplinario.

53 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
ISRS ISRS + Clomipramina ISRS + Buspirona ISRS + Litio ISRS + Metilfenidato.

54 TRASTORNO POR DOLOR. ANTIDEPRESIVOS Terapia de relajación Meditación