III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA La conexión con AP: La Enfermera de Enlace y la Enfermera Gestora de Casos Lola Mendoza García de Paredes,

Presentación del tema: "III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA La conexión con AP: La Enfermera de Enlace y la Enfermera Gestora de Casos Lola Mendoza García de Paredes,"— Transcripción de la presentación:

1 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA La conexión con AP: La Enfermera de Enlace y la Enfermera Gestora de Casos Lola Mendoza García de Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de Barcelona, ICS.

2 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
SAP LITORAL DE BARCELONA

3 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA UIC GESTORA DE CASOS CSMC ENFERMERA DE ENLACE TRABAJADORA SOCIAL REHABILITACIÓN DOMICILIARIA UIC-UBA

4 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COORDINACIÓN CON ENFERMERA DE UIC: Reunión diaria con la enfermera del equipo de Insuficiencia cardíaca para comentar los pacientes y las necesidades detectadas. Valoración del paciente que no es tributario de seguimiento en Hospital de día de Insuficiencia cardíaca. (Test Barthel, Braden, Barber, criterios de complejidad, etc). Asistencia a las reuniones semanales del equipo multidisciplinar de IC. Mantener contacto con Enfermera de Hospital de día de IC y con Enfermera de Telemedicina.

5 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA DETECTA/CAPTA PACIENTES EN SITUACIÓN DE COMPLEJIDAD CLÍNICA Y/O DEPENDENCIA, EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA. PLANIFICA EL ALTA DEL PACIENTE AL DOMICILIO. COORDINA CON EL EAP DE REFERENCIA Y CON LA GESTORA DE CASOS (COMPLEJOS). ENFERMERA DE ENLACE COMUNICA LAS ALTAS DE HOSPITAL DE DÍA QUE REQUIERAN UN SEGUIMIENTO MÁS ESTRECHO POR AP. SE EVITAN PÉRDIDAS DE CASOS Y DEMORAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE/FAMILIA.

6 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COMUNICACIÓN UIC-UBA Comunicación del ingreso y alta del paciente a través de la Hª Clínica (e-CAP). Inclusión del alta médica y de enfermería en la Historia del Paciente. (confidencialidad). Se establece una relación bidireccional.

7 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

8 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COMUNICACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA-CENTRO DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (CSMC) Aceptación del seguimiento telefónico por el Paciente/cuidador. Derivación por mail incluyendo los datos del paciente, EAP,

9 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COORDINACIÓN CON TRABAJADORA SOCIAL Personas con riesgo social: Persona con dependencia que vive solo o con cuidador con capacidad limitada de soporte. Coordinación con la Trabajadora Social del hospital que realizará un valoración social y buscará un recurso alternativo coordinado con la trabajadora social de Atención Primaria. Relación bidireccional.

10 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
REHABILITACIÓN DOMICILIARIA Si al realizar la valoración del paciente consideramos que éste se podría beneficiar de una rehabilitación en su domicilio, nos ponemos en contacto con el centro rehabilitador que le corresponda por zona y se gestiona el recurso antes del alta.

11 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA GESTORA DE CASOS: . Proceso de colaboración. Valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la persona Articula la comunicación y los recursos disponibles que promueven resultados de calidad y costo-efectivos. GESTIÓN DE CASOS OBJETIVO DE LA GC: Velar para que la persona consiga los objetivos marcados en su plan de cuidados. Coordinación con los diferentes profesionales implicados en el proceso. Movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de paciente y su cuidador.

12 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GESTIÓN DE CASOS: Paciente no tributario a seguimiento en Hospital de Día de IC. 3 ó más visitas a UCIAS en los últimos 12 meses. 2 ó más ingresos hospitalarios no planificados. Polimedicación. Pluripatología. Paciente terminal. Paciente con riesgo social.

13 III CURSO DE FORMACIÓN PRGRAMA ITERA
OPERATIVA EGC CON PACIENTES CON IC: Visita domiciliaria: Valoración entorno del paciente Priorización del cumplimiento terapéutico. Control PA. Control del peso, dieta. Valoración de la piel Descanso, control de líquidos Hábitos tóxicos Actividad física Posibles causas que provoquen estrés o ansiedad al paciente. Asistencia a sesión equipo IC. Búsqueda estrategia para el seguimiento del caso. Visita al paciente antes del alta. Contacto con equipo asistencial del paciente en AP. Valoración del cuidador, se priorizará: Sobrecarga Soporte familiar Se facilitará el teléfono y mail de contacto para resolver posibles dudas. Paciente estabilizado: seguimiento por su enfermera referente de AP

14 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
UNIDAD TERRITORIAL DE ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD COORD. ENFERMERÍA ENFERMERA DE ENLACE UTAC TRABAJADORA SOCIAL DAN SERVICIO A PERSONAS EN SITUACIÓN DE COMPLEJIDAD DURANTE SU TRAJECTORIA SANITARIA Y/O SOCIOSANITARIA GESTORAS DE CASOS SOPORTE ADM. FACILITA LA CONDUCCIÓN DEL USUARIO POR EL CIRCUITO ASISTENCIAL. TRABAJA EN DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES. HACE POSIBLE LA BIDIRECCIONALIDAD, LA CONTINUIDAD Y LA ATENCIÓN INTEGRADA E INTEGRAL DE LOS PACIENTES MÁS COMPLEJOS EN LA COMUNIDAD. BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA PERSONA. EVITA HOSPITALIZACIONES INNECESARIAS.

15 III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
94% coord EE x: 78 años 60% mujeres FE: 49% 66 No HD 114 HD 180 pacientes 39% CON GC MORTALIDAD 68% INGRESOS CAUSA CV: 50% 61% SIN GC

16 Gracias!!!