TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) Larrea 1035 5/A.

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1 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) Larrea 1035 5/A C.A.B.A. ipbi@arnet.com.ar ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) Larrea 1035 5/A C.A.B.A. ipbi@arnet.com.ar

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3 ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA A norexia A norexia A delgazamiento A delgazamiento A menorrea A menorrea A lteración del esquema corporal A lteración del esquema corporal Rozados, López Mato, 85 A norexia A norexia A delgazamiento A delgazamiento A menorrea A menorrea A lteración del esquema corporal A lteración del esquema corporal Rozados, López Mato, 85

4 BULIMIA NERVIOSA C ompulsiones C ompulsiones C omilonas C omilonas C ontrol excesivo de peso C ontrol excesivo de peso C atarsis autoinducidas C atarsis autoinducidas López Mato, 87

5 OBESIDAD O rexia aumentada O rexia aumentada O lvido de control de peso O lvido de control de peso O cultamiento de ingesta real O cultamiento de ingesta real O stracismo social (imagen ideal cultural) O stracismo social (imagen ideal cultural) López Mato, 02 López Mato, 02

6 Aubrimont Anorexia psicopática BabinskiPartenoanorexia DecourtCaquexia psicoendócrina DelayEndocrinoneurosis juvenil Lasegue Anorexia histérica KretschmerDistrofia puberaria Aubrimont Anorexia psicopática BabinskiPartenoanorexia DecourtCaquexia psicoendócrina DelayEndocrinoneurosis juvenil Lasegue Anorexia histérica KretschmerDistrofia puberaria ANOREXIA NERVIOSA

7 Lafora Anorexia psicógena López Ibor Anorexia por falla de asunción del rol psicosexual adulto Yaryura-TobiasEspectro TOC. Dismorfofobia Marquez Síndrome de Disorexia Central López Mato Histeria Adiposo-gastrointestinal

8  SACIEDAD : Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. de hambre.  SACIACIÓN: Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción.  SACIEDAD : Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal Sensación de plenitud posterior a la ingesta que dura hasta la próxima señal de hambre. de hambre.  SACIACIÓN: Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. Sensación de plenitud durante la ingesta que lleva a su interrupción. López Mato, 85

9  LA AN ES POR EXCESO DE SACIEDAD  LA BN ES POR FALTA DE SACIACION  LA OBESIDAD ES POR FALTA DE SACIEDAD Y FALTA DE SACIACION

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11 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD NoradrenalinaSerotonina CRH Gaba Calcitonina Neuropéptido Y-YY Leptinas Prostaglandinas Dinorfinas Galanina Dopamina Alimentos de alto valor hidrocarbonado Alimentos de alto valor lipídico Alimentos de alto palatibilidad + + + + + – – – – López Mato (ipbi), 1998 Sistema de Saciedad Periférica Co-moduladores Hormonales Inhibidores CCK Glucagon Somatostatina Estimulantes Insulina GastrinaHormonas Tiroideas Corticosteroides Hormonas Tiroideas

12 LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS  Noradrenalina  NP Y  AGRP  Agouti  GHrelina  Serotonin  CRH CCK  Leptina  CART  MSH   NP 336 YANGYIN

13 LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS  Noradrenalina  NP Y  AGRP  Agouti  GHrelina  Serotonin  CRH CCK  Leptina  CART  MSH   NP 336 YINYANG

14 LEPTINAS LEPTINAS  Disminuye la ingesta de calorías  Aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la actividad física  Da pérdida de peso (40 % en 33 días)  Disminuye la masa adiposa  Disminuye la glucemia y la insulinemia  Estimulante del eje gonadal  Esteroidogénesis y maduración oocítica  Leptinoresistencia en obesos López Mato (ipbi), 1998

15 LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS  Noradrenalina  NP Y  AGRP  Agouti  GHrelina  Serotonin  CRH CCK  Leptina  CART  MSH   NP 336 YANGYIN

16 NEUROPÉPTIDO Y  (Y) es el símbolo de la tirosina que su molécula contiene al principio y al final  Es el agente OREXÍGENO más potente  Inyectado en los ventrículos cerebrales es más potente que sistemáticamente  Aumenta el apetito a expensas de los H de C  Su administración crónica provoca obesidad  Se expresa en muchas partes del organismo pero más sobre el SNC y el tubo digestivo. Ipbi, 96

17 NEUROPÉPTIDO Y  Regulador aumento apetito (HC)  Disminución del consumo energético  Disminución del AMPc  Acción ansiolítica endógena  Acción anticonvulsivante  Potenciador acción vasoconstrictora de NA  Inhibición de GnRH  Disminución secreción insulínica (parácrina)  Inhibe anorexia por IFN alfa (caquexias sist) López Mato (ipbi) 1998, 2002

18 NEUROPEPTIDOSY

19 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Leptinas vs NP-Y Agouti y AGRP GhRelinas (estómago) vs NP336 (intestino) + = MCR4 – López Mato (ipbi), 2002 CART y Alfa MSH

20 LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS  Noradrenalina  NP Y  AGRP  Agouti  GHrelina  Serotonin  CRH CCK  Leptina  CART  MSH   NP 336 YINYANG

21 MSH-   Factor estimulante de los melanocitos.  Segregado hipófisis intermedia (POMC)  Agonista del receptor MCR4 CART (Cocaine /Amphetamine Regulated Transcript)  Regulado por leptinas  Potente inhibidor de la ingesta  Relacionado con el abuso de sustancias.  Reduce intervalo interpulso en secreción LHRH.  Posee propiedades neurotróficas Lopez Mato (ipbi) 2002

22 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Leptinas vs NP-Y Agouti y AGRP GhRelinas (estómago) vs NP336 (intestino) + = MCR4 – López Mato (ipbi), 2002 CART y Alfa MSH

23 FACTOR AGOUTI  En mulitas guaraníes  Por proteína bloqueante de efecto MSH  Tiene franjas amarillas en pelo, obesidad, diabetes, propensión a tumores  Adipocito hace factor agouti en condiciones patológicas  Es una variante del gen AGRP (agouti related peptide), normal en el cerebro López Mato (ipbi),1998 López Mato (ipbi),1998

24 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Leptinas vs NP-Y + CART y Alfa MSH = MCR4 – López Mato (ipbi), 2002 Agouti y AGRP GhRelinas (estómago) vs NP336 (intestino)

25 GHRELINGHRELIN FACTOR OREXIGENO Y SOMATOTROPICO ENDOGENO  Producido en el estómago.  Comparte receptor periférico con la motilina.  Segregada en estados de ayuno o caquexia.  Estimula liberación de la GH hipotalámica  Acción en arcuato aumentando ingesta, contrabalanceando acción de leptinas. Nature Reviews Neuroscience, 2001 Nature Reviews Neuroscience, 2001 FACTOR OREXIGENO Y SOMATOTROPICO ENDOGENO  Producido en el estómago.  Comparte receptor periférico con la motilina.  Segregada en estados de ayuno o caquexia.  Estimula liberación de la GH hipotalámica  Acción en arcuato aumentando ingesta, contrabalanceando acción de leptinas. Nature Reviews Neuroscience, 2001 Nature Reviews Neuroscience, 2001 Moléculas sintéticas peptídicas y no peptídicas, Moléculas sintéticas peptídicas y no peptídicas, POTENTES ESTIMULANTES SECRECION DE GH POTENTES ESTIMULANTES SECRECION DE GH

26 GHRELIN

27 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD Leptinas vs vs NP-Y vs Agouti y AGRP GhRelinas vs NP336 + CART Alfa MSH MCR4 – _ + López Mato, 2006 AEAvsOEA

28 MASA GRASA Leptinas En hipotalamo Endocanabinoides CB1: Anandamida 2-Araquidonilglicerol Neuropéptido Y AGRP Agouti López Mato, Beretta 2006 EC CB1

29 IngestaIntestino delgado delgado Oleiletanolamida (análogo que (análogo que no activa CB1) no activa CB1) Fibras vagales Núcleo paraventricular Núcleo del tracto solitario ANOREXIGENO López Mato A, Beretta P. 2006 OEA

30 OEAAEA ingesta -+ Regulados por la ingesta Parte de sistema sensor de saciedad Lopez Mato, Beretta 2006 CANNABINOIDES

31 LA ENERGIA DE LOS OPUESTOS YINNoradrenalinaCorticostatinas NP Y AGRPAgoutiGhrelina Anadamida CB1 YANG YANGSerotonina CRH CCK LeptinaCART MSH  NP 336 OEA PPAR López Mato, 2006 SNCSNC SNC-VMGint.SNC-VMGint. AN-adipocitoAN-adipocito MCR4 hipot.MCR4 hipot. MCR4 hipotMCR4 hipot GintGint SNP-adipocitoSNP-adipocito

32 SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD López Mato (ipbi) 1998, 2007 CCK Glucagon Amilina Incretinas (GIP,GLP1,GLP2 Insulina GHrelinas Gastrina Hormonas Tiroideas Corticosteroides GH Adipohormonas Somatostatina Co-moduladores Hormonales Sistema de Saciedad Periférica

33 TEJIDO ADIPOSO Homeostasis energética Homeostasis energética (constituye el mejor depósito de energía sin agua) Almohadilla y relleno Almohadilla y relleno Aislación térmica Aislación térmica (UCP, prot. desacopladora productora de calor) Órgano endócrino necesario Órgano endócrino necesario (ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad, regulación metabolismo glucosa, función tiroidea) Homeostasis energética Homeostasis energética (constituye el mejor depósito de energía sin agua) Almohadilla y relleno Almohadilla y relleno Aislación térmica Aislación térmica (UCP, prot. desacopladora productora de calor) Órgano endócrino necesario Órgano endócrino necesario (ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad, regulación metabolismo glucosa, función tiroidea) López Mato (Ipbi), 98

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35 MALNUTRICIÓN POR STRESS O ANOREXIA Disminución en la masa adiposa Disminución en la masa adiposa Disminución de las leptinas (Señal entre ambos sistemas) Acción sobre hipotálamo GONADAL Disminución de la reproducción HIPOGONADISMO HIPOADIPOSO (hipoleptinémico)

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37 AMENORREA HIPOTALÁMICA FUNCIONAL  Melatonina nocturna  IGF I y  GH con  IGFBP I  T3,  T4, T3 trucha  Leptina,  NPY  ACTH,  Cortisol y  relación Cortisol/DHEA  Encefalinas  PRL (por  DA, por inanición y por  E) Alteración secundaria de tejido graso SAEGRE

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39 HIPERGONADISMO ADIPOGÉNICO  Mujeres con sobrepeso  Menarca temprana, más fertilidad  Menopausia tardía  Menos osteoporosis  Más carcinoma mama y endometrio  Más várices y litiasis vesicular Rolla, 97

40 PARA AMPLIAR TEMA  Endocannabinoides  Nuevos y viejos péptidos en TA www.aapb.org.ar  Trastornos de la alimentación  Curso de PNIE online I 2006  Curso de PNIE online II 2007 www.ipbi.com.ar www.ipbi.com.ar

41 OBJETIVOS de TRATAMIENTO OBJETIVOS de TRATAMIENTO Cambio de hábito alimenticio Cambio de hábito alimenticio Cambio de imagen corporal idealizada Cambio de imagen corporal idealizada Instaurar sistemas de control Instaurar sistemas de control Ejercicio físico pautado Ejercicio físico pautado

42 PAUTAS DE TRATAMIENTO  Tratar patología física comórbida  Tratar patología psíquica comórbida - Depresión -TOC -Trastorno de personalidad  Psicofármacos más psicoterapia  Internación?

43 PAUTAS DE TRATAMIENTO Lo más importante es restaurar peso y prevenir “starvation”

44 Es necesaria la hospitalización cuando : - - Continúa pérdida de peso a pesar de tratamiento ambulatorio - - BMI menor de 19 - - Arritmia cardíaca - - Depresión o TOC severo - - Ideación suicida - - Hipopotasemia - - Hipotensión no reversible

45 PAUTAS DE TRATAMIENTO Generalmente se gana de 1/2 a 1-semana Conductas se cambian recién en 10- 12 sem En la practica, internaciones son de 15 días Dieta inicial de no más de 1500 calorías para prevenir edema, vómito reflejo Aumento paulatino hasta 3500 calorías para vencer el nuevo onset tiroideo. Recaídas son frecuentes Bajo peso puede persistir años

46 TTO. FARMACOLÓGICO SSRI SSRI-Fluoxetine -Sertralina (TOC) -Paroxetina (Ansiedad)  Duales Antidepresivos triciclicos Antidepresivos triciclicos -Clomipramine (TOC) -Amitriptilina (Ansiedad)

47 TTO. FARMACOLÓGICO AA AA-Olanzapina-Risperidona-Quetiapina Antirrecurrenciales Antirrecurrenciales-Topiramato-Valproico-Lamotrigina-Carbamacepina

48 TTO. FARMACOLÓGICO DE EXEPCIÓN Clorhidrato de ciproheptadina Clorhidrato de ciproheptadina Estrógenos Estrógenos DHEA DHEA Melatonina Melatonina

49 TTO. FARMACOLÓGICO Vitaminoterapia y Suplementos Bajo BMI y baja albúmina : riesgo de deficiencia Bajo BMI y baja albúmina : riesgo de deficiencia - Calcio - Riboflavina, piridoxina (def en 20% de pac) - Antioxidantes (vit. A, C, E, coenzima Q-10, selenio (ayuno + excesivo ejercicio da stress oxidativo) - Acidos Grasos polinsaturados (PUFAs), como ácido γ- linolenico (ácido graso omega-6 ) y ácido α-linolenico (ácido graso omega-3) - Zinc

50 PAUTAS NUTRICIONALES El principal enfoque nutricional para tratar la anorexia nerviosa debiera ser una dieta basada en pescado, frutas, verduras, porotos, lentejas, nueces y semillas COMO buenas fuentes de zinc. El principal enfoque nutricional para tratar la anorexia nerviosa debiera ser una dieta basada en pescado, frutas, verduras, porotos, lentejas, nueces y semillas COMO buenas fuentes de zinc. Además, suplemento de zinc necesario; en dosis diarias de entre 50 y 100 mg. en dosis diarias de entre 50 y 100 mg.

51 Zinc I En zonas deprivadas de zinc se describen anorexia, ageusia, anosmia y esterilidad. En zonas deprivadas de zinc se describen anorexia, ageusia, anosmia y esterilidad. El Zinc interviene como cofactor en 80 reacciones enzimáticas (insulina, péptidos hipotalámicos, péptidos vinculados a los sentidos, paso de carotenos a vit A) El Zinc interviene como cofactor en 80 reacciones enzimáticas (insulina, péptidos hipotalámicos, péptidos vinculados a los sentidos, paso de carotenos a vit A) Está disminuido en fluidos corporales de AN Está disminuido en fluidos corporales de AN En AN hay: falta de ingesta o falla en la absorción? O hay exceso de excreción? En AN hay: falta de ingesta o falla en la absorción? O hay exceso de excreción? López Mato. 96

52 Zinc II AN no responden a la prueba de sulfato de zinc AN no responden a la prueba de sulfato de zinc AN necesitan dosis supramáximas de zinc para absorber cantidades normales AN necesitan dosis supramáximas de zinc para absorber cantidades normales López Mato, 96 Zinc causa y perpetua la anorexia. Zinc causa y perpetua la anorexia. Shay, 00 Shay, 00 Zinc en ratas aumenta la síntesis y la liberación del Neuropéptido YY Zinc en ratas aumenta la síntesis y la liberación del Neuropéptido YY Swchartz, 00 Swchartz, 00

53 Zinc III FISIOLOGÍA - Deficiencia de zinc entorpece el aumento de NPY en respuesta a la restricción de alimentos, - Su falta reprime la necesidad normal de comer si se raciona la comida. Swchartz, 02 - Deficiencia de zinc hace que el gusto solo registre salinidad o dulce extremo salinidad o dulce extremo - La comida normal pasa a no tener gusto - Con deficiencia severa: crecimiento retardado, apatía, letargo e insuficiencia sexual. apatía, letargo e insuficiencia sexual. Alex Schauss, Stanford University 04 Alex Schauss, Stanford University 04

54 Zinc IV ESTUDIO ipbi Suplemento de zinc en altas dosis ( SOZn 200 a 400 mgs/dia) por 2 años en 25 pac vs 22 pac solo con tto ortodoxo Suplemento de zinc en altas dosis ( SOZn 200 a 400 mgs/dia) por 2 años en 25 pac vs 22 pac solo con tto ortodoxo 80% anorécticos registraron un aumento de peso significativo. 80% anorécticos registraron un aumento de peso significativo. También se detectó aumento de la velocidad en el incremento de peso de un grupo de anoréxicas, en comparación con las que formaban el grupo control que solo tomaban psicofarmacos. También se detectó aumento de la velocidad en el incremento de peso de un grupo de anoréxicas, en comparación con las que formaban el grupo control que solo tomaban psicofarmacos. López Mato (ipbi),1998

55 ZINC V REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA  Estudio de 5 años en 70 pacientes bulimico-anorécticas  85 % recuperación en peso y apariencia con suplemento zinc en dosis variables con suplemento zinc en dosis variables  Es útil en disminuir “craving”  “Lo dulce se hace demasiado dulce”. Hauss, 2004 Hauss, 2004

56 ZINC VI Soodabeh Saffai-Kutti Goetberg, Sweden Am J of Psychiatry Aug 1986

57 FITOMEDICINA Angelica root (Angelica archangelica) Angelica root (Angelica archangelica) Blessed thistle herb (Cnicus benedictus) Blessed thistle herb (Cnicus benedictus) Gentian root (Gentiana lutea) Gentian root (Gentiana lutea) Cinnamon bark (Cinnamomum verum) Cinnamon bark (Cinnamomum verum) Dandelion herb and root (Taraxacum officinale) Dandelion herb and root (Taraxacum officinale) Fenugreek seed (Trigonella foenum-graecum). Fenugreek seed (Trigonella foenum-graecum). Roman chamomile (Chamaemelum nobile). Roman chamomile (Chamaemelum nobile).

58 WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders Preliminary Draft May 2009 Bailer, Ursula (Austria) Brambilla, Francesca (Italy) Bulik, Cynthia (USA) Cordas, Taki Athanasios (Brazil) Dardennes, Roland(France) De Zwaan, Martina (Germany) Fernandez-Aranda, Fernando (Spain) Fetissov, Serguei (France) Fichter, Manfred (Germany) Halmi, Katherine (USA) Hoek, Hans (Netherlands) Karwautz, Andreas (Austria) Kiriike, Nobuo (Japan) Lopez Mato, Andrea (Argentina) Mendonca Vilela, Joao Eduardo (Brazil) Mitchell, James (USA) Monteleone, Palmiero (Italy) Papezova, H. (Czech Republic) Rastam, Maria (Sweden) Rihmer, Zoltan (Hungary) Steiger, Howard (Canada) Stein, Daniel (Israel) Udristouiou Tudor (Rumania) Zechowski, Cezary (Poland) Chair: Kaye, Walter (USA) Co-Chair: Treasure, Janet (UK) Kasper, Siegfried (Austria) Secretary: Aigner, Martin (Austria) Members

59 WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders  Introduction:  Recommendations for the pharmacological treatment of eating disorders (anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), binge eating disorder(BED)) are presented, based on the available literature.  Method:  The guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders are based on 147 studies (43+3 AN, 57+1 BN, 42+1 BED) published between 1977 and 2008. AN: antidepressants (TCA, SSRIs), antipsychotics, antihistaminics, prokinetic agents, zinc, Lithium, naltrexone, human growth hormone, THC, clonidine and tube feeding; - BN: antidepressants (TCA, SSRI, RIMA, NRI, other AD), antiepileptics, odansetron, d-fenfluramine Lithium, naltrexone, methylphenidate and light therapy; - BED: antidepressants (TCA, SSRI, SNRI, NRI), orlistat antiepileptics, baclofen,, d-fenfluramine, naltrexone).

60 WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorders  Results:  In AN 20 RCT could be identified. -For zinc supplementation there is a grade B evidence -For olanzapine there is a category grade B evidence for weight gain in the AN-BP subgroup -For the other atypical antipsychotics there is grade C evidence.  In BN 30 RCT could be identified. -For tricyclic antidepressants a grade A evidence exists with a moderate-risk-benefit ratio. -For fluoxetine and fluvoxamine a category grade A evidence exists with a good risk-benefit ratio. -For topiramate a grade A recommendation can be made.  In BED 28 RCT could be identified. -For sertraline, SNRI (atomoxetine, sibutramine) and the antiepileptics (topiramate, zonisamide) a grade A recommendation can be made.

61 PSICOTERAPIA Influencias vinculares negativas Amigos o familia que expresen admiración o envidia por la delgadez de la paciente Amigos o familia que expresen admiración o envidia por la delgadez de la paciente Instructores deportivos que exageren beneficios de la falta de grasa corporal Instructores deportivos que exageren beneficios de la falta de grasa corporal Masa media con cultura de delgadez como sinónimo de belleza y salud Masa media con cultura de delgadez como sinónimo de belleza y salud

62 Diet is die with a “t” MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCI Ó N ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar www.aapb.org.ar