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IV Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Farmacéutica Graciela Calle Farmacéutica.

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1 IV Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Farmacéutica Graciela Calle Farmacéutica Marcela Rousseau

2 Secuencia de la Prescripción: Servicios Distributivos y Cognitivos

3 DEFINICION Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.

4 Relevancia pacientes dañados por errores de medicación 3-6.9% pacientes internados 11%-17% error de dispensación errores reportados/año/Hosp errores reportados/año/Hosp. con daño

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6 Errores reportados Errores con daño Errores no reportados Errores identificados con daño potencial Errores reales no identificados Errores potenciales Errores identificados considerados insignificantes

7 FACTORES Información sobre el paciente Información sobre drogas Educación del staff Educación al paciente Calidad de los procesos Manejo del riesgo

8 ETAPA DEL PROCESOTIPO DE ERROR PRESCRIPCIÓN Orden medica escrita Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuada Prescripción realizada en paciente equivocado Omisión de uno o más medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad terapéutica Error en la unidad de dosificación Prescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción EVALUACION TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria ) Forma farmacéutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errónea Dispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto ADMINISTRACIÓN (al paciente) Horario inapropiado Paciente equivocado Interacciones Omisión Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado Duplicación Mala conservación de los medicamentos Manejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen

9 Categorización de Gravedad del Error Error potencial. AError potencial. A Error sin daño..B-CError sin daño..B-C Error con daño..DError con daño..D 1. Categoría E: causó daño temporal precisó intervención 2. Categoría F: causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización hospitalización 1. Categoría G: causó daño permanente 2. Categoría H: comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para evitar la muerte 3.Error mortal. 4. Categoría I: contribuyó o causó la muerte 5.Desconocido.

10 Aproximación Adecuada Ambiente no punitivoAmbiente no punitivo Reconocimiento de la factibilidadReconocimiento de la factibilidad Aceptar la naturaleza multifactorialAceptar la naturaleza multifactorial Errores inherentes al sistemaErrores inherentes al sistema Considerar cambiosConsiderar cambios

11 Programa de Reporte Institution for Safe medication Practices Descripción del errorDescripción del error Error potencial o ciertoError potencial o cierto Resultado en el pacienteResultado en el paciente Lugar donde ocurrióLugar donde ocurrió Nombre genéricoNombre genérico Dosis, concentraciónDosis, concentración Marca registradaMarca registrada Problemas de comunicaciónProblemas de comunicación RecomendaciónRecomendación

12 Programa de Reportes CanadáCanadá Hong KongHong Kong IsraelIsrael EspañaEspaña SueciaSuecia Reino UnidoReino Unido Estados UnidosEstados Unidos

13 Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el error Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala Informatización del sistemaInformatización del sistema Centro de InformaciónCentro de Información Monitoreo de EAMonitoreo de EA Farmacocinética clínicaFarmacocinética clínica Revisión de Uso de drogas.Revisión de Uso de drogas. Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

14 Proceso de Medicación Anamnesis farmacológica farmacológica Gestión de Stock Conocimientos Comité de drogas

15 Identificación del Error según etapa del Proceso PrescripciónPrescripción EvaluaciónEvaluación TrascripciónTrascripción PreparaciónPreparación Dispensación AdministraciónDispensación Administración

16 Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemático Errores de prescripciónErrores de prescripción Errores de evaluación, transcripción, preparación, dispensación y/o distribución.Errores de evaluación, transcripción, preparación, dispensación y/o distribución. Reacciones Adversas evitablesReacciones Adversas evitables Error latente: factores que influyen negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistemaError latente: factores que influyen negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistema Errores de administración.Errores de administración.

17 PACIENTE INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS Prescripción Error de Trascripción (Farmacéutico) Evaluación Error de prescripción (médico) Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico DETECCIÓN Transcripción Error de Evaluación (Farmacéutico) Médico Farmacéutico Preparación Dispensación Error de preparación Error de dispensación (Farmacéutico, técnico) Médico Enfermero Técnico farmacia Farmacéutico Administración Error de administración (enfermero) Médico Enfermero Farmacéutico FARMACEUTICO TECNICO FARMACIA ENFERMERO Posible Error (interviniente) Técnico farmacia Farmacéutico Médico MEDICO

18 Reporte Voluntario de Error Interno Prospectivo. Basado en una pro- forma anónima. Errores de evaluacion-transcripcion- preparacion-dispensacion Disminuir y/o evitar la perpetuacion del error Lograr el reporte sistematico Mejorar la calidad del servicio.

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20 Errores reportados por etapa

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22 Error Potencial-Error Real Error no interceptado sin daño No llego al paciente

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25 Relación entre error y evento adverso Estrategia de detección de error Errores de medicación Eventos adversos Peter Kilbridge, David Classen. VHA group

26 Distribución de nuestras RAM evitables Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

27 RAM Evitables Hepatopatía por ácido valproico: dosajes superiores al normal. Probable-Fatal Stevens Johnson: por reexposición a TMS. Probable-Grave Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

28 RAM Evitables Cefalea, temblor y fiebre por gamaglobulina e.v. que cede al adecuar el goteo. Probable-Moderada Vasculitis por infusión e.v de ibuprofeno en dilución inadecuada. Probable-Moderada Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

29 Principios básicos en la prevención de EA Conocer el perfil farmacoterapéutico previo Conocer la farmacología del medicamento Indicar el menor número de medicamentos posibles Reconocer Interacciones Conocer las características propias del paciente Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

30 Conocer las características propias del paciente Pacientes con: Alergia Pseudoalergia Anemia Plaquetopenia Alteraciones hep á ticas Alteraciones renales Alteraciones metab ó licas Factores de riesgo Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

31 DOSIS Especial interés: Pacientes con falla renal, o hepática. Ancianos Niños: grupo más vulnerable a errores de cálculo de dosis. Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

32 ADMINISTRACIÓN Disminución de goteo y/o dilución en la administración: Gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostáticos, Ceftriaxone, Anfotericina, Foscarnet Extravasación peligrosa en: Calcio, citostáticos, dobutamina, tiopental, bicarbonato sódico, fenitoína, fenobarbital Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.

33 MINIMIZACIÓN DE RAM INEVITABLES Prevenir la readministración Identificar pacientes alérgicos Tomar recaudos ante la posibilidad de su administración. Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.


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