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ERRORES DE MEDICACIÓN ¿SON PREVENIBLES? Isabel Tolmo Aranda

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Presentación del tema: "ERRORES DE MEDICACIÓN ¿SON PREVENIBLES? Isabel Tolmo Aranda"— Transcripción de la presentación:

1 ERRORES DE MEDICACIÓN ¿SON PREVENIBLES? Isabel Tolmo Aranda
Hospital Virgen de la Luz Cuenca

2 ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o del consumidor. (s. NCCMERP 1998)

3 CASI ERROR (Near-miss)
Es aquella situación que, de no haber sido evitada, hubiera podido provocar daño al paciente.

4 NEGLIGENCIA Es un acto u omisión por parte de un proveedor
de asistencia sanitaria que se desvía de los estándares aceptados en la comunidad y que causa alguna lesión al paciente.

5 INCIDENCIA E.M. S. Institute of Medicina EE.UU en 1999:
7000 muertes/ año por E.M. En España: 4,7 % - 5,3 % ingresos hospitalarios. Coste de 3000 € / persona 450 muertes año.                                                                                                                                                                                          

6 “...todo paciente internado está sujeto, en promedio, al menos, a un error de medicación por día...”

7 UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
Complejidad ttos. Gravedad de los pacientes. Empleo frecuente I.V. Carga de trabajo. Uso medicación “alto riesgo”.

8 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Son aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.

9 MEDICACIÓN ALTO RIESGO
Inotropos Anticoagulantes Trombolíticos Antiarrítmicos Insulinas Cl K, Mg, Cl Na, … Opiáceos, sedantes, relajantes Etc ….

10

11 ¿POR QUÉ NO ES FÁCIL COMUNICAR UN ERROR?
Lesión/ muerte a una persona. Medidas legales. Prestigio profesional. No ser consciente.

12 * INMEDIATA * ISMP Institute for Safe Medication Practises. Salamanca.

13 ISMP

14 ¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR?
Errores Medicación (reales) Casi-errores (potenciales)

15 FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP (Institute for Safe Medication Practice):
Analizar los errores de medicación como errores de sistema: “NO se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

16 FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP (Institute for Safe Medication Practice):
Crear una cultura profesional no punitiva: Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posible sanciones.

17 PROGRAMA NOTIFICACIÓN ERRORES DE MEDICACIÓN
Presenta tres características básicas: VOLUNTARIO CONFIDENCIAL INDEPENDIENTE -          Transmitir a todos los profesionales sanitarios, organismos e instituciones vinculadas al cuidado y prevención de la salud, industria farmacéutica y a los propios pacientes la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para reconocer y abordar el problema de los errores de medicación -          Promover y desarrollar estrategias y recomendaciones dirigidas a la prevención de los errores de medicación           -          Mantener un Programa de Notificación de errores de medicación que recoja las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios y permita la evaluación conjunta de la información. Este programa está adherido al Programa Internacional de Notificación de Errores de Medicación (IMERP)

18 CLASIFICACIÓN DE ERRORES:
RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN: Médico RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN: Farmaceútico RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN: Enfermería ERROR DE CUMPLIMIENTO: Paciente

19 RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:
Prescripción incompleta, ambigua, utilización inadecuada de abreviaturas, escritura ilegible , tachón/corrección. Error en el registro de una orden verbal/telefónica. Error al cambiar la vía y/o la frecuencia de administración 1.RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN 1.1  Falta de conocimientos sobre el medicamento prescrito Errores en la dosificación de FENITOÍNA al cambiar la vía de administración: Problema: Se han notificado varios casos de intoxicación por fenitoína debido a que al pasar de la vía oral a la vía intravenosa el prescriptor sustituyó un comprimido o una cápsula (100 mg) por un vial (250 mg), por desconocimiento de la diferente cantidad de principio activo en dichas presentaciones. Recomendación: Recomendar que en toda prescripción se especifique la dosis en cantidad de principio activo y no en unidades de la forma farmacéutica (comprimidos, viales, etc.). Extremar la supervisión de las prescripciones médicas de este fármaco. Establecer un protocolo para el cambio de vía de administración de fenitoína. Prescripción de fluoroquinolonas en pacientes con riesgo de convulsiones: Problema: Se han notificado varios casos de prescripción de fluoroquinolonas en pacientes hospitalizados con riesgo de convulsiones. En uno de los casos, un paciente con antecedentes de crisis convulsivas después de haber sufrido un accidente cerebrovascular presentó una convulsión tras recibir levofloxacino. Según las fichas técnicas de los laboratorios fabricantes, levofloxacino y ofloxacino se encuentran contraindicados en este grupo de pacientes mientras que ciprofloxacino y moxifloxacino deben usarse con precaución. Este error se produce por desconocimiento de los prescriptores de que las fluoroquinolonas disminuyen el umbral convulsivo. Recomendación: Para la detección de este problema potencial resultan de especial ayuda los sistemas de alerta conectados con el programa informático de dispensación en unidosis. El Servicio de Farmacia debería enviar una nota informativa al prescriptor cuando detecte la prescripción conjunta de fármacos antiepilépticos y fluoroquinolonas. Error del paso dela endovenosa a la vía oral: Error de posología en la administración de omeprazol oral y omeprazol ev: Problema: Se ha observado en las prescripciones médicas muchas pautas de Omeprazol oral 20mg/12horas y Omeprazol ev 40mg/12h, cuando la posología habitual es por 24h. Los médicos se confunden la posología de la Ranitidina con la del Omeprazol, tanto por vía oral como endovenosa. Vía oral:. Ulcera duodenal: 20 mg/24 h. En casos con mala respuesta terapéutica se han administrado 40 mg/24 h, Tratamiento de mantenimiento a largo plazo, 20 mg/24 . Ulcera gástrica: 20 mg/24 h En casos de mala respuesta terapéutica se han administrado 40 mg/24 h, Prevención de úlcera gástrica, ulcera duodenal, erosiones gastroduodenales y síntomas de dispepsia asociada a AINES: 20 mg/24 h. Tratamiento de erradicación de H. pylori:. Terapia triple:. a) 20 mg de omeprazol+1 g de amoxicilina+500 mg de claritromicina, dos veces al día durante 1 semana. b) 20 mg de omeprazol+250 mg de claritromicina+400 mg de metronidazol (ó 500 mg de tinidazol), dos veces al día durante una semana. c) 40 mg de omeprazol 1 vez al día+(500 mg de amoxicilina+400 mg de metronidazol, ambos tres veces al día), durante una semana. Terapia dual:. a) mg de omeprazol/día+1,5 g de amoxicilina/día, en dosis divididas, durante dos semanas. En ensayos clínicos se han llegado a utilizar dosis de hasta 3 g de amoxicilina. b) 40 mg de omeprazol/día+500 mg de claritromicina 3 veces al día, durante dos semanas. Si el paciente sigue siendo H. pylori positivo, podrá repetirse la pauta de tratamiento. Esofagitis por reflujo: 20 mg/24 h En casos de mala respuesta terapéutica o esofagitis severa, 40 mg/24 h, En el tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada, 20 mg/24 h durante 6 a 12 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática: 20 mg/24 h, ajustando individualmente la dosis. En caso de no conseguir control sintomatológico tras 4 semanas, reevaluar el tratamiento. Síndrome de Zollinger-Ellison: dosis inicial, 60 mg/24 h, ajustando la dosis individualmente. Dosis de mantenimiento usual, mg diarios (las dosis superiores a 80 mg/día deberán administrarse cada 12 h). Vía iv (infusión iv durante minutos):. Dosis usual: 40 mg/24 horas. En pacientes con sídrome se Zollinger-Ellison pueden necesitarse dosis más altas y más frecuentes. Insuficiencia hepática, oral e iv: generalmente, mg/24 h. Insuficiencia renal y ancianos, oral e iv: no son necesarios ajustes posológicos. 1.2.Prescripción ambigua , escritura ilegible, utilización inadecuada de abreviaturas Utilización de decimales en la dosificación de PHARKÉN® (pergolida): Problema: La especialidad farmacéutica Pharkén® puede presentar problemas de dosificación debido al uso de decimales. Así, ante una prescripción en una orden médica hospitalaria de "Pharkén® 0,5 mg (1-1-1)", el farmacéutico puede dudar si la intención del médico era pautar "Pharkén® 0,05 mg (1-1-1)" o bien "Pharkén® 1 mg (½-½-½)". La dosis varía 10 veces entre una y otra interpretación. Recomendación: Asegurar la dosis prescrita en aquellos fármacos donde se utilicen fracciones decimales. En este caso sería preferible utilizar los microgramos como unidad de dosificación. Uso de abreviaturas: POLARAMINE® R (dexclorfeniramina): Problema: La utilización de abreviaturas puede dar lugar a errores. En este caso se comunicó un error de dispensación en la siguiente prescripción: El farmacéutico en lugar de leer "R", que sería la abreviatura de la forma de Polaramine® Repetabs, leyó"2" y envió la presentación de Polaramine® 2 mg. Recomendación: Evitar la utilización de abreviaturas en las prescripciones médicas y consultar con el prescriptor ante cualquier ambigüedad en las órdenes de tratamiento. Errores por la utilización de abreviaturas: VP-16 / VM-26: Problema: La utilización de abreviaturas en la prescripción médica es una fuente potencial de errores. En un Servicio de Farmacia se recibió la siguiente prescripción: “VP mg iv x 2 días”. Afortunadamente, el farmacéutico que revisaba los tratamientos oncológicos observó que la dosis no correspondía con la utilizada en los protocolos del hospital, por lo que contactó con el médico. De esta manera se interceptó un error grave, ya que el tratamiento correcto era tenipósido (VM-26) en lugar de etopósido (VP-16). Recomendación: Evitar el uso de abreviaturas en la prescripción médica. Establecer una revisión farmacéutica sistemática de todos los tratamientos, especialmente de aquellos, como los oncológicos, en los que un error puede tener consecuencias más graves para el paciente. Consultar con los prescriptores cualquier ambigüedad en los tratamientos. Error de abreviaturas: 6-MC /6-MP : Hubo una confusión de 6-MC, 6-Metilcelulosa (laxante) por 6-Mercaptopurina (antineoplásico) 1.3.Error en el registro de una orden verbal/telefónica 1.4.Orden escrita en la historia de un paciente erróneo 1.5.Procedimiento inadecuado (p.e.modificar una orden después de enviada a farmacia)

20 RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:
Orden escrita en la historia de un paciente erróneo. Procedimiento inadecuado (p.ej.modificar una orden después de enviada a farmacia). 1.RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN 1.1  Falta de conocimientos sobre el medicamento prescrito Errores en la dosificación de FENITOÍNA al cambiar la vía de administración: Problema: Se han notificado varios casos de intoxicación por fenitoína debido a que al pasar de la vía oral a la vía intravenosa el prescriptor sustituyó un comprimido o una cápsula (100 mg) por un vial (250 mg), por desconocimiento de la diferente cantidad de principio activo en dichas presentaciones. Recomendación: Recomendar que en toda prescripción se especifique la dosis en cantidad de principio activo y no en unidades de la forma farmacéutica (comprimidos, viales, etc.). Extremar la supervisión de las prescripciones médicas de este fármaco. Establecer un protocolo para el cambio de vía de administración de fenitoína. Prescripción de fluoroquinolonas en pacientes con riesgo de convulsiones: Problema: Se han notificado varios casos de prescripción de fluoroquinolonas en pacientes hospitalizados con riesgo de convulsiones. En uno de los casos, un paciente con antecedentes de crisis convulsivas después de haber sufrido un accidente cerebrovascular presentó una convulsión tras recibir levofloxacino. Según las fichas técnicas de los laboratorios fabricantes, levofloxacino y ofloxacino se encuentran contraindicados en este grupo de pacientes mientras que ciprofloxacino y moxifloxacino deben usarse con precaución. Este error se produce por desconocimiento de los prescriptores de que las fluoroquinolonas disminuyen el umbral convulsivo. Recomendación: Para la detección de este problema potencial resultan de especial ayuda los sistemas de alerta conectados con el programa informático de dispensación en unidosis. El Servicio de Farmacia debería enviar una nota informativa al prescriptor cuando detecte la prescripción conjunta de fármacos antiepilépticos y fluoroquinolonas. Error del paso dela endovenosa a la vía oral: Error de posología en la administración de omeprazol oral y omeprazol ev: Problema: Se ha observado en las prescripciones médicas muchas pautas de Omeprazol oral 20mg/12horas y Omeprazol ev 40mg/12h, cuando la posología habitual es por 24h. Los médicos se confunden la posología de la Ranitidina con la del Omeprazol, tanto por vía oral como endovenosa. Vía oral:. Ulcera duodenal: 20 mg/24 h. En casos con mala respuesta terapéutica se han administrado 40 mg/24 h, Tratamiento de mantenimiento a largo plazo, 20 mg/24 . Ulcera gástrica: 20 mg/24 h En casos de mala respuesta terapéutica se han administrado 40 mg/24 h, Prevención de úlcera gástrica, ulcera duodenal, erosiones gastroduodenales y síntomas de dispepsia asociada a AINES: 20 mg/24 h. Tratamiento de erradicación de H. pylori:. Terapia triple:. a) 20 mg de omeprazol+1 g de amoxicilina+500 mg de claritromicina, dos veces al día durante 1 semana. b) 20 mg de omeprazol+250 mg de claritromicina+400 mg de metronidazol (ó 500 mg de tinidazol), dos veces al día durante una semana. c) 40 mg de omeprazol 1 vez al día+(500 mg de amoxicilina+400 mg de metronidazol, ambos tres veces al día), durante una semana. Terapia dual:. a) mg de omeprazol/día+1,5 g de amoxicilina/día, en dosis divididas, durante dos semanas. En ensayos clínicos se han llegado a utilizar dosis de hasta 3 g de amoxicilina. b) 40 mg de omeprazol/día+500 mg de claritromicina 3 veces al día, durante dos semanas. Si el paciente sigue siendo H. pylori positivo, podrá repetirse la pauta de tratamiento. Esofagitis por reflujo: 20 mg/24 h En casos de mala respuesta terapéutica o esofagitis severa, 40 mg/24 h, En el tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva cicatrizada, 20 mg/24 h durante 6 a 12 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática: 20 mg/24 h, ajustando individualmente la dosis. En caso de no conseguir control sintomatológico tras 4 semanas, reevaluar el tratamiento. Síndrome de Zollinger-Ellison: dosis inicial, 60 mg/24 h, ajustando la dosis individualmente. Dosis de mantenimiento usual, mg diarios (las dosis superiores a 80 mg/día deberán administrarse cada 12 h). Vía iv (infusión iv durante minutos):. Dosis usual: 40 mg/24 horas. En pacientes con sídrome se Zollinger-Ellison pueden necesitarse dosis más altas y más frecuentes. Insuficiencia hepática, oral e iv: generalmente, mg/24 h. Insuficiencia renal y ancianos, oral e iv: no son necesarios ajustes posológicos. 1.2.Prescripción ambigua , escritura ilegible, utilización inadecuada de abreviaturas Utilización de decimales en la dosificación de PHARKÉN® (pergolida): Problema: La especialidad farmacéutica Pharkén® puede presentar problemas de dosificación debido al uso de decimales. Así, ante una prescripción en una orden médica hospitalaria de "Pharkén® 0,5 mg (1-1-1)", el farmacéutico puede dudar si la intención del médico era pautar "Pharkén® 0,05 mg (1-1-1)" o bien "Pharkén® 1 mg (½-½-½)". La dosis varía 10 veces entre una y otra interpretación. Recomendación: Asegurar la dosis prescrita en aquellos fármacos donde se utilicen fracciones decimales. En este caso sería preferible utilizar los microgramos como unidad de dosificación. Uso de abreviaturas: POLARAMINE® R (dexclorfeniramina): Problema: La utilización de abreviaturas puede dar lugar a errores. En este caso se comunicó un error de dispensación en la siguiente prescripción: El farmacéutico en lugar de leer "R", que sería la abreviatura de la forma de Polaramine® Repetabs, leyó"2" y envió la presentación de Polaramine® 2 mg. Recomendación: Evitar la utilización de abreviaturas en las prescripciones médicas y consultar con el prescriptor ante cualquier ambigüedad en las órdenes de tratamiento. Errores por la utilización de abreviaturas: VP-16 / VM-26: Problema: La utilización de abreviaturas en la prescripción médica es una fuente potencial de errores. En un Servicio de Farmacia se recibió la siguiente prescripción: “VP mg iv x 2 días”. Afortunadamente, el farmacéutico que revisaba los tratamientos oncológicos observó que la dosis no correspondía con la utilizada en los protocolos del hospital, por lo que contactó con el médico. De esta manera se interceptó un error grave, ya que el tratamiento correcto era tenipósido (VM-26) en lugar de etopósido (VP-16). Recomendación: Evitar el uso de abreviaturas en la prescripción médica. Establecer una revisión farmacéutica sistemática de todos los tratamientos, especialmente de aquellos, como los oncológicos, en los que un error puede tener consecuencias más graves para el paciente. Consultar con los prescriptores cualquier ambigüedad en los tratamientos. Error de abreviaturas: 6-MC /6-MP : Hubo una confusión de 6-MC, 6-Metilcelulosa (laxante) por 6-Mercaptopurina (antineoplásico) 1.3.Error en el registro de una orden verbal/telefónica 1.4.Orden escrita en la historia de un paciente erróneo 1.5.Procedimiento inadecuado (p.e.modificar una orden después de enviada a farmacia)

21 ESCRITURA ILEGIBLE

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23 RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN
Dispensar la medicación exacta prescrita al paciente. • Tener suficiente medicación (stock)

24 RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN
Uso de genéricos Comprobación caducidades. Orden mal interpretada. Etiquetado incorrecto.

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29

30

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32 RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN.
Error en la trascripción. Medicación mal colocada en la unidad de hospitalización. Identificación inadecuada del paciente. Medicación incorrecta.

33 Error de dosificación y cálculo.
Error del tiempo de administración.  Error de técnica de administración. Errores en la preparación.

34 ENFERMERÍA Último eslabón de la cadena. Formación en farmacología
(genéricos, interacciones, efectos, preparación, ... ) Es su propio filtro de seguridad.

35 A TENER EN CUENTA Preparación del fármaco (Disolución …)
Administración en tiempo correcto. Bolos en tiempo correcto. Inicio de los ttos. INMEDIATAMENTE. Precaución con los preparados por terceros.

36 A TENER EN CUENTA Verificar estado del paciente antes de administrar fármaco. Sistema doble-chequeo. Supervisar alumnos. Cuidar exceso confianza. Evitar interrupciones trascripción preparación

37 MODELO de REASON (QUESO SUIZO)

38 PREVENCIÓN DE E.M. Concienciación profesional Guías farmaceúticas
Protocolos de administración

39 PREVENCIÓN DE E.M. Máquinas dispensadoras Carros unidosis
Informatización del sistema

40 PREVENCIÓN DE E.M Reciclaje del personal
Colaboración estrecha con farmaceúticos

41 REGLA DE LAS 5 “C” Fármaco correcto Paciente correcto Dosis correcta
Preparación correcta Vía correcta

42 CONCLUSIONES: Los errores son inherentes a la condición humana e inevitables. Las medidas más eficaces de corrección se centran en cambios de la sistemática de trabajo.

43 CONCLUSIONES Las medidas punitivas no son eficaces.
Una de las herramientas más útiles son los programas de notificación de errores de medicación.

44 “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. Santiago Ramón y Cajal

45 GRACIAS


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