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La Importancia del Fenómeno Psicopatológico al momento de elegir un Antipsicótico Atípico MANUEL VILAPRIÑO DUPRAT Congreso Internacional de Psiquiatría.

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1 La Importancia del Fenómeno Psicopatológico al momento de elegir un Antipsicótico Atípico MANUEL VILAPRIÑO DUPRAT Congreso Internacional de Psiquiatría Clínica y Psicofarmacología MENDOZA

2 PRIMERA PREGUNTA… Estamos presenciando la lenta Extinción del Fenómeno Psicopatológico como Herramienta Esencial en la Práctica Clínica ?

3 SEGUNDA PREGUNTA… La excesiva utilización de sistemas clasificatorios que priorizan la cuantificación del síntoma sobre la cualidad del fenómeno no va en detrimento de la precisión diagnóstica y del Tratamiento más específico?

4 DESFASAJE ENTRE LA CLINICA, EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO ANTES Pocas posibilidades de confirmación diagnóstica y de abordaje terapéutico AL MOMENTO ACTUAL Poca relevancia al contenido y colorido del fenómeno

5 EL DESAFIO ES ENCONTRAR UN EQUILIBRIO… QUE PERMITA IR DESDE EL SIGNO Y EL SINTOMA AL DIAGNOSTICO ADECUADO Y AL CONSIGUIENTE TRATAMIENTO ESPECIFICO

6 LA ESQUIZOFRENIA ES… Psicosis de naturaleza orgánica y base somática todavía no conocida del todo, pero cada vez más cercana, sustentada por la heredobiolgía, la neuroquímica y la psicofarmacología aplicada, con un síndrome unitario y una variabilidad sintomática, así como cursos evolutivos variados, de limitaciones en general bastante claras que dependen de metodologías diagnósticas empleadas, más que de la enfermedad en sí, evolucionando hacia la remisión, mejoría parcial o cronicidad – defecto Chinchilla Moreno A. 1996

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8 DEMENCIA PRECOZ (1898 – 1899) SINTOMAS MARCADORES Debilitamiento del juicio (ruptura entre el pensamiento lógico y la realidad)Debilitamiento del juicio (ruptura entre el pensamiento lógico y la realidad) DeliriosDelirios Déficit de la movilidad mentalDéficit de la movilidad mental Empobrecimiento afectivoEmpobrecimiento afectivo Incoercibilidad de los impulsos automáticosIncoercibilidad de los impulsos automáticos

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10 BLEULER (1911) SINTOMAS FUNDAMENTALES Alteración en las asociaciones – incoherencia asociativa, asociaciones por asonancia, condensación de ideas, tendencia a las estereotipias, bloqueos, mentismoAlteración en las asociaciones – incoherencia asociativa, asociaciones por asonancia, condensación de ideas, tendencia a las estereotipias, bloqueos, mentismo Alteración en la Afectividad – indiferencia, inconstancia en las manifestaciones afectivas, imposibilidad de modulación, paratimias y paramimiasAlteración en la Afectividad – indiferencia, inconstancia en las manifestaciones afectivas, imposibilidad de modulación, paratimias y paramimias AmbivalenciaAmbivalencia AutismoAutismo

11 Bleuler Síntomas Accesorios Conciencia ClaraConciencia Clara Frecuentemente sin desorientación TESFrecuentemente sin desorientación TES Desorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalizaciónDesorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalización Trastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismoTrastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismo Despersonalización y desrealizaciónDespersonalización y desrealización Chinchilla Moreno A Ideas delirantes primariasIdeas delirantes primarias Temple o humor delirante, esquizoforia, tremaTemple o humor delirante, esquizoforia, trema Sin conciencia de enfermedadSin conciencia de enfermedad Pensamiento ConcretoPensamiento Concreto Conductas extravagantesConductas extravagantes Juicio alteradoJuicio alterado Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc.Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc.

12 Kurt Schneider Entre los numerosos modos anormales de vivencia que surgen en la esquizofrenia existen algunos a los que denominamos síntomas de primer orden, no porque creamos que se trata en ellos de alteraciones básicas, sino porque poseen un muy especial valor, tanto para el diagnóstico frente a lo psíquicamente anormal y no psicótico, como frente a la ciclotímia

13 Kurt Schneider (1950) Síntomas de Primer Orden - Pensamiento Sonoro - Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad - Difusión del pensamiento - Vivencias de influencias corporal - Bloqueo, robo o intervención del pensar - Percepción delirante - Sentimientos o acciones influidas o intervenidas - Flecha intencional invertida Síntomas de Segundo Orden - Resto de las pseudopercepciones - Ocurrencias delirantes - Perplejidad - Autismo - Trastornos del ánimo - Empobrecimiento de la vida afectiva

14 Armando Roa (1981) SINTOMAS BASICOS Pérdida de la Propositividad Vital El Desgano La Apatía La Abulia La Intelección Derruída o Desconcentración Primaria Desconcentración Primaria La Angustia El Autismo

15 SINTOMAS POSITIVOS – ANDREASEN Alucinaciones - auditivas, cenestésicas, olfatorias y visualesAlucinaciones - auditivas, cenestésicas, olfatorias y visuales Ideas delirantes– persecución, celos, culpa, grandeza, religiosas, somáticas, referencia, de control, etcIdeas delirantes – persecución, celos, culpa, grandeza, religiosas, somáticas, referencia, de control, etc Comportamiento extravaganteComportamiento extravagante Trastornos del pensamiento – descarrilamiento, tangencialidad, incoherencia, falta de lógica, presión del habla, distraibilidad, asociaciones fonéticasTrastornos del pensamiento – descarrilamiento, tangencialidad, incoherencia, falta de lógica, presión del habla, distraibilidad, asociaciones fonéticas

16 SINTOMAS NEGATIVOS – ANDREASEN Pobreza afectivaPobreza afectiva AlogiaAlogia AbuliaAbulia Anhedonia – insociabilidadAnhedonia – insociabilidad Déficit de atenciónDéficit de atención

17 Con el fin de ordenar los Complejos Sintomáticos descriptos por los diferentes autores:

18 DEFINIMOS EN LA ESQUIZOFRENIA TRES GRUPOS DE SINTOMAS PRODUCTIVOSPRODUCTIVOS DE DEFECTODE DEFECTO NEUROCOGNITIVOSNEUROCOGNITIVOS

19 SINTOMAS PRODUCTIVOS Pensamiento SonoroPensamiento Sonoro Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividadVoces dialogadas y comentadoras de la propia actividad Difusión del pensamientoDifusión del pensamiento Vivencias de Influencia CorporalVivencias de Influencia Corporal Bloqueo, robo o intervención del pensarBloqueo, robo o intervención del pensar Percepción delirantePercepción delirante Sentimientos o acciones influidas o intervenidasSentimientos o acciones influidas o intervenidas Flecha intencional invertidaFlecha intencional invertida Presión del hablaPresión del habla EstereotipiasEstereotipias Resto de las pseudopercepcionesResto de las pseudopercepciones Ocurrencias DelirantesOcurrencias Delirantes PerplejidadPerplejidad Trastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismoTrastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismo Despersonalización y desrealizaciónDespersonalización y desrealización Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc.Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc. Conducta ExtravaganteConducta Extravagante Juicio AlteradoJuicio Alterado AngustiaAngustia MentismoMentismo Desorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalizaciónDesorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalización

20 Aplanamiento AfectivoAplanamiento Afectivo AmbivalenciasAmbivalencias Imposibilidad de Modulación de los AfectosImposibilidad de Modulación de los Afectos ParatimiasParatimias ParamimiasParamimias Pobreza gestual y pérdida de la espontaneidadPobreza gestual y pérdida de la espontaneidad AutismoAutismo AlogiaAlogia Pérdida de la Propositividad VitalPérdida de la Propositividad Vital DesganoDesgano ApatíaApatía AbuliaAbulia Anhedonia – InsociabilidadAnhedonia – Insociabilidad Disminución del contacto visualDisminución del contacto visual Incoercibilidad de los impulsos automáticosIncoercibilidad de los impulsos automáticos

21 SINTOMAS NEUROCOGNITIVOS Dificultad en el logro de los objetivosDificultad en el logro de los objetivos Dificultad en asignar los recursos atencionalesDificultad en asignar los recursos atencionales Dificultad en focalizar la AtenciónDificultad en focalizar la Atención Dificultad en la resolución de problemasDificultad en la resolución de problemas Déficit en el aprendizaje serialDéficit en el aprendizaje serial Intelección Derruida o Desconcentración PrimariaIntelección Derruida o Desconcentración Primaria Dificultad en la modulación de la conducta en relación a las reglas socialesDificultad en la modulación de la conducta en relación a las reglas sociales Dificultad en la fluencia verbalDificultad en la fluencia verbal

22 RELACION ENTRE LAS ESFERAS PRODUCTIVA, DEFECTUAL Y COGNITIVA Síntomas de Defecto Síntomas Cognitivos Síntomas Productivos

23 El nexo entre los fenómenos psicopatológicos de la Esquizofrenia y su Tratamiento farmacológico específico se relaciona con la Neurobiología y la consecuente alteración de la Neurotransmisión

24 SINTOMAS PRODUCTIVOS – circuitos mesolímbicos (especialmente N. Accumbens )SINTOMAS PRODUCTIVOS – circuitos mesolímbicos (especialmente N. Accumbens ) SINTOMAS DE DEFECTO– circuitos mesocorticales, corteza prefrontal ventromedial (síntomas afectivos), corteza orbito frontal (síntomas agresivos) y N. accumbensSINTOMAS DE DEFECTO – circuitos mesocorticales, corteza prefrontal ventromedial (síntomas afectivos), corteza orbito frontal (síntomas agresivos) y N. accumbens SINTOMAS COGNITIVOS– corteza prefrontal dorsolateralSINTOMAS COGNITIVOS – corteza prefrontal dorsolateral

25 SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA Y NEUROTRANSMISION SINTOMAS POSITIVOS - Hiperactividad de la Vía Mesolímbica Dopaminérgica - Hipoactividad de receptor NMDA permite hiperactividad Dopaminérgica en ATV la cual inhibe a su vez la liberación de GABA en neuronas gabaérgicas del estriado alterándose el filtro talámico sensorial SINTOMAS DE DEFECTO - Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFVM - Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFDL SINTOMAS COGNITIVOS - Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFDL - Déficit en la transmisión dopaminérgica en los receptores D1 de la CPF - Probable déficit a nivel Neuropéptidos

26 Que hace Atípico a un Antipsicótico? Disminución de la tasa de disparo de DA en neuronas mesolímbicas A10 con poco compromiso en neuronas nigroestriada A9, mejorando las funciones corticales frontales ( síntomas negativos y cognitivos )Disminución de la tasa de disparo de DA en neuronas mesolímbicas A10 con poco compromiso en neuronas nigroestriada A9, mejorando las funciones corticales frontales ( síntomas negativos y cognitivos ) Menor afinidad D2 y mayor afinidad D4Menor afinidad D2 y mayor afinidad D4 Rápida disociación D2Rápida disociación D2 Agonismo Parcial 5HT1AAgonismo Parcial 5HT1A Bloqueo de 5HT2 ( principalmente 5HT2A postsináptico )Bloqueo de 5HT2 ( principalmente 5HT2A postsináptico ) Mayor relación 5HT/DAMayor relación 5HT/DA Acción sobre D4, 5HT6 y alfa adrenérgicosAcción sobre D4, 5HT6 y alfa adrenérgicos No aumento de PRL y poca acción antimuscarínicaNo aumento de PRL y poca acción antimuscarínica Disminución de los síntomas positivos y negativosDisminución de los síntomas positivos y negativos Ausencia de extrapiramidalismosAusencia de extrapiramidalismos No amenorrea, galactorrea ni impotenciaNo amenorrea, galactorrea ni impotencia Menor perfil de efectos adversos gravesMenor perfil de efectos adversos graves

27 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS RisperidonaRisperidona OlanzapinaOlanzapina QuetiapinaQuetiapina ClozapinaClozapina SertindoleSertindole ZiprazidonaZiprazidona AripiprazolAripiprazol PaliperidonaPaliperidona

28 RISPERIDONA Antagonismo 5HT2A, D2, ALFA 1 Y ALFA 2, D1, Muscarínico leveAntagonismo 5HT2A, D2, ALFA 1 Y ALFA 2, D1, Muscarínico leve Dosis desde 2 – 3 mg/d hasta 9 mg/dDosis desde 2 – 3 mg/d hasta 9 mg/d A menos dosis más atípico y más activadorA menos dosis más atípico y más activador En dosis de 2 – 3 mg/d es ideal para actuar más específicamente sobre síntomas de defecto, cognitivos y afectivos (dentro de los de defecto) como la angustia sin tanta sedaciónEn dosis de 2 – 3 mg/d es ideal para actuar más específicamente sobre síntomas de defecto, cognitivos y afectivos (dentro de los de defecto) como la angustia sin tanta sedación En dosis de 3,5 o más mg/d perfil de mayor sedación y con mejor target sobre síntomas positivosEn dosis de 3,5 o más mg/d perfil de mayor sedación y con mejor target sobre síntomas positivos Tener en cuenta a favor o en contra el aumento de pesoTener en cuenta a favor o en contra el aumento de peso

29 OLANZAPINA Bloqueomás potente de 5HT2A que de D2, Antagonismo D1 y D4, Bloqueo H1, Bloqueo débil alfa 2 y alfa 1 adrenérgico y betadrenérgico, GABA y BDZ, antagonismo 5HT2C (aumento de NA y DA)Bloqueo más potente de 5HT2A que de D2, Antagonismo D1 y D4, Bloqueo H1, Bloqueo débil alfa 2 y alfa 1 adrenérgico y betadrenérgico, GABA y BDZ, antagonismo 5HT2C (aumento de NA y DA) Dosis10 a 20 mg por díaDosis 10 a 20 mg por día Indicado en:Indicado en: - Síntomas Productivos acompañados de trastornos del sueño, agresividad, angustia y ansiedad - Síntomas de Defecto y Cognitivos, mejor perfil todavía si se evidencian síntomas afectivos (antagonismo 5HT2C) y trastornos del sueño Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación Tener en cuenta bajo perfil de SEP Tener en cuenta bajo perfil de SEP

30 QUETIAPINA Antagonismo D1, D2 (baja afinidad y rápida disociación), D4, 5HT2A, ALFA 1 y 2, muscarínicos (pobre) y H1. Agonismo parcial 5HT1AAntagonismo D1, D2 (baja afinidad y rápida disociación), D4, 5HT2A, ALFA 1 y 2, muscarínicos (pobre) y H1. Agonismo parcial 5HT1A Norquetiapina inhibe NET (aumento de NA y DA) y 5HT2C. Efecto antidepresivoNorquetiapina inhibe NET (aumento de NA y DA) y 5HT2C. Efecto antidepresivo Dosis 300 a 900 mg/dDosis 300 a 900 mg/d Perfil adecuado:Perfil adecuado: - En pacientes con antecedentes de SEP graves o Parkinson - Cuando predominan Síntomas de Defecto (incluidos y con especial target los síntomas afectivos y del ánimo) y cognitivos sobre los productivos Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación

31 CLOZAPINA, mayor afinidad sobre D1 y D4, Potente bloqueo sobre 5HT2 ( A y C ) y 5HT3, bloqueo de alfa 1 y 2, alta afinidad por H1Antagonismo 5HT2A, D2 (poca afinidad), mayor afinidad sobre D1 y D4, Potente bloqueo sobre 5HT2 ( A y C ) y 5HT3, bloqueo de alfa 1 y 2, alta afinidad por H1 Dosis:300 a 900 mg/dDosis: 300 a 900 mg/d Indicado en Esquizofrenia Resistente al tratamientoIndicado en Esquizofrenia Resistente al tratamiento Perfil adecuado sobre síntomas productivos, de Defecto y cognitivos. Excelente acción antiagresiva y a nivel del sueñoPerfil adecuado sobre síntomas productivos, de Defecto y cognitivos. Excelente acción antiagresiva y a nivel del sueño Tener en cuenta control hematológico e interaccionesTener en cuenta control hematológico e interacciones y a favor o en contra aumento de peso y sedación y a favor o en contra aumento de peso y sedación

32 SERTINDOLE AntagonismoD2, 5HT2A, 5HT2C y alfa1Antagonismo D2, 5HT2A, 5HT2C y alfa1 Dosis 12 a 20 mg/dDosis 12 a 20 mg/d sobre Síntomas productivos, de Defecto y cognitivosPerfil adecuado sobre Síntomas productivos, de Defecto y cognitivos Tener en cuentaprolongación de QTc y sedación y aumento de pesoTener en cuenta prolongación de QTc y a favor o en contra sedación y aumento de peso

33 ZIPRAZIDONA Antagonismo D2,5HT2A, 5HT2C, 5HT1D, IRN, IRS y alfa1Antagonismo D2,5HT2A, 5HT2C, 5HT1D, IRN, IRS y alfa1 Dosis 120 a 160 mg/dDosis 120 a 160 mg/d Perfil adecuado sobre síntomas productivos (a dosis mayores), de Defecto (principalmente afectivos) y cognitivosPerfil adecuado sobre síntomas productivos (a dosis mayores), de Defecto (principalmente afectivos) y cognitivos A dosis bajas acción activadoraA dosis bajas acción activadora Tener en cuenta prolongación QTc y poco SEPTener en cuenta prolongación QTc y poco SEP Poca propensión al aumento de pesoPoca propensión al aumento de peso

34 ARIPIPRAZOL Agonismo parcial D2 (deseable cuando hay hipodopaminergia cortical) y 5HT1A, antagonismo D2 en presencia de DA (Hiperdopaminergia límbica), antagonismo 5HT2AAgonismo parcial D2 (deseable cuando hay hipodopaminergia cortical) y 5HT1A, antagonismo D2 en presencia de DA (Hiperdopaminergia límbica), antagonismo 5HT2A Dosis 10 a 30 mg/dDosis 10 a 30 mg/d Al no producir bloqueo alfa1, M1 y H1 no es sedativoAl no producir bloqueo alfa1, M1 y H1 no es sedativo A dosis más bajas más activadorA dosis más bajas más activador Perfil adecuado principalmente sobre Síntomas de Defecto (principalmente afectivos) y CognitivosPerfil adecuado principalmente sobre Síntomas de Defecto (principalmente afectivos) y Cognitivos Primera Indicación en Esquizofrenia SimplePrimera Indicación en Esquizofrenia Simple Poca propensión al aumento de pesoPoca propensión al aumento de peso

35 PALIPERIDONA Antagonismo 5HT2A, D2, alfa 1 y 2Antagonismo 5HT2A, D2, alfa 1 y 2 Dosis3 a 12 mg/dDosis 3 a 12 mg/d Menos picos en plasma que risperidona – Menos SEP y menos sedaciónMenos picos en plasma que risperidona – Menos SEP y menos sedación Al revésque Risperidona acción más potente sobre alfa2 que sobre alfa 1 – Mejor acción sobre síntomas depresivosAl revés que Risperidona acción más potente sobre alfa2 que sobre alfa 1 – Mejor acción sobre síntomas depresivos Tener en cuenta – metabolito de la Risperidona pero con perfil de acción diferenteTener en cuenta – metabolito de la Risperidona pero con perfil de acción diferente

36 MUCHAS GRACIAS !!!


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