CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL DE NIÑ0S CON INFECCIÓN DEL VIH

Presentación del tema: "CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL DE NIÑ0S CON INFECCIÓN DEL VIH"— Transcripción de la presentación:

1 CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL DE NIÑ0S CON INFECCIÓN DEL VIH
El márgen de vida para niños con la infección del VIH, continúa mejorando. Para mejorarles su salud en general y su calidad de vida, debe darse una mayor consideración al fomento de la salud oral. Estos objetivos pudieran complicarse por la necesidad de respetar la confidencialidad del paciente y la realidad de que el diagnóstico revelado quizá no haya sido revelado previamente al niño. De acuerdo con las estrategias de “Las guías anticipatorias,” co morbosidades conocidas asociadas con la infección del VIH en niños pueden ser señaladas para reconocer: los riesgos únicos a la infección por VIH los riesgos de pobreza basados en la comunidad, y las herramientas disponibles listas para diagnosticar, prevenir, y manejar la enfermedad. La enormidad prevalenciente del VIH/SIDA es reflejado en la siguiente lista de datos epidemiológicos globales: Más de 36 millones de personas viven con la infección del VIH en el mundo entero 14,000 casos nuevos reportados diariamente 40% en mujeres en edad de gestación La proporción de aumento más grande en los pacientes de SIDA ha sido entre mujeres 1,600 infantes nacen diariamente con el VIH 7,000 adolescentes y adultos jóvenes son infectados diariamente 4% de las personas con VIH alrededor del mundo son niños 100% del nivel de mortandad se sospecha (nota: para más datos epidemiológicos globales vea el Módulo 3, diapositiva 1) Los objetivos de este módulo son proveer: una mayor comprensión de esos factores que ponen a los niños con infección del VIH a riesgo luego de recibir cuidado dental de rutina, y estrategias para señalar estos asuntos con énfasis en la prevención de la mortandad predecible.

2 INFECCIÓN DEL VIH PEDIÁTRICO
85-90% de los casos son adquiridos verticalmente Aproximadamente un 30% de la tasa de transmisión sin intervención <2% a 6% de la tasa de transmisión con terapia antiretroviral Expresión de infección podría reflejar momento de transmisión Enfermedad de un curso altamente variable, pero de progresión más rápida que en la de adultos Más susceptible a las infecciones bacterianas que en la de adultos 20% de los niños infectados con el VIH son clínicamente sintomáticos dentro del primer año de vida 50% ya tiene SIDA a los 5 años de edad El márgen de vida mala es de 10 años y creciendo con TARAA La mayoría de los casos del VIH pediátrico en Los Estados Unidos son el resultado de transmisión vertical. Se ha documentado que la transmisión vertical ocurre de las siguientes maneras: 1. Transplacental -- en el útero 2. Intrapartum -- durante el parto 3. Postpartum -- a través de la lactancia Los infantes con una infección en útero tienen un rápido desarrollo de la enfermedad clínica mientras que los infantes con infección intrapartum o postpartum tienen una más lenta fijación de la enfermedad. Se han tomado pasos significativos para reducir la transmisión vertical a través del uso de medicinas antiretrovirales durante la gestación y las primeras 6 semanas de vida. Esta intervención no ha sido asociada con defectos de nacimientos o serios efectos secundarios. Tampoco hay evidencia documentada de deformidades orofaciales o anomalías dentales. Menos niños están siendo infectados. Aquellos que son VIH positivos están viviendo más tiempo debido a los protocolos de las nuevas drogas antirretrovirales. Muchos niños pueden llegar a vivir hasta los años de adolescencia con una calidad de vida razonable. En Los Estados Unidos, se han reportado las siguientes estadísticas: 4,000 casos nuevos reportados mensualmente al Centro de Prevención de enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) 17% de mujeres seropositivas están en edad de gestación De 6,000-7,000 infantes nacen anualmente de mujeres seropositivas 2% de los individuos infectados con el VIH son niños y la mayor parte pertenece a grupos minoritarios.

3 INFECCIÓN DEL VIH EN NIÑOS: SUS EFECTOS EN LA SALUD ORAL
Los niños con infección del VIH tienen: un grado más alto de caries dentales una incidencia alta de enfermedad periodontal una incidencia alta de lesiones del tejido blando; incluyendo infecciones bacterianas, virales y micóticas un acceso disminuído a cuidado dental un riesgo aumentado de hipoplasia del esmalte Se reporta que los niños con infección del VIH son de 15 a 25 veces más propensos a desarrollar enfermedades orofaciales que los niños no infectados. Estas manifestaciones incluyen, la candidiasis, la infección del virus del herpes simplex, y las enfermedad de la glándula salival, entre otras. Estos niños corren un riesgo más alto de desarrollar trastornos de sangramiento y efectos secundarios adversos de las medicinas. Los niños con infección del VIH corren un riesgo mayor de desarrollar caries dentales y enfermedades periodontales debido a la hiposalivación, al alto contenido endulcificador en medicamentos, y a la ingestión frecuente de líquidos cariogénicos para prevenir la deshidratación. Y a menudo, debido a una supervisión inadecuada de la higiene oral debido a que viven con un padre enfermo o sobrecargado, o por falta de experiencia de la familia de crianza. La incomodidad y el dolor oral, los cuales pueden ser debido a caries dentales, abcesos y enfermedades periodontales avanzadas, pueden tener un impacto importante en el nivel nutricional de los niños infectados con el VIH. La cuota de infección del VIH pediátrico en Los Estados Unidos se expresa primeramente en las comunidades africano-americanas e hispanas y el grado de incremento de caries dentales se añade a la ya alta carga de caries experimentada dentro de estas comunidades. El acceso al cuidado dental es un reto para cualquier comunidad en desventaja socio-económica. Es un reto especialmente difícil para niños con infección del VIH, de tener acceso a proveedores de cuidado de salud capacitados, educados y compasivos. La distancia entre poblaciones diferentes en términos de acceso y necesidades dentales no tratadas, es importante porque la salud oral está siendo cada vez más reconocida como un factor en la salud y la calidad de vida en general. Para pacientes con impedimentos médicos en progreso, tal como el VIH/SIDA: acceso al cuidado de salud oral es crítico para mantener la salud en su totalidad.

4 PATOFISIOLOGÍA La mayoría de las células humanas pueden estar infectadas con el VIH, pero más comúnmente los linfocitos T-inductores (células CD4) están involucrados Un descenso en el conteo de CD4 parece estar asociado con el incremento de manifestaciones clínicas y el avance de la enfermedad En niños, el CD4% es un reflejo más preciso de supresión inmunológica CD4% > 25% No hay supresión inmunológica CD4% 15-24% supresión inmunológica moderada CD4% < 15% supresión inmunológica severa La cuenta de células linfocitos T-inductores (CD4) ha demostrado estar asociada al avance de la infección del VIH al SIDA. Como guía, la siguiente podría ser útil para pacientes de 6 a 12 años de edad. Los pacientes de 1 a 5 años de edad podrían tener una cuenta de CD4 de cerca de 2.5x que se muestra en esta guía, con los síntomas correspondientes. Sin embargo, en niños jovencitos, el porcentage relativo de células CD4 es de más valor que sus números absolutos en reflejar el grado de supresión inmunológica. El conteo de CD4 (6-12 años de edad) El conteo de CD4 (1-5 años de edad) Enfermedades 400 > La mayoría de los pacientes no tienen signos asociados a la enfermedad de inmunosupresión Infecciones bacterianas de la piel - estafilocócico Herpes zóster Candidiasis Tinea Pedia Leucoplasia pilosa Neumonía neumocístíca carinii Histoplasmosis Herpes simplex Toxoplasmosis Sarcoma de caposi Síndrome de agotamiento Citomegalovirus Limfoma

5 MANIFESTACIONES ORALES DEL VIH PEDIÁTRICO
Más del 70% de los pacientes del VIH tienen lesiones orales Lesiones comúnmente asociadas con el VIH pediátrico Candidiasis orofaríngea (COF) Eritema lineal gingival (ELG) Agrandamiento de las glándulas salivares Infección viral herpes simple Estomatitis aftosa recurrente Limfadenopatía cervical A medida que los niños con la infección del VIH tienen una supervivencia aumentada, ellos corren el riesgo de llevar cargas orales adicionales tales como limfoma, Aún los niños que están siendo bien manejados médicamente exhibirán manifestaciones orales de la infección del VIH. La lesión que se observa más comúnmente es candidiasis orofaríngea (COF). Aunque se puede encontrar la candidiasis orofaríngea en infantes no infectados, su presencia en niños infectados con el VIH debe ser señalada. Es una marca de progreso de la enfermedad y a menudo es la señal de la infección del VIH. La eritema lineal gingival imita la gingivitis marginal aguda, la gingivitis de erupción y la gingivitis debido a respirar por la boca en niños. Puede ser una forma de candidiasis eritematosa. La eritema lineal gingival es también observada en niños sometidos a la quimioterapia o al transplante de la médula ósea. Es importante reconocer esta forma de gingivitis porque no responde a medidas normales de higiene oral. Las lesiones ulcerativas incluyendo úlceras aftosas recurrentes y la infección viral de herpes simple son condiciones dolorosas que pueden interferir con la nutrición y las medidas de higiene oral. Estas dos enfermedades son comunes en niños saludables. Estas úlceras tienden a recurrir más frecuentemente y son más agresivas a medida que declina el sistema inmunológico. Ambas enfermedades asociadas al VIH, la enfermedad de la glándula salival y la limfadenopatía cervical, resultan en inflamaciones difusas de la cara y el cuello. La xerostomía concurrente, y el agrandamiento amígdalofarínge con el aliento bucal subsecuente, pueden aumentar el riesgo de acumulación de placa, caries dental y candidiasis orofaríngea. Los niños con la enfermedad linfoproliferativa tienen un mejor pronóstico inicialmente pero con el márgen de vida aumentado corren el riesgo de linfoma. Estomatitis aftosa recurrente

6 INFECCIONES MICÓTICAS
Candidiasis Seudomembranosa/afta Eritematosa Hiperplásica Queilitis angular Glositis romboidal media Histoplasmosis Criptococosis Geotricosis La candidiasis orofaríngea (COF) es una de las complicaciones orales más comunes de la infección del VIH pediátrico. A medida que progresa la enfermedad del VIH en niños, el riesgo de desarrollar complicaciones orales aumenta también. Mientras que la candidiasis orofaríngea puede ser una seña de síntomas moderados, la presencia de otras infecciones micóticas, tales como la histoplasmosis y la criptococosis son más indicativas de pacientes severamente sintomáticos. Candidiasis seudomembranosa

7 ENFERMEDAD PERIODONTAL ASOCIADA AL VIH
Eritema lineal gingival Periodontitis modificada por factores sistémicos Gingivitis ulcerativa necrotizante Periodontitis ulcerativa necrotizante Estomatitis necrotizante Eritema gingival lineal Hay una asociación entre el conteo de CD4 y la severidad de la enfermedad periodontal en niños infectados con el VIH. La gingivitis en niños positivos del VIH es asociado con higiene oral pobre. El aumento de placa e índices gingival, acompañado de una disminución de el conteo de CD4 se encuentran comúnmente en niños con enfermedades gingivales y periodontales asociadas con el VIH. El eritema lineal gingival (ELG), una distinta banda roja lineal de eritema se extiende de 2 a 3 mm. apicalmente desde el márgen libre de la encía. Típicamente no hay pérdida de la unión, ni formación de bolsos. La terapia convencional, incluyendo debridamiento mecánico de placa y cálculo, junto con el uso de los agentes antimicóticos podrían ser beneficiosos en resolver muchos casos de eritema lineal gingival (ELG). La incidencia de las enfermedades periodontales necrotizantes es más baja en niños infectados con el VIH que en los adultos en Los Estados Unidos. Es una manifestación común en niños en países subdesarrollados. Estas lesiones dolorosas interfieren seriamente con el nivel nutricional y el acatamiento de las medicinas en jovencitos, contribuyendo así a la enfermedad de desgaste. El debridamiento local, el control de placa y los antibióticos son esenciales para manejar estas condiciones. Sin embargo, los dientes primarios que exhiben una pérdida significante del hueso, deben ser extraídos. Aunque controversial, la periodontitis modificada por la enfermedad sistémica, parece estar asociada con la infección por el VIH y un sistema inmunológico comprometido. Se cree que el reconocimiento temprano y el tratamiento del VIH en niños, junto con la epidemiología diferenciada de la enfermedad periodontal convencional entre niños y adultos, es reponsable de la baja incidencia en niños. Su presencia debe ser de preocupación, ya que es un reflejo de una irregularidad fundamental en como responde el huésped a la flora oral. Tan pronto como se diagnostique la enfermedad incipiente, se recomiendan las frecuentes visitas de reverificación de cada 3 a 4 meses, junto al refuerzo de las medidas diarias de higiene oral y el uso juicioso del enjuague oral de clorohexidina. Periodontitis modificada por factores sistémicos

8 INFECCIONES VIRALES Herpes simplex Herpes zóster Citomegalovirus
Papilomavirus humano Virus de Epstein-Barr Leucoplasia pilosa Molusco contagioso Herpes simplex Todas estas infecciones virales son infecciones comunes de la niñez, pero su presencia en un individuo inmunocomprometido puede resultar en una más severa enfermedad que sea más difícil de manejar o que recurra frecuentemente. La ocurrencia de infecciones virales en el primer año de vida de un niño infectado con el VIH, particularmente los episodios múltiples, o dentro del primer mes de vida, están considerados ser reflejo de la enfermedad moderadamente sintomática. Es importante recordar que estas enfermedades son contagiosas para los proveedores de cuidado de salud y, por lo tanto, deben tomarse medidas apropiadas de control de infección cuando se provea el cuidado. La transmisión puede ocurrir a través de estar expuesto a los fluídos del cuerpo, incluyendo saliva y contacto físico directo con las superficies mucocutáneas. En general, las ulceraciones orales dolorosas y persistentes pueden estar asociadas con las infecciones del herpes simple, la varicela-zóster y el citomegalovirus. Aparte de la negligencia hacia la higiene oral, y la ingestión nutricional, el acatamiento de las medicinas se ve comprometido. El establecimiento de un diagnóstico con el tratamiento antiviral y de control del dolor apropiados es importante para prevenir deterioro más tarde del sistema inmunológico y de la enfermedad de desgaste. Podrían resultar asuntos cosméticos significativos con problemas de socialización cuando ocurren las lesiones faciales, incluyendo la verruga común, el molusco contagioso o el agrandamiento de las glándulas salivares mayores. Citomegalovirus

9 Disminuir la morbidez y mortandad debido a infección
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL PACIENTE EN EL CUIDADO DE LA SALUD ORAL DE NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH Disminuir la morbidez y mortandad debido a infección Disminuir la comorbidad debido a hemorragia Facilitar el nivel nutricional del paciente Mejorar la comodidad del paciente Promover autoestima y socialización a través del mantenimiento o restauración de una sonrisa saludable Aumentar la educación del paciente, familia y médico relativo a la importancia de mantener la salud oral y los métodos para conseguirlo Supervisar el avance de la enfermedad del VIH a través de la identificación de lesiones orofaciales Los pacientes con un sistema inmunológico comprometido quizá no puedan tolerar una bacteremía pasajera después de un procedimiento dental invasivo. Además de neutropenia o disminuición del conteo de CD4, los pacientes podrían desarrollar trombocitopenia a través del curso de su enfermedad, por lo que se aumenta el riesgo de infección y sangramiento. La anemia (hemoglobina < 8g/dl) es a menudo asociada con niños con la infección sintomática del VIH, lo que resulta en un riesgo aumentado de sangramiento. La comorbidad asociada con el tratamiento dental debe ser tratada a través del uso de antibióticos profilácticos, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos y transfusiones de plaquetas, según sea necesario. La consulta con el proveedor de cuidado primario del niño o niña, tal como con otros especialistas en el equipo de cuidado, debe ser emprendida antes de iniciar el protocolo de tratamiento. La decisión de proseguir con el tratamiento debe ser basado en el conocimiento del nivel hematológico e inmunológico del paciente, y también en la urgencia de las necesidades dentales. El tratamiento electivo puede ser aplazado hasta que el nivel inmunológico o hematológico se mejore o se estabilice.

10 PAUTAS HEMATOLÓGICAS PARA EL MANEJO DENTAL DE PACIENTES CON LA INFECCIÓN DEL VIH
Prevención de infección Profilaxis antibiótica Procedimiento dental electivo (sin presentarse como inminente fuente de infección) Si el Conteo Absoluto de Neutrófilos(CAN) es > de 1000/mm3, los antibióticos profilácticos no son necesarios Si el CAN es de entre 500 y 1000/mm3, tratamiento electivo puede proceder, continuando antibióticos profilácticos Si el CD4 es < de 200, los antibióticos profilácticos pueden ser considerados Si el CAN es < de 500/mm3 o WBC < 2000/mm3, procedimiento electivo debe ser aplazado Procedimiento dental de emergencia Cualquier procedimiento que se necesite hacer para remover una fuente de infección inminente puede hacerse siguiendo la consulta del médico, y selección apropiada de antibióticos y/o reemplazo de plaquetas El Conteo Absoluto de Neutrófilos (CAN) es un reflejo de la abilidad del paciente de responder a un insulto infeccioso, tal como de una bacteremia pasajera. El Conteo Absoluto de Neutrófilos es calculado en base a un conteo completo de la sangre (CBC por sus siglas en inglés) con diferencial. El porcentage de neutrófilos o leucocitos polimorfonucleados (PMN) es multiplicado por el número total de células blancas (WBC por sus siglas en inglés).

11 Profilaxis con antibióticos
PAUTAS HEMATOLÓGICAS PARA EL MANEJO DENTAL DE PACIENTES CON INFECCIÓN DEL VIH Profilaxis con antibióticos Niños no alérgicos a la penicilina Amoxicilín 50 mg/kg (máximo 2 gramos) oralmente 1 hora antes del procedimiento dental Niños no alérgicos a la penicilina, pero que no pueden tomar medicinas orales Ampicilina 50 mg/kg (máximo 2 gramos) IV o IM dentro de 30 minutos antes del procedimiento dental Niños alérgicos a la penicilina Clindamicina 20 mg/kg (máximo 600 mg) oralmente 1 hora antes del procedimiento dental Niños alérgicos a la penicilina y que no pueden tomar medicinas orales Clindamicina 20 mg/kg (máximo 600 mg) IV o IM Pueden haber variadas razones e indicaciones para la utilización de la profilaxis con antibióticos en el manejo de niños con infección del VIH. Además del uso de antibióticos profilácticos cuando la CNA es menos de 1000/mm3, deben ser evaluados los pacientes con un historial de infecciones recurrentes, de CD4% < 15, de enfermedad cardiaca subyacente, con sonda o con cáteter patentes. Este protocolo puede ser modificado dependiendo del historial reciente de antibióticos del paciente y en el tipo de infección. Aunque el presente protocolo es instituído para prevenir bacteremia pasajera, se requiere antibióticos adicionales frecuentemente para manejar una infección periodontal u odontogénica Dependiendo del tipo y del grado de la infección, y del nivel de inmunidad del niño o niña, la duración del tratamiento varía, pero típicamente toma de 10 a 14 días.

12 PAUTAS HEMATOLÓGICAS PARA EL MANEJO DENTAL DE PACIENTES CON INFECCIÓN DEL VIH
Prevención de hemorragia Procedimientos dentales electivos El conteo de plaquetas > 50,000/mm3 no se necesitan precauciones especiales El conteo de plaquetas < 50,000/mm3 se aplaza el tratamiento, a menos que una inminente o infección odontogénica esté a punto de comenzar o si se requiere una biopsia para diagnóstico y tratamiento de una lesión oral Anemia - Hemoglobina < 8 gm/dl se aplaza el tratamiento, a menos que una inminente o infección odontogénica esté a punto de comenzar Incisivos primarios sobre-retenidos en necesidad de extracciones electivas El conteo de plaquetas y el control de hemorragias son consideraciones importantes en el manejo de niños con la infección del VIH. De acuerdo con la “Clasificación revisada del VIH pediátrico” de Prevention del 1996, de los Centros de Control de Enfermedades, el conteo de plaquetas de menos de 100,000/mm3 que persiste por más de 30 días puede ser un reflejo de enfermedad moderadamente sintomática. Estos pacientes pueden tener también evidencia de neutropenia y de anemia. Una buena técnica quirúrgica con debridamiento adecuado y cierre primario del lugar de la lesión, cuando sea posible, es importante para disminuir el riesgo de sangramiento y de complicaciones infecciosas. Los niños con infección del VIH parecen tener una tardanza en la erupción desu dentadura permanente, tal como un aumento en el riesgo del brote ectópico de los dientes anteriores. Esta erupción ectópica puede necesitar la extracción de dientes primarios sobre-retenidos, luego de dar la consideración apropiada del conteo de plaquetas del paciente. El dentista debe observar al paciente después de las extracciones para evaluar el sangrado, aún cuando las medidas de laboratorio, tal como el conteo de plaquetas, está a un nivel aceptable. Pacientes que parescan tener supuraciones excesivas deben ser referidos a su médico para evaluación adicional y análisis del diagnóstico. Tal atención en cuanto a la respuesta del paciente hacia los procedimientos clínicos mejora la función del dentista en el acercamiento del equipo para el cuidado completo.

13 Incisivos primarios dolorosos e infectados
PAUTAS HEMATOLÓGICAS PARA EL MANEJO DENTAL DE PACIENTES CON INFECCIÓN DEL VIH Prevención de hemorragia Procedimiento dental de emergencia para el control del dolor, infección o procedimiento de biopsia para establecer un diagnóstico Conteo de plaquetas > 50,000/mm3 no se necesitan precauciones especiales Conteo de plaquetas < 50,000/mm3 se considera el reemplazo de plaquetas Anemia - Hemoglobina < 8 gm/dl se considera transfusión Incisivos primarios dolorosos e infectados

14 FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTAL EN NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH
Cargas altas de lactobacilo y estreptococo mutans Índices incrementados de placa Suplementos dietéticos altos en carbohidratos Ingestión frecuente de jugos, leche y otras bebidas azucaradas para prevenir la deshidratación Efectos cariogénicos por medicamentos orales Disminución del flujo salival asociado con medicinas Malfunción oral/demora del desarrollo/fallo en progresar Eliminación desajustada de alimentos/medicinas Los niños con la infección del VIH a menudo tienen un alto riesgo de caries debido a su nivel socioeconómico y a su raza. Estos factores pone a comunidades enteras a riesgo de Caries de Edad Temprana. Los niños con la infección del VIH parecen tener una prevalencia que es aún mayor que la observada en sus compañeros. Las prevalecientes caries dentales incrementan a medida que el conteo de CD4 disminuye. Los niños con infección del VIH llevan pesadas cargas orales de lactobacilo y estreptococo mutans. Los niños con la enfermedad en una etapa más avanzada tienen una prevalencia de caries más alta. Los niños con infección del VIH con altos índices gingivales y de placa, también tienen un decaimiento dental prevaleciente más alto. Independientemente de cuan pequeña sea la lesión cariosa, debe utilizarse un método agresivo para su manejo. Además de las dietas cariogénicas, los niños con infección del VIH podrían estar sujetos a suplementos dietéticos y medicamentos que contienen sucrosa. El flujo salival reducido puede ser el resultado del uso de estas medicinas. Algunos niños desarrollan encefalopatía por el VIH con deficiencias motoras y sensoriales, lo cual podría contribuir a la malfunción oral y a la hipomovilidad. Como consecuencia, la alimentación puede ser mucha o frecuente en número y tiene como resultado la eliminación disminuída de alimentos y un prolongado tiempo de contacto entre carbohidratos y los dientes.

15 PREVENCIÓN DE CARIES DENTALES EN NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH
Visitas de diagnóstico frecuentes Uso agresivo de fluoruros Sistémico, si se necesita (tal como guía el CDC) Alta potencia, aplicado por el clínico Alta potencia, uso diario Enjuagadores de baja potencia Barnices de fluoruro Fomentar medidas de prevención e higiene oral Medidas agresivas de control de placa Enjuagadores de clorhexidina Educación de las personas a cargo del cuidado Sellantes de fosetas y fisuras La naturaleza predictiva de estos elementos de riesgo requiere que la condición oral y dental de niños con infección del VIH sea supervisada y evaluada muy de cerca. En un escenario ideal, las evaluaciones orales frecuentes podrían empezar en el hogar médico del niño o niña, con los médicos de cuidado primario y otros entrenados en el reconocimiento de desmineralización temprana y el fomento de la salud oral. Ya que el acatamiento es pobre por parte de los niños infectados con el VIH y con necesidades dentales sin tratar, es extraordinariamente importante para prevenir la ocurrencia del decaimiento dental, y para minimizar la necesidad de intervención terapéutica. El módulo 1 describe en detalle las estrategias para evaluar y manejar el riesgo de caries en la población pediátrica con el VIH. La prevención de caries requiere ambas estrategias preventivas: activa y pasiva.(Vea Módulo 1, diapositiva 26) Además de examinaciones dentales y orales frecuentes, deben ser usados vehículos apropiados de fluoruro. Para los niños muy jovencitos, particularmente aquellos en riesgo de Caries de Edad Temprana, el uso de fluoruro tópico es beneficial. Ya que los niños con infección del VIH pueden estar usando agua embotellada, se debe dar consideración al recomendar el uso de agua embotellada con fluoruro añadido. Si eso no es posible, se debe hacer un análisis de fluoruro de la marca del agua usada. Cualquier déficit de fluoruro sistémico debe ser ajustado por medio de suplementos de fluoruro recetados basados en la edad. El régimen actual de suplemento de fluoruro está detallado en el Módulo 1, diapositiva 28. A medida que los niños crecen y son capaces de enjuagarse, sin tragar, se pueden considerar preparaciones de fluoruro sin receta. Como alternativa para aquellos niños que continúan requiriendo suplementos sistémicos, y que se beneficiarían de los enjuagues, se podría recetar una preparación de enjuagar y tragar. La función de la higiene apropiada no puede ser sobre enfatizada, particularmente a pacientes con una alta ingestión de carbohidratos y de espacio oral pobre. Esto incluye cepillarse los dientes y la lengua por lo menos dos veces al día, e hilo dental diario tan pronto como esté presente el contacto interproximal.

16 MANEJO DE CARIES DENTALES EN NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH
Uso agresivo de estrategias preventivas y restaurativas mínimamente invasivas Determinado por la edad del paciente, extención de la caries, e historial previo de caries Restauraciones preventivas de resina Adherencia a las pautas de la terapia pulpal Tratamiento agresivo a dientes primarios no vitales Criterio limitado para evaluar la vitalidad pulpal Restauraciones bien delineadas Uso apropiado de profilaxis antibiótica Suplementación de plaquetas Debido al efecto potencialmente devastador de la infección odontogénica, particularmente en pacientes con la enfermedad más avanzada, el manejo pulpal debe ser intentado con un criterio bien establecido. Aunque las pulpotomías terapéuticas vitales son altamente exitosas en la dentadura primaria posterior, ellas no deben ser intentadas en los dientes primarios anteriores. Cualquier sugerencia clínica o radiográfica que no es consistente con la vitalidad pulpal debe ser reconsiderada cuidadosamente. La presencia de dolor espontáneo, y la dificultad en controlar la hemorragia pulpal son algunas de las contraindicaciones de las pulpotomías terapéuticas vitales que a veces son pasadas por alto, a pesar de mostrar grado alto de éxito en otras situaciones. En pacientes con condiciones inmunocomprometedoras, se ordena adherencia estricta a las pautas. En situaciones donde las pautas para procedimientos de pulpotomías no son claramente seguidas, debe darse consideración a los procedimientos de pulpectomía. Una contraindicación potencial de las pulpectomías, tal como patología periapical, no debe ser pasada por alto, ni minimizada, ya que el nivel de éxito de una pulpectomía en los dientes primarios tiende a ser más bajo que en las pulpotomías. En el momento en que esté presente la patología periapical, debe dársele consideración a la evaluación microbiológica, de cultivo o histológica de las lesiones. Las restauraciones dentales deben ser duraderas, pero respetuosas del tejido blando del paciente. Las restauraciones bien delineadas reducirán la retención de placas e inflamación gingival. Mientras sea posible, las extracciones deben ser iniciadas cuando el conteo de plaquetas sea suficiente. Las estrategias deben estar en orden para reducir la dependencia de transfusiones de plaquetas. Si debe hacerse la extracción y es necesaria la transfusión de plaquetas, debe hacerse el intento de señalar las necesidades de tratamiento de dientes que tienen lesiones cariosas muy grandes, para que se hagan todas las extracciones necesarias durante el periodo en que hayan suficientes plaquetas disponibles para el paciente.

17 CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO MISCELÁNEAS EN EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH Óxido nitroso Evalúe la función pulmonar y la habilidad de respirar por la nariz Sedación consciente Evalúe el tamaño de las amígdalas y la función pulmonar El potencial de interacción de drogas con medicamentos del VIH y midazolam y meperidín Anestesia general Consulte al pediatra y al anestesiólogo Aunque el óxido nitroso es considerado ser un ayudante benigno en el manejo del comportamiento de niños, su uso puede ser contraindicado en pacientes con la enfermedad pulmonar fibrótica crónica o con una función pulmonar significantemente disminuída. Los niños con pulmonía linfoide intersticial (PLI) o que tienen episodios frecuentes de pulmonía no pueden ser candidatos apropiados para analgesia de óxido nitroso. La sedación consciente de pacientes con infección del VIH debe ser intentada usando las pautas de sedación claramente establecidas, como las que contínuamente han sido revisadas por la Academia Americana de Odontología Pediátrica. Los pacientes que son asintomáticos o levemente sintomáticos pueden ser candidatos para sedación consciente. Como en todo protocolo de tratamiento dental, es mandatoria la consulta con el proveedor de cuidado primario del niño. En el caso de que el paciente sea bien visto para la sedación consciente, atención particular debe ser prestada hacia la evaluación de los pasajes respiratorios de los niños, para asegurar que la linfoproliferación específica del VIH, tal como el agrandamiento de las amígdalas y de las adenoides, no reduzcan el tamaño de los pasajes. Para poder ofrecer los servicios dentales necesarios, a los pacientes que requieren anestesia general, es necesario la consulta con el proveedor de cuidado primario del niño y el anestesiólogo, junto con otros especialistas (como sea requerido). El equipo de cuidado del niño o niña, debe hacer un análisis a beneficio de riesgos para poder determinar la manera más segura para erradicar una infección odontogénica u obtener una biopsia de una lesión cuando los síntomas son moderados a severos, particularmente con cardiomiopatía o manifestaciones pulmonares. Las restauraciones que tienen una alta posibilidad de éxito a largo plazo deben ser escogidas cuando la provisión de tratamiento dental depende de anestesia general. La edad del paciente, la habilidad de mantener la higiene oral, y la durabilidad de varios materiales restaurativos, todo debe ser considerado cuando se decide el curso de tratamiento. La disminución de las fallas restaurativas y el mantenimiento de la integridad pulpal, son elementos críticos del manejo exitoso de los pacientes con necesidades dentales restaurativas.

18 CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO MISCELÁNEAS EN EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH Márgen de vida Duración del tratamiento Pronóstico del tratamiento Psicosocial Mejoramiento de la imagen Normalidad Descontinuación de procedimientos electivos o de mejoramiento de la imagen Antes de iniciar procedimientos electivos, particularmente aquellos que tienen un curso extendido de tratamiento, tal como de ortodoncia, se deben considerar el pronóstico médico del niño o niña, y el márgen de vida anticipado. El márgen de vida del niño o niña debe estar dentro de la duración del protocolo de tratamiento electivo. Adicionalmente, debe considerarse el impacto psicosocial de retener tratamiento que otros niños podrían recibir, particularmente aquellos tratamientos que mejoran la auto imagen. En niños con pronósticos razonablemente buenos, o con márgenes de vidas anticipadas, la retensión de dichos tratamientos puede enviar el mensaje de autovalorización dismininuida. Sin embargo, el proveedor dental también debe estar informado de las implicaciones de la descontinuación del tratamiento debido al deterioro del perfil de salud. A medida que un niño o niña se va dando cuenta del estado de su enfermedad, la terminación del cuidado electivo pudiera enviar mensajes no deseados, que pudieran ser interpretados por el niño o niña como un presagio de muerte inminente o de debilitación.

19 CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO MISCELÁNEAS EN EL MANEJO DE LA SALUD ORAL DE NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH Ortodoncia Enjuagadores de clorhexidina Suplementación de fluoruro Higiene oral fastidiosa Cuidado meticuloso de retenedores y prótesis Endodoncia Sin contraindicación con el diagnóstico apropiado Antes de la iniciación del tratamiento ortodóntico, debe hacerse una evaluación de los tejidos blandos del paciente, la placa y los indices gingivales y la historia de candidiasis. Antes de intentar cualquier extracción ortodóntica relacionada, deben saberse los estados hematológicos e inmunológicos del niño o niña. Aunque no hay una contraindicación a la iniciación del cuidado ortodóntico, la secuela predecible asociada con prótesis ortodónticos podrían tener algunos asuntos especiales para pacientes con infección del VIH. Se debe hacer todo intento para minimizar la reacción secundaria inflamatoria de los tejidos blandos de las prótesis ortodónticos. El uso liberal de los enjuagadores de clorhexidina y la concientización aguda de la higiene oral son factores importantes para disminuir la inflamación gingival. El uso de enjuagadores de fluoruro, o aún fluoruros de alta potencia pueden ser de valor para niños con infección del VIH que tienen prótesis ortodónticos. Debido a la habilidad especial de los retenedores ortodónticos de criar micro-organismos micóticos, debe darse atención al mantenimiento, cuidado y limpieza de dichas prótesis orales. Los procedimientos endodónticos en dientes permanentes generalmente tienen un grado alto de éxito. Antes de comenzar tal tratamiento, se debe evaluar la gravedad de la infección. Los procedimientos endodónticos que se cree tener una prognosis reservada: lesiones combinadas periodontales-endodónticas, lesiones periapicales destructivas grandes, o complicación de dientes con una significante pérdida de la estructura. Enfermedades que se asemejan a las lesiones inflamatorias asociadas con patosis pulpal tal como: linfoma infección micótica profunda, y osteomielitis.

20 CONSIDERACIONES DE LA HIGIENE ORAL EN EL MANEJO DE NIÑOS CON LA INFECCIÓN DEL VIH
Consideraciones hematológicas Cepillado de dientes diarios, deplaqación de la lengua, e hilo dental cuando la CAN es > 500/mm3 y el conteo de plaquetas > 20,000/mm3 Esfuerzos de higiene dental con gaza humedecida o toallita de dientes solo cuando CAN < 500/mm3 o el conteo de plaquetas es < 20,000/mm3 Enjuagadores de clorhexidina Potencial adjunto en el manejo de la gingivitis convencional (GC) Adjunto efectivo de enfermedades periodontales necrotizantes Puede ser beneficioso para reducir la halitosis Con la excepción del eritema lineal gingival, (ELG), en las poblaciones medicamente bien controladas, los niños con infección del VIH, no parecen estar a riesgo mayor de desarrollar la enfermedad periodontal en el mundo desarrollado. Sin embargo, parece ser que la disminución del conteo de CD4 está asociado con la severidad de la enfermedad periodontal, y sugiere que la mal función inmunológica, en vez de factores locales puede jugar un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Estos resultados son respaldados aún más por los índices similares de placa en la gingivitis convencional y en el eritema lineal gingival ELG. Aunque el clorhexidina no parece ser beneficiosa en el tratamiento del eritema lineal gingival ELG, su uso en pacientes con gingivitis convencional GC, independientemente del nivel de inmunidad, está bien establecido. La propensidad de los pacientes adultos infectados con el VIH a desarrollar lesiones periodontales, ofrece una razón para eliminar cualquier factor local potencial que pueda estar presente. La clorhexidina es un adjunto útil para el manejp de enfermedades periodontales necrotizantes. Los niños con una capa gruesa en la lengua y criptas de las amígdalas ataponadas, que sufren episodios frecuentes de halitosis, deben cepillarse o rasparse la lengua y enjuagarse con clorhexidina. Otras causas de halitosis incluyen la deshidratación, la sinusitis, la enfermedad de reflujo y los medicamentos.

21 CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL DE NIÑOS CON INFECCIÓN DEL VIH: RESUMEN
El márgen de vida para niños con infección del VIH está subiendo Los niños con infección del VIH corren un riesgo mayor a enfermedades orales y dentales Se requiere la consulta con la comunidad médica para poder evaluar el riesgo/beneficio asociado con el tratamiento Se indica el manejo dental agresivo en un esfuerzo para prevenir o manejar enfermedades orales y dentales EL manejo dental de niños con infección del VIH está esencialmente relacionado con dos factores: Los niños con infección del VIH están en riesgo mayor de desarrollar enfermedades orales Los niños con infección del VIH están corriendo un riesgo médico al desarrollar enfermedades orales Los patrones predecibles de enfermedades deben ser tratados con prevención o intervenciones predeciblemente exitosas. Las consideraciones especiales en el manejo de niños con infección por el VIH son relacionadas fuertemente a sus habilidades de enfrentar infección y hemorragias. Como tal, la variedad de las consideraciones dentales en el manejo de tales niños es relativamente pequeña. Como con todos los pacientes, los objetivos del cuidado dental, son tener resultados buenos y predecibles. Sin embargo, debido a la susceptibilidad fundamental de los niños con la infección del VIH a infecciones bacterianas, el proveedor dental debe escoger protocolos de tratamiento que proveerán un márgen amplio de seguridad para el paciente. Las estrategias preventivas agresivas, acompañadas con estrategias terapéuticas agresivas están diseñadas para minimizar que ocurran enfermedades y fallas al tratamiento. Juntos con el equipo médico, el equipo dental puede añadir a la calidad de vida de los niños con la infección del VIH. El reconocimiento temprano y el tratamiento de las lesiones del tejido blando, tratamiento decisivo de dientes cariados pueden jugar un papel en mantener la habilidad del niño o niña de participar completamente en actividades diarias, tales como la escuela, jugar, comer y dormir.