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Trastornos somatomorfos Dra. Patricia Orozco Carballo.

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1 Trastornos somatomorfos Dra. Patricia Orozco Carballo

2 Somatización Este término se ha usado en la literatura para referirse a la expresión física de los problemas mentales asociada a una ausencia de perturbaciones anatómicas o fisiológicas que den razón de los síntomas y a una renuencia del consultante a aceptar su vinculación con problemas psicosociales.

3 Trastornos somatomorfos Se caracterizan por presentarse a través de síntomas físicos que sugieren una condición médica, pero que no son explicables por un diagnóstico biomédico, por el consumo de sustancias químicas o por otro trastorno mental. Si se encuentra alguna alteración física los hallazgos no son suficientes para explicar el malestar, la intensidad y la preocupación que presenta el paciente. Estas síntomas son lo suficientemente severos como para que los pacientes experimenten molestias significativas, o se altere su funcionamiento social u ocupacional.

4 Trastornos somatomorfos Para hacer el diagnóstico, se requiere por una parte que los síntomas no sean producidos con la intencionalidad de simular una enfermedad, y que por otra parte el clínico sospeche que el comienzo, duración o severidad de los síntomas estén claramente vinculados a factores psicológicos. Los factores psicológicos contribuyen de manera importante en su iniciación, severidad y duración. Influyen también factores del desarrollo y el entorno sociocultural.

5 Trastornos somatomorfos Trastorno de somatización Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Hipocondría Trastorno dismórfico corporal.

6 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD: Los datos sobre prevalencia no están bien definidos. Algunos estudios internacionales muestran una prevalencia que fluctúa entre 14 y 19% en pacientes que consultan en atención primaria. Al evaluar el Trastorno de Somatización propiamente tal, la prevalencia, de acuerdo al DSM-IV va desde 0,2% hasta 25-26%, según los estudios.

7 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD: Las manifestaciones sintomáticas tienden a ser más frecuentes en mujeres que en hombres. Altos niveles de incapacidad,usuarios frecuentes de los recursos de salud disponibles, altos costos en salud. Los trastornos somatomorfos pueden coexistir con los trastornos de ansiedad, trastornos del ánimo, trastornos por uso y abuso de sustancias y trastornos de la personalidad, entre lo más frecuentes.

8 DIAGNÓSTICO En la evaluación de estos trastornos se deben considerar inicialmente: Revisión de la historia médica, Del examen clínico De los exámenes de laboratorio y de imágenes Que permitan descartar una enfermedad orgánica propiamente tal.

9 DIAGNÓSTICO Con una evaluación médica razonable, no se debieran solicitar nuevos estudios o procedimientos que puedan influir al paciente a mantener la idea de una enfermedad somática. Efectuar una entrevista clinica, con un examen del estado mental, la capacidad de comprensión, adaptación y la capacidad de manejar y tomar decisiones en relación a su enfermedad.

10 DIAGNÓSTICO Identificar la psicopatología presente con el objeto de detectar la coexistencia de un trastorno psiquiátrico. Evaluar factores psicosociales en el área familiar, laboral, social y médico-legal, que pueden ser de significación tanto en la causalidad, contribución y/o mantención del cuadro. Investigar uso de medicamentos, especialmente el uso de fármacos psicotrópicos

11 DIAGNÓSTICO Solicitar exámenes psicológicos, evaluaciones psicométricas de organicidad o de personalidad, exámenes de laboratorio o de imágenes, sólo si se estima que contribuirán a clarificar el diagnóstico. Aplicar criterios diagnóstico específicos que permitan definir el trastorno somatomorfo, de acuerdo a las clasificaciones existentes

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13 Trastorno de somatización Esté cuadro se caracteriza por síntomas somáticos inexplicables adecuadamente en base a alteraciones físicas o de laboratorio. Comienza antes de las 30 años. Combinación de síntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales y pseudo neurológicos ".

14 Trastorno de somatización Prevalencia 0,5% de la población general. 5 a 20 veces más frecuente en mujeres que hombres alcanzando prevalecías del 2 al 5%. En las consultas de médicos generales o de nivel primario de atención, alrededor del 10% de dichas consultas son por este tipo de trastornos. Es más frecuente entre pacientes de menor nivel educacional y de menores ingresos económicos. Personas jóvenes (aparece en general antes de los 30 años). En un 30% de los casos coexiste con otros trastornos mentales, tales como con trastornos de personalidad.

15 Diagnóstico Trastorno de somatización Se caracteriza por historias médicas largas y complicadas. Constituyen síntomas frecuentes: las náuseas y vómitos, dificultades para tragar, dolor de extremidades, disnea no asociada al ejercicio, amnesia, y alteraciones menstruales o durante el embarazo. Son pacientes que se sienten enfermizos a lo largo de la vida, y que presentan también síntomas psicológicos ansiosos o depresivos. Pueden aparecer amenazas de suicidio.

16 Diagnóstico Trastorno de somatización La historia clínica es referida de modo vago, impreciso, inconsciente y desorganizado. Tienden a describir sus síntomas de un modo dramático, emocional y exagerado, con lenguaje colorido y vivido. Confunden las secuencias temporales y les cuesta distinguir los síntomas pasados de los presentes. Se pueden combinar con trastornos del ánimo, con abuso de sustancias químicas, con trastorno generalizado de angustia o con diversas fobias. También con trastornos de la personalidad especialmente histriónico, limite y disocial.

17 Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización ( Criterio A Historia de múltiples síntomas físicos, que inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

18 Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización ( Criterio B. 1. Cuatro síntomas dolorosos: (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción) 2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) 3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo) 4. Un síntoma pseudo neurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (p. ej., síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo)

19 Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización ( Criterio C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos). 2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio Criterio D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación.

20 Etiología Trastorno de somatización Factores psicosociales. Todo síntoma involucra una comunicación hacia el medio circundante. Estas pacientes se expresan a través de los síntomas sus emociones (como enojo hacia la pareja). Evitan asumir ciertas responsabilidades (laborales o familiares) Han sido criados en familias donde abundan estas molestias físicas y donde ha sido legitimo el dejar de enfrentar responsabilidades a través de síntomas de cualquier índole.

21 Etiología Trastorno de somatización Factores biológicos. Se ha descrito una agregación familiar de estos cuadros: se encontró una concordancia de 29% entre gemelos monocigotos.

22 Diagnóstico Diferencial Trastorno de somatización Condiciones medicas que se asocian con alteraciones que afectan múltiples sistemas orgánicos: la esclerosis múltiple, miastenia gravis, lupus sistémica, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o con infecciones sistémicas crónicas. Estas causas debieran buscarse en especial cuando los síntomas aparecen después de los 40 años de edad.

23 Diagnóstico Diferencial Trastorno de somatización Hasta 50% de los pacientes presentan otro trastorno psiquiátrico coexistente. Pacientes con TDM, TAG, EQZ pueden presentar una queja inicial centrada en quejas somáticas. Entre los otros trastornos somatomorfos: la hipocondría, trastorno de conversión y el trastorno por dolor..

24 Diagnóstico Diferencial Trastorno de somatización En la hipocondría el paciente está preocupado con un solo síntoma y cree tener una enfermedad especifica, mientras que el paciente con somatización presenta múltiples quejas y no tiene muchas veces una hipótesis específica acerca de lo que lo aqueja. Los síntomas conversivos y por dolor presentan generalmente uno o dos síntomas.

25 Trastorno de somatización Tratamiento Hay que tratar de evitar las múltiples interconsultas o involucrar a demasiados profesionales en el tratamiento de estos pacientes. Es importante que el médico los cite en forma periódica, una vez al mes por lo menos, con visitas cortas pero con exámenes físicos repetidos y tratando de evitar demasiados exámenes de laboratorio. El médico, una vez hecho el diagnóstico de trastorno de somatización, debe acostumbrarse a interpretar las nuevas quejas somáticas como expresiones emocionales. Sin embargo, si aparece un síntoma nuevo o que llame la atención, es siempre necesaria hacer la exploración sistemática que la queja amerite.

26 Trastorno de somatización Tratamiento Cuando el paciente acepte que se trata de conflictos emocionales lo que lo lleva a experimentar estas síntomas, puede ser el momento de derivarlo a un profesional de la salud mental. Los tratamientos psicoterapéuticos han demostrado su efectividad, así como han permitido disminuir los gastos en salud efectuados por estos pacientes en alrededor de un 50%.

27 Trastorno de somatización Tratamiento La psicoterapia ayuda enfrentar y a buscar alternativas para sus problemas interpersonales, a expresar emociones reprimidas y a mirar de otro modo a sus molestias físicas. Tratamiento psicofármacológico cuando hay comorbilidad con otras síntomas psiquiátricos, como angustia y depresión. Hay que balancear su necesidad con el riesgo de que utilicen estas sustancias en forma excesiva a errática. Por ello, los psicofármacos debieran monitorearse cercana y cuidadosamente

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29 Trastorno de conversión Este cuadro se caracteriza por la presencia de síntomas pseudoneurológicos, tales coma parálisis, ceguera o parestesias, inexplicables por la presencia de una condición medica o neurológica reconocidas.

30 Trastorno de conversión Los síntomas están relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial. Se requiere asimismo la presencia de factores psicológicos que se asocien a la aparición o exacerbación de dichos síntomas.

31 Epidemiología Estos cuadros son frecuentes en la consulta hospitalaria y ambulatoria. Predomina entre las mujeres, en razones de 2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres. Son más frecuentes entre niñas adolescentes y mujeres jóvenes, En poblaciones rurales y en grupos con menor nivel educacional e intelectual.

32 Trastorno conversión Los síntomas o déficit motores mas frecuentes son: Alteraciones de la coordinación y el equilibrio Parálisis o debilidad muscular localizada Afonía Dificultad para deglutir Sensación de nudo en la garganta Retención urinaria. Pueden aparecer convulsiones Estos síntomas empeoran al prestárseles atención Los reflejos están normales, no hay fasciculaciones ni atrofia musculares, y la electromiografía es normal.

33 Trastorno conversión Las convulsiones son frecuentes. (pseudoconvulsiones) A veces son difíciles de distinguir de las convulsiones verdaderas, y en el hecho coexisten en alrededor de un tercio de los casos.

34 Trastorno conversión Crisis convulsiva Pierde totalmente el conocimiento. Crisis conversiva No pierde totalmente el conocimiento durante esta escucha al médico, personal paramédico y familiares, y al levantarle el párpado superior puede vernos.

35 Trastorno conversión Crisis convulsiva No recuerda lo ocurrido en la fase tónico o clónica todo lo que refiere es por que se lo han relatado familiares y conocidos. Crisis conversiva Recuerda desde que se inicio la hipertonía muscular generalizada y también en el momento en que presento movimientos involuntarios musculares, espasmódicos o parecidos a las mioclonias y afirma que se entieso, se torció y se trabo.

36 Trastorno conversión Crisis convulsiva Electroencefalograma se reporta anormal por lo general una disritmia por que aparecen ondas de alto voltaje, corta duración Crisis conversiva A pesar de lo agudo de los síntomas el EEG se reporta completamente normal

37 Trastorno conversión Un síntoma típico de los cuadros conversivos es denominado, desde los clínicos franceses del siglo pasado la belle indifference, que se refiere a la actitud de despreocupación por la severidad de los síntomas: No parecen afectados por un síntoma, como por ejemplo una ceguera, que representa una incapacidad funcional severa.

38 Trastorno conversión Los síntomas y déficit de tipo sensorial: Perdida de la sensibilidad táctil y dolorosa Diplopía Ceguera Sordera Alucinaciones Por ejemplo, en una ambliopía histérica, el paciente camina evitando chocar con objetos circundantes, sus pupilas reaccionan adecuadamente a la luz, y sus potenciales evocados son normales.

39 Trastorno conversión Cuanto menos sabe el enfermo de medicina, más inconsistentes son los síntomas que refiere. Individuos mas sofisticados tienden a presentar síntomas mas sutiles, semejantes a alguna enfermedad neurológica o medica.

40 Criterios para el diagnóstico de F44 Trastorno de conversión (300.11) A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación). D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Código basado en el tipo de síntoma o déficit: F44.4 Con síntoma o déficit motor F44.5 Con crisis y convulsiones F44.6 Con síntoma o déficit sensorial F44.7 De presentación mixta

41 Trastorno conversión Diagnostico Diferencial Diferenciarlo de cuadros médicos con alteraciones estructurales claras. Hay diversas formas de demencia, tumores cerebrales, enfermedades de los ganglios basales, etc. que pueden debutar con síntomas aparentemente conversivos. Una prueba útil es la desaparición de los síntomas mediante sugestión, hipnosis, o tratamientos placebo de tipo inyectable.

42 Trastorno conversión Diagnostico Diferencial En la hipocondría, !os pacientes no tienen incapacidad funcional, y también tienen hipótesis más especificas acerca de la causa de su condición. En la simulación y en los trastornos facticios, los síntomas están bajo control consciente y voluntario por parte del individuo, y hay una ganancia secundaria mucho más directamente distinguible, como es el conseguir una pensión de invalidez o la prolongación de un reposo laboral.

43 Trastorno conversión Pronóstico. El curso y pronóstico son en general buenos: la mayoría de los episodios son únicos y desaparecen una vez enfrentada la situación estresora externa. Sin embargo, existe alrededor de un 25% de casos en que a la larga aparece un cuadro neurológico propiamente tal, o bien una enfermedad médica sistémica. Por ello, debe mantenerse la sospecha diagnóstica y hacerse seguimientos y controles periódicos del paciente. Tratamiento. Muchos de estos episodios evolucionan espontáneamente Otros requieren psicoterapia, desde breve hasta psicoanalítica.

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45 Trastorno por dolor Definido como aquel en el cual la queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Este dolor se presenta en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos y problemas, o que busca un aumento significativo del apoyo y de la atención que recibe el enfermo por parte del médico o de otras personas.

46 Etiología Desde un punto de vista psicodinámico estos pacientes parecen expresar conflictos emocionales a través de dolores corporales en forma simbólica. Un término utilizado al respecto es el de alexitimia, que se refiere a personas incapaces de describir verbalmente sus estados emocionales expresando éstos a través del cuerpo. Otras personas pueden sentir que el experimentar sentimientos disfóricos es una debilidad inaceptable, y prefieren recurrir a mostrarlos por la vía corporal.

47 Etiología Desde un punto de vista biológico, se ha postulado que hay en estos pacientes un desequilibrio en el balance de neurotransmisores asociados a la inhibición cortical de la fibras aferentes relacionadas con el dolor, en especial las endorfinas. Esta deficiencia de endorfinas parece correlacionarse con una mayor entrada de estímulos sensoriales dolorosos a nivel cortical.

48 Criterios para el diagnóstico de F45.4 Trastorno por dolor A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

49 Criterios para el diagnóstico de F45.4 Trastorno por dolor Codificar el tipo: Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica (307.89): tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III. Especificar (para ambos tipos) si: Agudo: duración menor a 6 meses. Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

50 Diagnostico diferencial La presentación dolor físico fuera de proporción con los datos físicos no basta para el diagnostico, puesto que la manera de expresar el dolor puede reflejar rasgos de personalidad o factores culturales del individuo. Es raro que las quejas de dolor en el trastorno de somatización, depresión mayor y esquizofrenia dominen el cuadro clínico. En caso se simulación el dolor esta bajo el control voluntario

51 Tratamiento Es el de muchas condiciones crónicas, con un enfoque orientado a la rehabilitación de estos pacientes. Ni los analgésicos tradicionales ni los ansiolíticos han demostrado ser especialmente efectivos, y tienen potencial riesgo de abuso si son utilizados por pacientes proclives a la fármaco dependencia.

52 Tratamiento Los antidepresivos, tanto los tricíclicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina, parecen ser útiles. Los antidepresivos triciclicos parecen tener un efecto analgésico directo, mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina elevan el umbral doloroso en muchos casos. Otras técnicas involucran la hipnosis, las estimulaciones nerviosas transcutáneas y estimulación de la columna dorsal.

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54 Hipocondría La característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de alguna sensación corporal u otro signo que aparezca en el cuerpo. Puede ocurrir, por ejemplo, con lunares, pequeñas heridas, toses, incluso latidos del corazón, movimientos involuntarios, o sensaciones físicas no muy claras.

55 Hipocondría La interpretación catastrófica de los signos corporales más ínfimos por parte del individuo, es el mecanismo que desencadena la hipocondría. Se sabe que este trastorno afecta a menudo a ambientes familiares, es decir, que muchos miembros de una familia tienden a estar afectados.

56 Hipocondría Hay familias que son especialmente sensibles y están muy inclinadas hacia la interpretación de los signos de enfermedad en todos los ámbitos de la vida. De esta forma, los miembros de la misma familia aprenden a interpretar de negativamente cualquier signo corporal y lo asocian con angustia, miedo o ansiedad

57 Hipocondría Epidemiología Esta condición aparece entre el 4 a 6% de los consultantes a centros médicos generales. En una proporción semejante para ambos sexos. Sin diferencias de nivel socioeconómico, educación o estado civil.

58 Hipocondría Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con condiciones medicas no psiquiátricas cuyos síntomas no son fácilmente diagnosticables. Por ejemplo: SIDA. Endocrinopatías, Miastenia gravis Esclerosis múltiple, Lupus sistémico Distintas formas de neoplasias inicialmente poco aparentes.

59 Hipocondría Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial con el trastorno por somatización se hace por el énfasis que el hipocondríaco coloca en su temor en padecer de una condición severa de salud, y por la multiplicidad sintomática del paciente somatizador. El trastorno por conversión es habitualmente monosintomático, sin mayor preocupación por la significación mórbida del síntoma, como el término la belle indifference indica. El trastorno doloroso es crónico pero se limita a síntomas dolorosos

60 Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría (300.7) A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo..

61 Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría (300.7) E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

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63 Trastorno dismorfico corporal El Trastorno dismórfico corporal consiste en una preocupación fuera de lo normal por algún defecto físico, ya sea real o imaginado. Si dicho defecto existe, la preocupación y ansiedad experimentada por estas personas es excesiva, ya que lo perciben de un modo exagerado

64 Trastorno dismorfico corporal Esta preocupación causa un deterioro significativo en la vida cotidiana de quien sufre el trastorno, como por ejemplo, su funcionamiento en el trabajo, estudio, relaciones y otras áreas de su vida.

65 Trastorno dismorfico corporal A veces incluye el evitar aparecer en público e incluso ir a trabajar. Comportamiento como salir de casa sólo de noche para no ser vistos o no salir en absoluto, llegando al aislamiento social. En casos extremos pueden haber intentos de suicidio.

66 Trastorno dismorfico corporal Algunos rasgos de personalidad asociados son inseguridad, sensibilidad, rasgos obsesivos, ansiosos, narcisistas, o hipocondriacos. Las principales áreas corporales de preocupación son piel, cara, acné, genitales, arrugas, dientes, pecho, nalgas, cicatrices, pelo fino, asimetría facial, vello facial excesivo, labios, nariz, etc. En los hombres la preocupación principal suele centrarse en los genitales, mientras que las mujeres suele preocuparse más con su cara, pelo y pechos.

67 Trastorno dismorfico corporal Epidemiología. Se sabe poco acerca de la epidemiología de estas condiciones, ya que la mayoría de los pacientes recurre a dermatólogos o cirujanos plásticos, más que a médicos generales o a psiquiatras.

68 Trastorno dismorfico corporal Etiología. La causa de este trastorno no es clara, teniendo una comorbilidad elevada con trastornos depresivos, con historias familiares de alteraciones del ánimo y de síntomas obsesivos.

69 Trastorno dismorfico corporal Clínica Aparece una preocupación constante por una deformidad inexistente o menor, que es exagerada. Típicamente estos temores se relacionan al aspecto del cabello, de la nariz, de la piel, de los ojos, de la expresión facial de la estructura ósea o de la contextura corporal general. La preocupación específica puede ir cambiando en la medida que pasa e! tiempo, existiendo también intervalos libres de preocupaciones corporales.

70 Trastorno dismorfico corporal Diagnóstico diferencial Anorexia nerviosa, Trastornos de la identidad de genero Trastorno narcisista de personalidad, En las estructuras narcisistas la preocupación por el cuerpo es generalmente menor Los trastornos obsesivos, Trastornos depresivos Formas somáticas de esquizofrenia.

71 Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7 ) A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

72 Tratamiento El tratamiento de estos cuadros con procedimientos quirúrgicos, dermatológicos, dentales y con medidas médicas variadas es generalmente poco exitoso. En algunos casos hay informes de tratamientos farmacológicos eficaces, al utilizar antidepresivos tricíclicos, Se han demostrado especialmente efectivas sustancias serotoninérgicas tales como clomipramina o fluoxetina. Cuando coexiste otra condición psiquiátrica puede ser útil asociar tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos especificas.

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74 Trastorno somatomorfo indiferenciado Efectos físicos inexplicables que duran al menos 6 meses, y que no alcanzan el umbral para el diagnostico de trastorno somatización. Pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse. Los síntomas pueden ser relativamente escasos. Algunos se quejan de una fatiga mental y física, debilidad e incapacidad para realizar las tareas cotidianas debido a estos síntomas.

75 Criterios para el diagnóstico de F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado ( ) A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio

76 Criterios para el diagnóstico de F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81) C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses. E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación).

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78 Tratamiento para los trastornos somatomorfos Es importante tener en cuenta que estos pacientes tienden a resistirse a un tratamiento adecuado debido a que se consideran enfermos físicos y no mentales.

79 Tratamiento para los trastornos somatomorfos a) Se debe acoger al paciente en forma empática y otorgarle credibilidad a sus síntomas evitando la confrontación; no olvidar que el paciente percibe sus síntomas como reales. b) Entregar información clara y precisa de los hallazgos normales y anormales que pudiesen existir. Se deben evitar comentarios como: Ud. no tiene nada o todo es de los nervios. c) Entregar un diagnóstico y un modelo explicatorio del proceso sintomático, lo que permite mayor aceptación y credibilidad del paciente al planteamiento terapéutico

80 Tratamiento para los trastornos somatomorfos d)Establecer un programa de tratamiento con objetivos realistas, orientado a mejorar niveles de funcionamiento y disminución sintomática, más que a la desaparición del síntoma.

81 Tratamiento para los trastornos somatomorfos e) Tratamiento farmacológico de los cuadros psiquiátricos concomitantes. El uso de medicamentos debe ser cuidadosamente evaluado, con previa preparación y educación del paciente. Siempre se debe comenzar con dosis bajas y con un aumento lentamente progresivo de los fármacos, especialmente debido a que los nuevos medicamentos pueden provocar síntomas colaterales que podrían ser interpretados como nuevos síntomas.

82 Tratamiento para los trastornos somatomorfos f) Psicoterapia. Se deben utilizar medidas psicoterapéuticas generales de apoyo, que contribuyan a disminuir el sufrimiento del paciente: educación, reconocimiento de estilo de vida, manejo del estrés, psicorelajación, ejercicio físico, enfrentamiento y manejo de las dificultades psicosociales, etc.

83 Tratamiento para los trastornos somatomorfos En algunos casos es necesario intervenir en el ambiente socio familiar y/o laboral, con el objeto de recuperar roles y reintegrar al paciente a niveles de funcionamiento más adecuados. La mayoría de estos trastornos son de diagnóstico y tratamiento complejo y deben ser evaluados por médicos especializados en Psiquiatría.

84 MUCHAS GRACIAS !!!


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