Tratamiento de la obesidad

Presentación del tema: "Tratamiento de la obesidad"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de la obesidad
Dr. Eduardo García García Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2 Caso Clínico Obesidad Fecha: 20.10.2007 Mujer Edad: 28 años
Estado Civil: Soltera Escolaridad: Lic. en Educación y Lenguaje Ocupación: Desempleada Lugar de Residencia: México, D.F. El genero de los pacientes es importante. Las mujeres acuden con más frecuencia a consulta. Sus motivaciones son más complejas que en los hombres, incluyen además de un deseo de salud, objetivos tales como: mejorar su aspecto físico por necesidades laborales y de busqueda o mantenimiento de una pareja. En las mujeres en edad reproductiva el deseo de embarazo suele ser un motivo de consulta. La escolaridad del paciente es muy importante en la elección de distintas medidas psicoeducativas y en la prescripción de un tratamiento. Se ha demostrado que el nivel socioeconomico bajo es un factor que facilita el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad. La ocupación de los individuos determina mucho sus conducta alimentarias al permitir o no acceso libre a la toma de alimentos. Así, la estructura que dan algunos empleos permite hacer propuestas de dieta y ejercicio más estructuradas . El problema de los individuos desempeados o de las amas de casa es el acceso libre y durante todo el día a la toma de alimentos. Estas condiciones hacen muy dificil mantener una estructura en la toma de alimentos. El primer reto en estas condiciones es fijar un esquema –con horarios más o menos definidos- de toma de alimentos. Prescribir una dieta a individuos que no tienen una estructura de toma de alimentos es poco atinado. El primer paso debe ser insistir en hacer una estructura que lleve al individuo a tomar alimentos sentado a la mesa y de preferencia acompañado.

3 Antecedentes AHF APnP Tía materna con DM2
Abuelo paterno con cardiopatía isquémica y trastorno del ritmo Dos hermanos, 1 con sobrepeso APnP Vive con madre y abuela Sedentaria Tabaquismo: De los 19 a los 24 años 10 cigarrillos al día Ingesta de alcohol y toxicomanías negadas El antecedente familiar de diabetes e muy importante. En una mujer de más de 20 años con obesidad se recomienda el realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa. El vivir con la madre y la abuela revela una estructura complicada que obliga a conciliar muchas ideas sobre la salud y sus cuidados. Las recomendaciones que se porporcioenen en cuanto a dieta y ejercicio deberán de considerar la noción de salud y sus cuidados que tiene la familia. En particular las gentes de edad avanzada –abuela en este caso- suelen tener ideas fijas que entran en conflicto con las recomendaciones médicas. Discutir esta problemática puede ser dde utilidad. La vida sedentaria y la historia de tabaquismo son factores que deben discutirse en las distintas oportunidades.

4 Antecedentes AGO APP Menarca 13 años Ritmo: 30 x 5 FUM 11.Octubre.2004
Rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica estacional Enuresis que se presenta de manera irregular sin estudio urológico A pesar de la obesidad esta mujer no tiene alteraciones menstruales comunmente observadas en aquellas que desarrollan poliquistosis ovárica. La presencia de enuresis sin una causa organica en un adulto, habla siempre de un problema psicológico severo que debe ser atendido. Confrontar al paciente con esta necesidad no es facil. El momento para referir al paciente con un psicólogo o psiquiatra con experiencia en obesidad tiene que ser elegido con cuidado pero no debe ser omitido.

5 Padecimiento Actual Historia de sobrepeso desde adolescencia
Múltiples tratamientos con fármacos, incluso anfetaminas. Tomo orlistat por recomendación de “un anuncio” y durante su toma aumento peso y tuvo sintomas GI Tuvo atracones y ocasionalmente vómito provocado Peso máximo 100kg y su peso mínimo 58 a los 16 años El antecedente o la presencia de trastornos de la conducta alimentaria es común en el obeso particularmente en las mujeres. Aunque no tenemos datos en la población general, en las mujeres que acuden a clínicas especializadas en el tratamiento de la obesidad la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria va del 20 al 35%. El trastorno alimentario más común es el TANE (trastorno alimentario no especifico El interrogar a todo paciente obeso en relación a trastornos de la conducta alimentaria del tipo del trastrono por atracón. Los criterios diagnósticos de bulimia, TA y TANE son los siguientes: La toma de multiples fármacos es común en el paciente obeso. Con frecuencia el paciente recibe y toma fármacos “secretos” que le son vendidos por quien le da tratamiento –médicos, nutriologas e incluso laicos que venden tratamiento antiobesidad-. Los pacientes suelen decir “tome anfetaminas” sin que puedan precisar que tratamiento tomarón. Orlistat es un fármaco de reconocida utilidad y seguridad en el tratamiento de la obesidad. Desafortunadamente el producto se vende en buena parte a través de publicidad dirigida directamente al paciente. Con frecuencia el paciente ignora como debe tomarse el fármaco y sobre todo soslaya la necesidad de hacer una dieta y practicar ejercicio depositando en el fármaco todas su expectativas. Al no controlar la ingesta de grasas se desarrollan efectos gastrointestinales y al no reducir la toma de carbohidratos –el fármaco no tiene ninguna acción sobre su absorción- el efecto en peso no es el deseado e incluso con frecuencia es negativo ya qu el paciente aumenta el consumo de kilocalorías en forma de carbohidratos.

6 Orlistat Aprobado en 1998 Inhibidor de lipasa intestinal
Reduce la absorción de las grasas ingeridas en 30 % Dosis habitual: 120 mg t.i.d. (con los alimentos) Dosis aprobada para venta sin receta de 60 mg

7 Placebo subtracted weight reduction (kg) with orlistat
Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:

8 Orlistat Efectos secundarios Más seguro por mínima absorción sistémica
Diarrea, incontinecia fecal, manchado (“spotting”) Potencial deficiencia de vitaminas liposolubles en uso prolongado Más seguro por mínima absorción sistémica Abandono por efectos secundarios en 33%

9 Exploración Física T/A: 100/70 mmHg FC: 70x’ FR: 18x’
Peso: 92kg Talla: 1.69m IMC: 32.02 Cintura: 99.5cm Cadera: 120cm Relación cintura-cadera: 0.83 Cuello sin acantosis nigricans. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. La exploración física permite establecer el diagnóstico de obesidad grado I. La relación cintura/cadera habla de un metabolismo de hormonas sexuales sin elementos de hiperandrogenismo. La cintura de 99.5 cm es anormal por si misma. En población mexicana se cuenta con datos que muestran que una cintura mayor de 80 cm en las mujeres y de 90 cm en los hombres implica un factor de riesgo y las mediciones mayores deben considerarse motivo de estudio y recomendaciones. Debe recordarse que la circunferencia de cintura se mide a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va del borde costal a la cresta ilíaca La ausencia de acantosis nigricans es importante y sugiere una adecuada sensibilidad a la insulina

10 Exámenes de Laboratorio
Glucosa Basal 91 mg/dL 65-100 Triglicéridos 129 mg/dL 35-150 Colesterol tot 174 mg/dL < 200 HDL 38 mg/dL 35-60 LDL 110 mg/dL < 100 Estos resultados descartan un problema metabólico relevante. La evaluación de glucosa y trigliceridos es mandatoria en todo paciente obeso. Otras evaluaciones deben ser realizadas solo en aquellos casos en los que haya una base clínica. La medición de TSH para investigar la posibilidad de un hipotiroidismo subclínico así como para darle seguimiento a la respuesta del eje H-H-Tirodes al tratamiento de la obesidad –restricción calorica- se considera como pertinente. Hay estudos que sugieren que la TSH se eleva en el paciente obeso que se somete a tratamiento de restricción calorica. Cuando esta elevación va mas alla de un valor de 3.5 o 4.0 UI, se ha sugerido considerar detenidamente el dar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas. Los niveles de cortisol son normales en el obeso que no tiene sindrome de Cushing. Por el contrario tenermos evidencias de un hipercortisolismo tisular en el obeso como resultado de una alteración funcional de la 11-B2 reductasa. Esta alteración no puede ser evaluada en el laboratorio clínico pero pueden ser sospechadas en aquellos individuos con un fenotipo cushingoide que tiene niveles de cortisol serico normal. TSH 1.50 U/mL Cortisol 118 ng/mL 50-250 Albúmina 3.95 mg/dL Bilirrubina tot 0.85 mg/dL FA 71 UI/L 39-131 Ac. Úrico 3.9 mg/dL

11 Exámenes de Laboratorio
24.Sept.04 Basal 30’ 60’ 90’ 120’ 3 hrs 4 hrs 5 hrs Glucosa 91 161 179 129 100 74 59 75 Insulina 5.36 50.58 84.72 75.73 67.68 ND Estos resultados son los clasicamente observados en el paciente obeso metabolicamente sano. Hay una elevación de la insulina que es fundamentalmente secundaria a la obesidad misma. Los niveles de Insulina observados en individuos obesos con RI son muy superiores. Por otra parte la glucemia más bien baja observada a las 4 horas es de relevancia porque al ser registrada por SNC puede disparar la necesidad de comer. En esta paciente la dieta a prescribir debe incluir colaciones entre los alimentos principales como un elemenco muy importante.

12 Valoración psicológica
El médico sospechó el diagnóstico de (trastorno por atracón) TA. La entrevista con la psicóloga mostró una historia de periodos de bulimia y otros de TA. Al momento de la valoración sólo tenía datos de un trastorno alimentario no especifico (TANE) El cuestionario HAD mostró un puntaje de 7 para ansiedad y 6 para depresión. La paciente no cumplía con los criterios de diagnóstico del TA. Sin embargo su conducta alimentaria era anormal y se concluyo que padecia un TANE. Se le aplico el cuestionario HAD, que es un instrumento sencillo para valorar ansiedad y depresión y que en principio debería ser aplicado a todo paciente obeso. (referencia)

13 Tratamiento Ingresó a programa de atención al paciente con obesidad
Tratamiento dietético Plan de alimentación 1500kcal 3 tiempos 2 colaciones Horarios regulares Recomendación de aumento de actividad física Tratamiento médico Sibutramina 15mg/día Los programas psicoeducativos para el tratamiento del obeso ofrecen algunas ventajas: Tratan de construir expectativas reales Dan al paciente la noción de que debe participar en su tratamiento de manera activa 3. Permiten al paciente comprender que la obesidad es una construcción multifactorial que incluye factores genetico y ambientales. Con relación a estos ultimos los programas enfatizan la importancia de las conductas del individuo. El tratamiento dietetico –de utilidad en todos los casos- considero la toma de colaciones en congruencia con los hallazagos de la CTOG El uso de sibutramina es seguro de acuerdo con la evidencia acumulada en los últimos 10 años. En una paciente con historia de TA y una serie de rasgos que sugieren importante oralidad este farmaco suele resultar superior al udos de orlistat que es el otro farmaco autorizado para el tratameinto de la obesidad en el largo plazo. Los estudios que han evaluado el efecto de combinar sibutramina con orlistat no han mostrado superioridad de la mezcla sobre la monoterapia.

14 Debilidad de las posiciones
Adults 32. We suggest the addition of a selected pharmacologic agent for overweight or obese adults with type 2 diabetes, impaired glucose tolerance or risk factors for type 2 diabetes, who are not attaining or who are unable to maintain clinically important weight loss with dietary and exercise therapy, to improve glycemic control and reduce their risk of type 2 diabetes [grade B, level 271,72,77–82]. CMAJ 2007;176(8 suppl):S1-13

15 Tratamiento farmacológico de la obesidad Posición de la SMNE
2. Prescribir un tratamiento farmacológico a un paciente al que no se le ha organizado un programa para mejorar hábitos del comer, hábitos de actividad física y el conocimiento general sobre los efectos nocivos de la obesidad, debe ser considerado una mala práctica médica. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología

16 Tratamiento farmacológico de la obesidad Posición de la SMNE
6. A la fecha, solamente se han aprobado para ser utilizados a largo plazo en adultos la sibutramina y el orlistat. El uso de fármacos a corto plazo (tres meses o menos) es inapropiado. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología

17 Sibutramina Uso clínico desde 1997
Inhibidor de recaptura de serotonina y norepinefrina (y dopamina) Aumento en termogénesis NO significativo Pérdida de 6 – 8 % del peso en un año Mejores resultados acompañado de programa de cambio en hábitos (12 kg más) Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, et al. N Engl J Med 2005; 353: 2111–20.

18 Sibutramina Prescripción: 10 a 15 mg/día Efectos adversos
Insomnio, náusea, boca seca Aumento en TA, FC Contraindicaciones Hipertensión descontrolada Arritmias, enfermedad cardíaca Uso concomitante de ISRS Abandono del tratamiento en 48%

19 Placebo substracted weight reduction (kg) with sibutramine
Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:

20 Programa Visita 1 Visita 7 Fecha 20.octubre.04 9.marzo.05 Peso 92kg
100/70mmHg FC 70x’ 76x’ Actividad Física No Si Veces/semana -- 7 Tiempo (min) 45 La evolución de esta paciente a lo largo de 20 semanas fue excelente. Con un cambio importante en peso que la llevo a un IMC de El cambio en actividad física también fue un éxito.

21 Evolución de Peso ? Al concluir el programa la paciente fue invitada a continuar bajo vigilancia médica y nutricional. Acudió a una consulta 4 meses despues de concluido el programa y dejo entonces de acudir argumentando que podría continuar por ella misma. Se insistió en que continuara acudiendo para vigilar su evolución y se dieron dos citas más a las cuales no acudio. Esta es una situación frecuente contra la que se debe actuar. El reto de mantener al paciente obeso exitoso bajo vigilancia médica es grande y habra de ser considerado la meta a alcanzar en el futuro.

22 Discusión ¿Diagnósticos de la paciente?
Obesidad grado I en una mujer metabolicamente sana Historia de TA-bulimia Buena respuesta a un programa de tratamiento médico Perdida de adherencia al mismo cuando logró un IMC de 27.3 Los diagnósticos que pueden establecerse en este caso son: Obesidad grado I en una mujer metabolicamente sana Hisotia de TA-bulimia

23 Discusión Sibutramina vs Orlistat
Uso previo de Orlistat sin resultados Presencia de TA Ausencia de depresión Tolerancia a la glucosa normal

24 “Comparativo” basado en evidencias en paralelo
Orlistat Sibutramina Eficacia/ Adherencia 5.8 Kg (2.8 Kg) 7.5 Kg (3.6 Kg) Fortaleza Seguridad Control de apetito Debilidad Esteatorrea HT, Cefalea Costo ***

25 ¿Cómo usar cada uno de estos fármacos?
Orlistat Sibutramina Marcador de transgresiones en consumo de grasa Prevención primaria de DM Control de apetito