EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL Andras Uthoff Oficial a Cargo, División de Desarrollo Social Comisión Económica.

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1 EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL Andras Uthoff Oficial a Cargo, División de Desarrollo Social Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006

2 Contenido Desigualdad y contrato social Antecedentes regionales Evaluacion de impacto para las políticas públicas en salud (Estado, mercado, familia) Necesidad de un nuevo contrato social –Chile, –Colombia –Costa Rica

3 Desigualdad y contrato social LA INEQUIDADE E A NOSSA MAIS GRAVE DOENCA, SOMOS A REGION MAIS INEQUITATIVA DO MUNDO, E MIENTRAS DEJEMOS QUE UNO DE SUS MAIORES DETERMINANTES, EL MERCADO DE TRABAJO, SEJA EL MECANISMO DE ACCESO A PRESTACIONES DE SAUDE, REPRODUCIREMOS LA DOENCA GENERACAO POS GENERACAO.

4 I.2REGIONES DEL MUNDO: COEFICIENTE DE CONCENTRACIÓN DE GINI 1997-2002 (Concentración del ingreso percápita a partir de grupos decílicos) América Latina y el Caribe

5 I.2.DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO

6 Antecedentes regionales REGION DE INGRESOS MEDIOS A NIVEL GLOBAL REGION DE ALTA DESIGUALDAD CON TRANSICIONES DEMOGRAFICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS ACELERADAS UN CICLO DE PRECARIEDAD EN EL EMPLEO ESCASOS RECURSOS PUBLICOS UNA ENORME BRECHA DE RECURSOS PUBLICOS

7 América Latina y el Caribe I:1REGIONES DEL MUNDO: PRODUCTO INTERNO BRUTO PERCÁPITA PPA 2002

8 I.3.1TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA Porcentaje de menores de 15 y mayores de 60 años sobre la población de 15 a 60 años (América Latina y el Caribe) % 60 / p15-59 FASE INCIPIENTE Bolivia Haiti FASE MODERADA Nicaragua Guatemala Hondura Paraguay El Slavador FASE PLENA Costa Rica Venezuela Colombia Ecuador México Perú R. Dominicana Brasil FASE AVANZADA Chile Argentina Uruguay Cuba

9 Fuente: CEPAL, sobre la base de datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), "Estadísticas de Salud de las Américas. Edición 2003", formato electrónico. MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS, SEGÚN CAUSAS Y SEXO (Tasas estimadas por cada 100,000 habitantes)

10 Fuente: CEPAL, sobre la base de datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), "Estadísticas de Salud de las Américas. Edición 2003", formato electrónico. MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS, SEGÚN CAUSAS (Distribución porcentual)

11 Tasa de desempleo I.4.1AMÉRICA LATINA: TASA DE DESEMPLEO ABIERTO (Porcentaje de la PEA)

12 I.4.2MAYOR VULNERABILIDAD ENTRE LOS EMPLEADOS NO-AGRÍCOLAS. LAS FUENTES DE EMPLEO ESTÁN CAMBIANDO Y PRECARIZANDO AMÉRICA LATINA

13 I.5COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO, 1980-2002, en % de PIB Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 1970197519801985199019952000 Unión Europea (GC)Unión Europea (GG)Estados Unidos (GC) Asia (6) América Latina (19)Estados Unidos (GG)

14 I.6.Brecha entre “necesidades” y “posibilidades” de apoyo público Brecha de Estado de Bienestar

15 PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995 PaísGobierno (%) Empresas (%) Hogares (%) Externas (%) Bolivia18,438,932,510,2 Ecuador38,73,748,69,0 El Salvador35,89,550,54,5 Guatemala31,919,243,05,9 México14,421,863,30,2 Nicaragua42,012,023,0 Perú34,028,037,01,0 Rep.Dominicana14,48,775,11,8 Promedio28,726,138,27,0 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.

16 Evaluacion de impacto para las políticas públicas en salud (Estado, mercado, familia) LIMITACIONES DEL ESTADO DE BIENESTAR EL PARADIGMA DEL MERCADO Y LA GLOBALIZACION ES EXCLUYENTE NUEVAS ESTRATEGIAS FAMILIARES

17 El Estado de Bienestar basado en la “sociedad del trabajo” ha sido una promesa inconclusa. –Baja cobertura, que incide en exclusión social –La desigualdad en la distribución del ingreso se traslada a la protección social. Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el financiamiento y el acceso mediante: –Una mayor relación entre empleo y protección, a través de la formalización del mercado laboral –Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más que en los de solidaridad III.1.Antecedentes históricos y reformas de los 90

18 II.1.1La creciente importancia que vienen otorgando a los sectores sociales los países de la región elevó la participación del gasto social dentro del PIB AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): GASTO SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PIB EN 1990-1991, 1996-1997 Y 2002-2003 (En porcentajes)

19 II.1.2… explicada por seguridad social y combate a la pobreza AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: EVOLUCIÓN DEL GASTO SOCIAL POR SECTORES COMO FRACCIÓN DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO EN 1990-1991, 1996-1997 Y 2002-2003 (En porcentajes)

20 Gastos en seguridad social siguen el patrón de la distribución primaria del ingreso

21 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO PRIMARIO Y DE LOS COMPONENTES DEL GASTO SOCIAL (Porcentajes)  Los principales componentes del gasto social mejoran la distribución del ingreso  El gasto social complementa en forma significativa el nivel de bienestar de los estratos de menores ingresos

22 Distribución y composición sectorial del gasto social según estrato de ingreso. 16%16.3% 17.9% 29.1% 20.7%

23 Evolución del producto y el gasto público social Es necesario evitar, al menos, el carácter procíclico del gasto público social

24 Inequidad en la estructura de aportes AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: OCUPADOS QUE COTIZAN (c.2002)

25 III.1.1En promedio 4 de cada 10 trabajadores4 de cada 10 trabajadores ocupados aporta a la seguridad social. 4 de cada 10 mayores de 704 de cada 10 mayores de 70 recibe ingresos por jubilación o pensión. 4 de cada 10 personas4 de cada 10 personas vive en condiciones de pobreza. Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre los países de la región

26 III.2.1CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD? Mercado para proveer salud? Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

27 III.2.2. AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Posibles Compradores:  Individuos  Institucionales: Agencias de Seguros de Salud Gobierno Posibles Proveedores:  Médicos  Red de prestadores privados  Red de prestadores públicos  ?

28 III.2.3.CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros. Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información. Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención). Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad. Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos. Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

29 III.2.6 Factores laborales y demográficos Refuerzan exclusion : LAS REFORMAS SOCIALES AMISTOSAS CON EL MERCADO, TIENDEN A DISCRIMINAR POR RIESGO E INGRESO PERDIENDO SOLIDARIDAD NOTA: SISTEMA DE SALUD A QUE PERTENECE : SISTEMA PÚBLICO GRUPO A: INDIGENTE; GRUPO A, GRUPO B, GRUPO C, GRUPO D, FFAA Y DE ORDEN, ISAPRE, PARTICULAR, OTROS SITEMAS

30 Tomado de W. van de VEN

31 II.2 EFECTOS SOBRE FAMILIAS : CAMBIOS EN LAS ESTRUCTURAS FAMILARES INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MERCADO LABORAL EN TRABAJOS PRECARIOS REDUCCION FECUNDIDAD Y TAMAÑO FAMILIAR AUMENTO DE HOGARES CON JEFAS Y UNIPERSONALES AUMENTO FAMILIAS CON ADULTOS MAYORES PERSISTE REPARTO TRADICIONAL DEL TRABAJO DOMESTICO DEBIDO A AUSENCIA ECONOMIA DEL CUIDADO

32 II.2. Transiciones: TRABAJO Y TIPOS DE FAMILIAS NUCLEARES URBANAS 1990 Y 2002 Fuente: CEPAL

33 II.3 LAS REMESAS DE MIGRANTES SE CONSTITUYEN EN UNA PARTE IMPORTANTE DE LAS ESTRATEGIAS DE SOBREVIVIENCIA Fuente: CEPAL, sobre la base de BID/FOMIN (http://www.iadb.org/mif/remittances/index.cfm). a/ Datos de Cuba se refieren al año 2003 y corresponden a Manuel Orozco (2004), “Remesas a América Latina y el Caribe: Temas y perspectivas en materia de desarrollo”, Washington, D.C., Octubre. Latin America and the Caribbean: Remittances as a share of GDP, 2004

34 II.4 EL COMBATE A LA POBREZA NO PROSPERA

35 Antecedentes La pobreza limita el ejercicio de la ciudadanía y la exigibilidad de derechos. Existen factores de transmisión intergeneracional de la pobreza. Multidimensionalidad de la pobreza ha dado origen a una amplia gama de intervenciones. Programas de transferencias condicionadas

36 EN ALGUNOS PAÍSES LOS PROGRAMAS DE TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS (PTC) SON IMPORTANTES PROGRAMABeneficiarios / Población (%) Gasto / PGB (%) “Bolsa Familia” (Brasil, 2003) 16.00,28 Chile Solidario (Chile, 2002) 6,50,10 Familias en Acción (Colombia, 2001) 4,00,30 Superémonos (Costa Rica, 2000) 1,10,02 Programa de Asignación Familiar PRAF (Honduras, 1990) 4.70,02 Programa de Avance Mediante Salud y Educación, PATH (Jamaica, 2002) 9.10,32 Oportunidades (Ex-Progresa) (México, 1997) 25.00,32 Red de Protección Social Mi Familia (Nicaragua, 2000) 1,20,02

37 Desafíos de los programas sociales de combate a la pobreza Aliviar la pobreza en el corto plazo Romper con la transmisión intergeneracional de la pobreza (capital humano) Crear institucionalidad social: –Coordinación e integración intersectorial –Transparencia y evaluación –Continuidad y consistencia –Participación de la sociedad civil

38 Desafíos de estos programas 1.Balancear al interior del hogar la carga de trabajo que implican las intervenciones (PTC) 2.Incorporar el criterio de capital social 3.Papel proactivo del Estado en la incorporación de los beneficiarios 4.Oferta de servicios debe acompañar mayor demanda de educación o salud (PTC) 5.Adaptabilidad a cambios en los contextos (normas explícitas de egreso e ingreso de familias) 6.Reforzar condiciones de elegibilidad con criterios de formacion de capital humano y ciclo de vida Complementar la formación de capital humano con el fomento de políticas productivas.

39 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO: AVANCES Y DESAFÍOS 1. Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas Objetivo 1: Pobreza y hambre Objetivo 2 y 3: Educación y Género Objetivo 4 y 5: Mortalidad infantil y materna Objetivo 7: Sostenibilidad del medio ambiente Objetivo 8: Asociación mundial para el desarrollo 2. Reflexiones finales Necesidad de establecer metas más adecuadas a la región Principales obstáculo para el avance en los ODM Principales desafíos El combate integral a la pobreza

40 Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas La región está en trayectoria de cumplimiento en: Reducción del hambre Disminución de la desnutrición infantil Disminución de la mortalidad infantil Acceso a agua potable Equidad de género en educación La región registra progresos insuficientes en: Pobreza extrema (patrón adverso: países con mayor pobreza progresaron menos) Mortalidad materna Universalización de la educación primaria Acceso a saneamiento Sostenibilidad del medio ambiente Ausencia de apoyo externo (Objetivo 8)

41 Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género Objetivo 1: Pobreza y hambre

42 AMÉRICA LATINA: CAMBIOS EN EL COEFICIENTE DE GINI, 1990-2002/2004 Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países. DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO

43 Objetivo 1: Pobreza y hambre Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas

44 Pobreza extrema en 2005 Progreso desde 1990 Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países. América Latina y el Caribe (17 países): Pobreza extrema en 2005 y progreso desde 1990 Avance Esperado: 60% Retroceso Porcentaje de progresoPorcentajes

45 Objetivo 1: Pobreza y hambre Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)

46 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (17 PAÍSES): MAGNITUD DE LA EXTREMA POBREZA EN 2005 Y TASA REQUERIDA DE CRECIMIENTO ANUAL ENTRE 2006 Y 2015 PARA LOGRAR LA META DE REDUCCIÓN DE LA EXTREMA POBREZA a/ Con una mejora en la distribución del ingreso (alrededor de 10 % del Gini) las tasas de crecimiento requeridas son, dependiendo del caso, menores en 1 ó 2 puntos

47 Objetivo 1: Pobreza y hambre Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas Cinco de 24 países ya alcanzaron la meta de reducción del hambre, pero en 7 el avance fue insuficiente y en otros tres el problema se agudizó Se ha logrado reducir la desnutrición infantil en 14 países (de un total de 22) y la región está alcanzando el objetivo; sin embargo hay serios problemas con la desnutrición crónica Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)

48 América Latina y el Caribe (18 países): Relación entre pobreza extrema y desnutrición crónica, circa 1999 Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Panorama social de América Latina, 2002-2003 (LC/G.2209-P), Santiago de Chile, agosto del 2003. Publicación de las Naciones Unidas, Nº de venta: S.03.II.G.185.

49 América Latina (9 países): Relación entre la pobreza y la desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de edad, total nacional, mediados de 1990 (en porcentajes) Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países. a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

50 América Latina (11 países): Desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de edad según lugar de residencia, circa 1999 (en porcentajes) Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países. a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

51 América Latina (6 países): Desnutrición global y crónica de niños menores de 5 años de edad según origen étnico, total nacional, circa 1999 a/ (en porcentajes) Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países. a/ La categoría “indígenas” se define por la pertenencia a etnias originarias de la región y su descendencia. En Brasil se consideraron etnias y razas que tienden a estar más excluidas en los ámbitos cultural, social o económico, como afrodescendientes, mestizos y descendientes de asiáticos. En Trinidad y Tabago en esta categoría se incluyen los inmigrantes indios y sus descendientes. b/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

52 Mortalidad infantil en 2003Progreso desde 1990 Fuente: Naciones Unidas, World Population Prospects. Revisión 2004. América Latina y el Caribe (35 países): Tasa de mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos en 2003 y progreso desde 1990 Porcentaje de progreso Porcentajes Avance esperado: 52% Objetivo 4: Mortalidad infantil

53 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, PAÍSES SELECCIONADOS: MORTALIDAD EN LA NIÑEZ SEGÚN EL NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE, ALREDEDOR DE 2000 Fuente: José Luis Machinea y Martín Hopenhayn, “La esquiva equidad en el desarrollo latinoamericano. Una visión estructural, una aproximación multifacética”, CEPAL, Serie Informes y Estudios Especiales No 14, noviembre de 2005. LOS ESLABONES DE LA INEQUIDAD  Mortalidad en la niñez: supervivencia determinada por la educación de la madre

54 NECESIDAD DE ESTABLECER METAS MÁS ADECUADAS A LA REGIÓN Educación  Progresar hacia la universalización de la educación preescolar y de la secundaria  Elevar la calidad y pertinencia de la educación Género  Erradicación de la violencia de género, reducción de la discriminación salarial y respeto a sus derechos sexuales y reproductivos Salud y medio ambiente  Proveer acceso universal a servicios primarios de salud  Incorporar efectivamente la dimensión de desarrollo sostenible en las políticas públicas Erradicación del hambre  Centrar esfuerzos en la reducción de la desnutrición crónica y en la subnutrición en general  Desarrollar o fortalecer sistemas de seguridad alimentaria y vigilancia REFLEXIONES FINALES

55 PRINCIPALES OBSTÁCULOS PARA EL AVANCE Gran heterogeneidad entre países de la región y al interior de los mismos Importancia del crecimiento alto y estable Rezago en materia de equidad Los derechos sociales Impacto negativo del crecimiento sobre la pobreza Impacto negativo en el crecimiento Pobreza extrema: menor avance en los países más pobres Necesidad de un esfuerzo compartido Pacto fiscal (no solo incluye aumento de la carga tributaria) Mayor AOD ( El ingreso por habitante de los 7 países más pobres de la región es en promedio de alrededor de US$1000 -dólares de 1995-) Mecanismos de financiamiento innovadores Globalización más equitativa  La importancia de DOHA

56 PRINCIPALES DESAFÍOS Importancia de la educación y el empleo como mecanismos intergeneracionales de transmisión de la pobreza (no adecuadamente tratados) Políticas específicas para reducir el hambre y la mortalidad infantil Énfasis en programas con sinergias entre distintos ODM Transferencias condicionadas* Comedores escolares Atención integral a la primera infancia Vigilancia epidemiológica e inmunización Necesidad de mejorar la institucionalidad social Necesidad de un programa de desarrollo integral que tome en cuenta los derechos humanos

57 IV.Necesidad de un nuevo contrato social

58 IV.1.La protección social: un cambio de enfoque No se percibe que en el corto y mediano plazo el trabajo pueda ser el mecanismo exclusivo de acceso a la protección social. Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos y solidaridad. Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la estructura familiar. Se requiere un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social

59 Derechos explícitos, garantizados y exigibles Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) Desarrollo de la institucionalidad social IV.2.Contenido de un nuevo pacto social

60 IV.3.Promover un acuerdo social

61 IV.3.1.Fuentes de financiamiento Los desafíos de la protección social requieren: –Aumentar el financiamiento no contributivo: incremento de recaudación y reasignación de gasto –Incluir componente solidario dentro de lo contributivo.

62 IV.3.2.Ingresos públicos BAJO NIVEL DE INGRESOS TRIBUTARIOS (% PIB, 2004)

63 IV.3.Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región

64 IV.3.1Inequidad: gasto de bolsillo en salud

65 IV.3.2Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica

66 Incidencia de enfermedades AVISAs por 100 habitantes

67 IV.3.3.Desafíos de la protección social en salud Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica Problemas de articulación en el financiamiento y la prestación entre subsistemas Avanzar hacia la universalización

68 IV.3.3. SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

69 I V.4.La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (1) 1.Integración de sistemas públicos y de seguridad social: –Solidaridad: acceso a servicios independiente de aportes, capacidad de pago y riesgo individual –Eficiencia: mejor gestión de riesgo y evitar duplicaciones 2.Definir beneficios con cobertura universal y exigibilidad garantizada (necesidades sanitarias)

70 IV.4.La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (2) 3.Políticas de organización y prestación de servicios –Separar funciones de financiamiento y prestación –Articulación de la oferta prestadora –Mejorar mecanismos de pago –Regulación y supervisión 4.Políticas de salud pública y expansión de la atención primaria –Fortalecer atención primaria preventiva y resolutiva –Descentralización

71 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN, 1995

72 IV.5.1 CHILE: MODELO DUAL QUE SOCAVA LA SOLIDARIDAD Y UNIVERSALIDAD  sistema de salud dual, en razón de la propiedad y del diseño que promueve la salida del subsistema público de quienes tienen mayores ingresos  la combinación público-privada incentiva la selección en función de riesgos e ingresos  dos subsistemas se rigen por dos lógicas diversas y no compiten entre sí, inhibiendo una cobertura universal de la población y un uso eficiente de recursos: no medió un acuerdo político-social sobre las responsabilidades de cada uno de los sistemas y su complemento  el seguro público tiene una lógica de reparto que favorece la solidaridad, y el privado opera mediante cuentas y riesgos individuales  en el sector privado: la contribución obligatoria es el precio obligatorio de los planes ofrecidos por las ISAPRES. Equivalencia del valor del plan, la contribución y la cobertura esperada, renovación anual posibilita una selección de riesgo e inhibe establecer un ahorro en salud  el sector público debe cubrir tanto a la población de mayores riesgos y a la de menores ingresos: reforma tributaria regresiva: reduccción contribuciones y subsidios implícitos del Estado a las entidades privadas  sería beneficioso consolidar los aspectos netamente de gestión para avanzar efectivamente hacia el uso de precios administrados, tener información relevante sobre la calidad y los costos de las atenciones, y contribuir a implantar criterios de eficiencia y efectividad en la prestación clínica.

73 IV.5.2.COLOMBIA: SALTO A LA UNIVERSALIDAD DESDE EL REZAGO  escenario de reforma que propicia conjuntamente la competencia y propugna los principios de solidaridad y universalidad  ambiciona lograr la cobertura universal de la prestación de servicios, y la reforma logró unificar el régimen de beneficios y obligaciones en salud en un marco de descentralización del gasto, competencia regulada entre aseguradores y prestadores, en un sistema de seguridad social integral y solidario  régimen contributivo se nutre de las contribuciones obrero patronales  régimen subsidiado, focalizado para los más pobres  ambos regulados por un Plan obligatorio de salud (POS) y un Plan obligatorio de salud subsidiado  inicialmente, al centrarse eminentemente en modificaciones del modelo de financiamiento, dieron un lugar subalterno a la gestión  complejidades excesivas que enfrenta el financiamiento hospitalario + déficits en materia regulatoria: coarta los cambios de gestión.

74 IV.5.3.COSTA RICA: REFORMA DE GESTIÓN  escenario eminentemente público y de vigencia de los principios de solidaridad y universalidad  constitución de mercados internos mediante el establecimiento en la CCSS de un nuevo modelo organizativo y de financiamiento asociado al desempeño  los compromisos de gestión contemplan interesantes aspectos organizativos, de información y de conformación de un sistema de salud  complejidad excesiva y costos de transacción  dificultades para implantar una efectiva descentralización de los prestadores y para establecer incentivos al desempeño

75 Promover un acuerdo social PTC

76 Promover un acuerdo social

77 Tres dimensiones de los derechos: –ética –procesal –contenidos Derechos económicos y sociales en las políticas públicas Avanzar hacia la construcción de una verdadera ciudadanía social.

78 A modo de síntesis Universalizar y mejorar las prestaciones sociales es una tarea inconclusa El empleo no basta para universalizar la cobertura Mayor complementariedad entre solidaridad e incentivos Reformas deben integrar lo contributivo y lo no contributivo Reformas en el contexto de un acuerdo social donde los derechos son el horizonte normativo y las desigualdades económicas limitaciones a enfrentar.

79 5.1MANDATO DE REFORMA Por encargo de la Presidenta de la República, Michelle Bachelet, el Consejo Asesor busca responder a las preocupaciones e interrogantes de los chilenos respecto a sus condiciones de vida en la vejez en el futuro. El objetivo es adelantarse a los posibles problemas que el sistema previsional chileno pudiese presentar, con el fin de adaptar o rediseñar el modelo de acuerdo al entorno económico, social, cultural y político que se proyecta para los próximos años. Para ello el Consejo: Realizó un diagnóstico de la situación actual del sistema previsional chileno Identificó las debilidades y fortalezas del sistema Delineó los desafíos pendientes en relación al sistema de pensiones Elaboró propuestas tendientes a mejorar el sistema El Informe del Consejo contiene opiniones y propuestas sobre la reforma previsional, pero no compromete las decisiones que pueda tomar el Ejecutivo sobre la materia ni los pronunciamientos que pueda adoptar el Congreso Nacional.

80 5.2Renovar el contrato con la seguridad social Reconstruir marco de derechos, obligaciones y garantías -Generar conciencia de los riesgos de una vejez desprotegida -Garantizar mayor justicia en la retribución de los ahorros -Reconocer el aporte que se hace desde el trabajo remunerado y no remunerado -Elevar la confianza en las instituciones públicas y privadas que invierten ahorros y administran beneficios Conjunto de reformas para ampliar y reequilibrar la estructura de derechos, obligaciones y responsabilidades institucionales Universalizar el derecho a la protección social Minimizar el riesgo de la pobreza en la vejez Retribución justa al aporte de las personas a la sociedad

81 6.PRINCIPALES PROPUESTAS UNIVERSALIDAD y COBERTURA Estructurar un pilar solidario fuerte e integrado Y Elevar la densidad de cotizaciones al sistema contributivo. EFICIENCIA Intensificar la competencia en base a precios en la industria de servicios previsionales. SEGURIDAD FINANCIERA Mejorar la gestión de riesgo financiero y aumentar el retorno de los aportes del trabajador. TRANSICIÓN Aprovechar la holgura que gnerará la reducción de los cos

82 5.1 AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS

83 6.1AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS

84 EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL Andras Uthoff Oficial a Cargo, División de Desarrollo Social Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006