FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CARDIO-RENAL

Presentación del tema: "FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CARDIO-RENAL"— Transcripción de la presentación:

1 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CARDIO-RENAL
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza -Servicio Vasco de Salud

2 SCR CLASIFICACIÓN . Las alteraciones combinadas del corazón y del riñón son hoy en día clasificadas como Síndrome cardiorrenal. La definición más reciente incluye toda una serie de alteraciones agudas ó crónicas donde el órgano afectado puede ser primariamente el corazón y secundariamente el riñón ó viceversa. Por tanto la disfunción de un órgano produce disfunción del otro. Para tratar de poner un cierto orden académico se ha clasificado en 5 tipos que se muestran en la diapositiva, tomada del autor intelectual de la propuesta el Dr. Claudio Ronco .Aunque tiene interés desde el punto de vista académico en un intento de ordenar unas situaciones clínicas muy dispares CARECE de APLICABILIDAD CLÍNICA ya que no guía ni la historia natural ni el tratamiento. De todos modos mi exposición acerca de la fisiopatología, por cierto no bien conocida, va a seguir su clasificación

3 El porque de estas afirmaciones, es que es muy difícil distinguir los mecanismos de cada uno de los tipos ya que en su mayor parte son compartidos en mayor ó menor medida en los diferentes tipos de SCR

4 Grados de Enfermedad Renal y Cardiovascular
Insuficiencia Cardiaca Refractaria ESRD Final Eventos Cardiovasculares ERC Progresión Insuficiencia Ventricular Albuminuria Proteinuria Inicial El continuo cardiovascular refleja que la afectación focalizada en el corazón ó en el riñón presenta unos FRCV comunes y muy extendidos en Occidente y que va progresando muchas veces en paralelo. Edad, Obesidad DM, HTA En Riesgo Edad, Obesidad DM, HTA ENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

5 SCR La fisiopatología no es bien conocida pero en la clínica vemos que estas situaciones conviven en un porcentaje elevado de casos como se puede ver en la diapositiva en la intersección de los círculos. Así los pacientes con Insuficiencia Cardiaca son tratados sintomáticamente con diuréticos y presentan una tercera parte de las veces empeoramiento de la función renal ó desarrollan daño renal, los pacientes con enfermedad coronaria presentan disfunción VI aguda, y son sometidos muchas veces a exploraciones con contrastes yodados ó cirugía de by-pass aorto- coronario y experimentan en un porcentaje no desdeñable alteraciones renales. Los pacientes con enfermedad renal muchas veces mueren de causas cardiovasculares y lo que se sabe con certeza es las alteraciones del riñón son potentes indicadores de pronóstico tanto para las formas agudas como crónicas de enfermedad cardiaca

6 Riesgo Real del WRF en la IC
X 2.3 60 51 X 1.5 50 38 40 30 % 24 20 10 Alteración moderada/severa Un estudio de pacientes con IC señala un aumento de la mortalidad del 15% por cada incremento de 0.3 mg/dl de Crp y un 7% por cada 10 ml/min de disminución del eGFR Alteración leve No alteración Smith GL et al JACC 2006

7 SCR Relación bidireccional muy compleja y con mecanismos fisiopatológicos NO del todo conocidos La IR asociada a la IC se parece mucho a la ERC de las enfermedades renales primarias No sólo incluye cambios funcionales en el riñón, como la disminución de la tasa de filtrado glomerular sino también, la disminución de la producción de eritropoyetina, alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, inflamación crónica ó déficit de vitamina D Por tanto a nivel renal hay verdadero daño glomerular y tubular Relación bidireccional muy compleja y con mecanismos fisiopatológicos NO del todo conocidos La IR asociada a la IC se parece mucho a la ERC de las enfermedades renales primarias No sólo incluye cambios funcionales en el riñón, como la disminución de la tasa de filtrado glomerular sino también, la disminución de la producción de eritropoyetina, alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, inflamación crónica ó déficit de vitamina D A nivel renal hay verdadero daño glomerular y tubular

8 En un paciente con IC cuando la Creatinina plasmática aumenta…
El paciente se queda hospitalizado Las dosis de diuréticos a menudo se disminuyen Los moduladores del SRAA se interrumpen La medicación se titula en función del eGFR A veces se inician inotrópicos A veces se coloca un catéter para PA ó PCP A veces se coloca una sonda urinaria Se suele hacer una hoja de consulta a Nefrología… y a veces al nefrólogo le cuesta ayudarnos En un paciente con IC cuando la Creatinina plasmática aumenta El paciente se queda hospitalizado Las dosis de diuréticos a menudo se disminuyen Los moduladores del SRAA se interrumpen La medicación se titula en función del eGFR A veces se inician inotrópicos A veces se coloca un catéter para PA ó PCP A veces se coloca una sonda urinaria Se suele hacer una hoja de interconsulta a Nefrología… y raras veces es de ayuda

9 Características del SCR
Reducción del gasto cardiaco Reducción del flujo plasmático renal y del GFR Incremento de la congestión venosa Incremento de la resistencia renovascular Albuminuria Daño tubular Empeoramiento de la función renal Resistencia a diuréticos Hiponatremia Anemia Activación del mecanismo de feedback túbulo-glomerular Incremento de la mortalidad Características del SCR Reducción del gasto cardiaco Reducción del flujo plasmático renal y del GFR Incremento de la congestión venosa Incremento de la resistencia renovascular Albuminuria Daño tubular Empeoramiento de la función renal Resistencia a diuréticos Hiponatremia Anemia Activación del mecanismo de feedback túbulo-glomerular Incremento de la mortalidad

10 CRS TIPO 1 El tipo 1 se da entre el 25 y el 33% de los pacientes que ingresan con insuficiencia cardiaca aguda, en función de los criterios que se utilicen y tiene importantes consecuencias desde el punto de vista del diagnóstico, pronóstico y manejo clínico. Entre estos pacientes aproximadamente el 60% ya tiene algún tipo de disfunción renal previa La descompensación del corazón es aguda y se debe a un problema isquémico ó existe un procedimiento diagnóstico ó terapéutico en el que se ha utilizado contraste yodado ó existe una cirugía cardiaca. La IC aguda puede darse como EAP de una cardiopatía HTA con FE preservada, descompensación aguda de una IV crónica con disfunción VI sistólica, como shock cardiogénico ó como IC dcha. dominante. Un paciente con IC que se presenta de forma aguda descompensada con una elevación leve de la Crp ó La Cistatina C y desarrolla AKI que necesita de forma temporal diálisis ó ultrafiltración es un SCR tipo 1 ya que el problema inicial es cardiaco y la insuficiencia renal es secundaria. Hay 4 subtipos de SCR tipo 1.- Afectación cardiaco de novo que da lugar a daño renal de novo 2.-Afectación cardiaca de novo que lleva a afectación renal aguda sobre una base de daño crónico 3.-Descompensación aguda sobre una base de daño crónico cardiaco que lleva a daño renal de novo 4.-Descompensación aguda de un daño cardiaco antiguo que da lugar a un daño agudo sobre un riñón con enfermedad crónica Todo esto nos habla de la heterogeneidad de la presentación y la dificultad para ordenar la fisiopatología. Desde que se reconoció por primera vez el SCR, el daño renal inducido por una disfunción cardiaca primaria implica una PERFUSIÓN RENAL INADECUADA. Esto llevó a los clínicos a considerar el SCR como un estado de bajo gasto cardiaco y marcado incremento de la presión venosa que conducía a la congestión renal. Es importante recordar que la congestión venosa juega un papel muy importante y que la presión venosa central que se traslada a las venas renales es la consecuencia de la función del ventrículo derecho, del volumen de sangre y de la capacitancia venosa regulada ampliamente por los sistemas neurohormonales. Diferentes mecanismos regulatorios y contra regulatorios son activados como veremos luego con efectos muy variables en función de la intensidad y duración del daño cardiaco.

11 CRS TIPO 1 Como he señalado previamente la incidencia del SCR tipo 1 está en torno al 30% lo que tiene importantes implicaciones pronosticas y sobre el gasto sanitario

12 Mortalidad IC aguda con/sin SCR
Así como sobre la mortalidad, como podemos ver en la diapositiva .La diferencia tan significativa entre los pacientes que tiene IC aguda con ó sin SCR tipo 1

13 AKI en Cirugía Cardiaca
Lo mismo sucede en otras situaciones como puede ser la cirugía de by-pass aorto-coronario con ó sin bomba extracorpórea. En la diapositiva vemos la incidencia de AKI y de diálisis en los 2 tipos de cirugía cardiaca.

14 En esta diapositiva podemos ver en una serie de más de 1
En esta diapositiva podemos ver en una serie de más de pacientes la incidencia de daño renal agudo en función del tiempo de evolución del shock cardiogénico, llegando a cifras del 55% a las 72 horas del shock.

15 Esto se acompaña de una alta mortalidad, en concreto de hasta el 50% entre aquellos que desarrollan AKI en el shock frente a un 2.2% entre los que no lo desarrollan siendo los factores de riesgo más significativos, la edad avanzada>75 años, la FEVI<40% y la necesidad de ventilación mecánica

16 Fisiopatología SCR TIPO 1
El esquema clásico todavía no está del todo superado actualmente. Hay una disminución del gasto cardiaco que tiene como consecuencia una disminución de la presión de perfusión renal. Se va a producir un gran incremento de la actividad neurohormonal para poner en marcha mecanismos compensatorios, va a haber una vasoconstricción sistémica y renal que va a dar lugar a un daño intersticial y glomerular. Pero en la actualidad se reconoce la importancia de otros factores que van a jugar un papel fundamental como son la congestión venosa, la disfunción del sistema nervioso simpático, la anemia, la activación del SRAA, la disrupción del eje hipotálamo-hipofisario ó la marcada alteración de los sistemas de señalización del sistema celular e inmune. Ronco C. Am Coll Cardiol Sep 18;60(12):

17 Factores Predisponentes SCR
Antes de analizar en más detalle estos mecanismos, me gustaría hablar de los factores predisponentes del SCR. En las sociedades occidentales la epidemia de obesidad comienza a ser devastadora y hay al menos 26 enfermedades asociadas entre las que se encuentran la diabetes, la hipertensión, el síndrome de apnea del sueño, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca, la hiperuricemia y la enfermedad renal crónica todas ellas relacionadas de forma directa ó indirecta con un exceso de adipocitos. Sabemos que los adipocitos segregan citokinas pro inflamatorias que pueden causar daño cardiaco ó renal como por ejemplo la interleukina 6 ó el factor de necrosis tumoral alfa. El aumento del índice de masa corporal, una medida del exceso de adiposidad se asocia a anomalías ecocardiográficas como la dilatación auricular izquierda, la HVI y las alteraciones de la relajación .Estos cambios señalan los cambios en el contenido lipídico de los cardiomiocitos que hacen que el corazón se remodele. Obesidad: La glomerulopatía asociada a la obesidad ha sido descrita como una situación de hiperfiltración en sujetos obesos sin DM que al final lleva a ERC y predispone al SCR tipo 1.De forma añadida el Síndrome metabólico en ausencia de DM franca se asocia a un incremento de 3-7 veces del SCR tipo1 en diferentes situaciones clínicas. Caquexia: problemas combinados del corazón y del riñón se desarrollan en presencia de caquexia y sarcopenia y que se asocian a una interrelación de los 2 órganos a través de factores como el de necrosis tumoral alfa y otras citokinas que van a aumentar su concentración de 6 a 8 veces. Proteinuria: el daño endotelial, mesangial ó de los podocitos en presencia de HTA y DM va a dar lugar a un exceso de albúmina en la cápsula de Bowman, las células tubulares proximales deben reabsorber este exceso lo que las lleva a apoptosis a pérdida de nefronas y a progresión de la enfermedad renal. La albuminuria predice el desarrollo de IC, y en aquellos con IC establecida está presente en un 30% de los casos y se asocia con aumento de la hospitalización y de la mortalidad .MAU es un marcador de enfermedad renal y probablemente un factor patogénico en la progresión de la ERC. Retención de solutos urémicos: La uremia causa disfunción de los miocitos alterando el movimiento del calcio en el citosol afectando la contracción, contribuye a acelerar la fibrosis y el remodelado cardiaco adverso después de un IAM. Anemia. Es común en la IC y se asocia a incrementos de la mortalidad y morbilidad, así como empeoramiento de la función . Episodios repetidos de daño renal subclínico. Es altamente probable que algunos individuos hallan sufrido episodios repetidos de daño renal subclínico a lo largo de su vida. El estrés ó el daño celular del miocardio, glomérulos y túbulos debido a la HTA no controlada, a la DM y a otros factores anteriormente discutidos se asocian a fibrosis tisular. Ronco C. Am Coll Cardiol Sep 18;60(12):

18 Iatrogénesis en SCR TIPO 1
Además hay que considerar otros elementos, fundamentalmente fármacos, que se utilizan en el tratamiento de los pacientes con IC que dan lugar a respuestas no deseadas y contribuyen al daño cardiorrenal. Ronco C. Am Coll Cardiol Sep 18;60(12):

19 Diuréticos de asa Felker et al JACC 2012:59(24):2145-2153
En la diapositiva se consignan los efectos positivos y negativos de los diuréticos de asa tan comúnmente utilizados en el tratamiento de la descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca Felker et al JACC 2012:59(24):

20 SCR Fisiopatología 1.-Reducción del GC y de la perfusión renal
2.-Adaptación neurohormonal 3.-Aumento de la presión venosa renal 4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha Vamos a repasar los mecanismos fisiopatológicos más estudiados y mejor conocidos que son los que se exponen en la diapositiva.

21 SCR Fisiopatología 1.-Reducción del GC y de la perfusión renal
2.-Adaptación neurohormonal 3.-Aumento de la presión venosa renal 4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

22 Fisiopatología SCR 2 3 1 4 VD Los alteraciones hemodinámicas que se dan en la IC activan toda una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios como son la activación del SNS, del SRAA, Vasopresina y endotelina 1 que van a promover retención de agua y sal y vasoconstricción sistémica. Estos mecanismos de adaptación superan ampliamente el efectos de los péptidos, óxido nítrico, prostaglandinas y bradikinina. Estos mecanismos de adaptación contribuyen a preservar la perfusión de los órganos vitales: cerebro, corazón intentando mantener la presión sistémica a través de la vasoconstricción en otros órganos incluido el riñón. Sin embargo esta vasoconstricción aumenta la poscarga, reduce el gasto y reduce aun más la perfusión renal. La naturaleza maladaptativa de esta activación se evidencia por el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y la reducción de la mortalidad a través del empleo de moduladores del SRAA y betabloqueantes La IC aguda puede darse como EAP de una cardiopatía HTA con FE preservada, descompensación aguda de una IV crónica con disfunción VI sistólica, como shock cardiogénico ó como IC dcha. dominante. Los mecanismos por los cuales el fallo agudo del corazón llevan a fallo agudo del riñón son complejos y múltiples. La disminución de la función renal no sólo marca la severidad de la enfermedad sino que acelera la patobiología dando lugar a un número mayor de eventos CV a través de la activación de vías inflamatorias. . A pesar de esto es necesario dar más diuréticos para aliviar la congestión corrigiendo el nivel de electrolitos. El BNP puede ser útil para guiarnos y ahora la bioimpedancia, nos puede ayudar a conocer el nivel de sobrehidratación wet-BNP y nos puede guiar hacia la utilización de diuréticos ó ultrafiltración de la cual luego nos hablaran La hiponatremia se debe a la acción de la AVP (arginina-vasopresina), a la activación neurohumoral SRAA y a la activación del SNS. La hiponatremia se asocia a peor pronóstico y puede limitar la utilización de diuréticos. Dado que la AVP es el estimulo primario de la hiponatremia, parece lógico utilizar tratamientos que conduzca a antagonizar AVP puede ser de utilidad. En este sentido los valptanes drogas que antagonizan la acción de la AVP responsable de la reabsorción de agua en el riñón pueden ser de utilidad y están siendo estudiadas Los vaptanes se asocian a mejoría de la concentración de sodio, aumento de diuresis, mejoría del GC, del estatus mental pero no han mostrado beneficios en la mortalidad a largo plazo en. La presencia de AKI con ó sin hiperkalemia puede afectar a la prescripción de moduladores del SRAA que han mostrado en múltiples ensayos beneficios claros en la supervivencia de pacientes con ICC e IAM

23 Fisiopatología La perfusión renal depende en gran parte de cambios hemodinámicos En el análisis de estudios transversales, cambios en el GC del 25% dan lugar a disminuciones del flujo renal de más del 40% Cabe esperarse que la disminución del flujo renal de lugar a una disminución del filtrado glomerular Sin embargo el FGR se mantiene gracias a los mecanismos de autorregulación Una definición de SCR es una entidad en la que el tratamiento para aliviar los síntomas de congestión de la IC está limitada por una reducción del GFR, esta reducción está relacionada con la disminución del GC más de un 20% por la reducción de la precarga. Una reducción similar en la perfusión renal se puede inducir en la IC aguda antes de cualquier tratamiento. Sin embargo algunos pacientes inicialmente tienen poca ó ninguna reducción del GC con diuréticos del asa porque están en la parte plana de la curva de Frank Starling, curva en la que cambios en la PTDVI tienen poco efecto en el GC, mientras que otros manifiestan incrementos en el GFR mediados por una disminución de la presión venosa renal y/o por dilatación VD

24 Curvas de Frank- Starling IC
Cabría esperar que los diuréticos pudieran empeorar el GC, sin embargo su influencia sobre el gasto cardiaco va depender del lugar que la IC ocupe en las curvas de Frank-Starling de modo que si el paciente está en una zona plana habrá muy poca influencia sobre el gasto cardiaco

25 Fisiopatología Ya en 1946 Arthur J Merrill midió el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular usando el aclaramiento del paraaminohipurato y la inulina en 37 pacientes con IC de diferentes etiologías. En estos pacientes el flujo plasmático renal se redujo un tercio, un quinto de lo normal, mientras que el gasto se redujo a la mitad del valor en reposo. Sugirió que en la IC había una redistribución del flujo renal que recibe un 20% del gasto hacia otros órganos vitales. A pesar de la reducción del flujo plasmático renal el GFR se mantenía casi normal. Esto lo explicaba por el aumento de la fracción de filtración que se mantenía por el gran aumento de la presión intraglomerular por constricción de la arteriola eferente sostenida por la liberación de renina. Esto sucede en una situación de compensación, si la situación se agrava disminuye mucho el flujo renal y declina la función renal Mecanismos adaptativos a la hipoperfusión renal en la IC compensada .La activación del SRA induce una Vasoconstricción predominante de la arteriola eferente con aumento secundario de las resistencia postglomerulares. Las resistencias postglomerulares incrementan la presión hidráulica intracapilar a pesar de la disminución de la perfusión secundaria a la disminución de la presión sistémica. El porcentaje de plasma renal que es ultrafiltrado a través de la barrera glomerular (fracción de filtración) se incrementa, lo que permite el mantenimiento del GFR, a pesar de la disminución de la perfusión renal. Esta gran activación del eje neurohormonal da lugar a una reabsorción proximal de agua y sodio en orden a aumentar el volumen plasmático y sostener el gasto cardiaco .Esta respuesta puede dar lugar a oligoanuria, retención hídrica y empeoramiento de la congestión.

26 Fisiopatología Entonces utilizamos diuréticos que llevan a un empeoramiento del volumen efectivo y empeoran la función renal. A esto se añade que muchos pacientes con IC ya tienen un deterioro de la función renal. De forma paradójica en estos pacientes que tienen más disfunción renal se utilizan menos moduladores del SRAA. Debemos saber que el uso de IECAs va empeorar de forma funcional la función renal por VD de la arteriola eferente Fallo PRE-renal en la IC descompensada; La activación del SRAA induce una VC máxima de la arteriola aferente con el incremento de presión PRE-glomerular con el fin de mantener la presión arterial y la perfusión de los órganos vitales. El incremento de la resistencia preglomerular reduce la perfusión glomerular y la presión hidráulica intracapilar a pesar del incremento de la resistencia postglomerular. El glomérulo es hipoperfundido y la fracción de filtración disminuye dando lugar a una disminución del filtrado glomerular.

27 Fisiopatología Proteinuria
Disminución de la perfusión renal y progresión del fallo renal en la IC HF. Abreviaturas: PEF, glomerular presión. A.-Individuo normal B.-En IC disminuye porque el gasto cardiaco disminuye. Para preservar el GFR se pone en marcha el mecanismo de autorregulación por el cual se produce una gran vasoconstricción de la arteriola eferente que da como resultado el aumento de PEF, el incremento de FF y un GFR estable. C.-Se inicia tratamiento con IECA: va a actuar fundamentalmente a nivel de la vasoconstricción de la arteriola eferente. Esto mejora el flujo renal y disminuye la FF, mientras que estabiliza el filtrado glomerular (en los estadíos más precoces produce un modesto descenso del GFR. D.- Con ó sin IECA progresa la IC y el GFR puede caer más. Esto es porque tanto la vasoconstricción de la arteriola aferente como en ausencia de IECA una vasoconstricción de la arteriola eferente reducen de forma muy importante la presión intraglomerular PEF. Es posible incluso que en presencia de IECA la imposibilidad del riñón de aumentar la vasoconstricción de la arteriola eferente pueda dar lugar a una reducción más rápida y mayor del GFR . Finamente los cambios estructurales de la membrana glomerular van a dar lugar a la pérdida de proteínas. Proteinuria

28 Relación IC/RBF/FF/GFR
SIN IECA Aquí podemos ver de forma gráfica lo que acabo de expresar, relación entre el flujo renal, la fracción de filtración y el filtrado glomerular, en un paciente que no toma IECAs .Podemos observar la pendiente de la disminución del flujo, el aumento del FF apurando el mecanismo de autorregulación y cuando este es superado el declinar abrupto del mismo en paralelo a la disminución del filtrado Cuando el IC se reduce un 25% el RBF el 40% Ljungam et al Drugs 1990

29 Relación IC/RBF/FF/GFR
CON IECA En los pacientes tratados con IECAS vemos una pendiente muy diferente de la fracción de filtración que se mantiene más hasta que declina drásticamente cuando el flujo renal lo hace al igual que el GFR. Smilde et al Clin Res Cardiol 2009

30 ¿Es todo disminución del GC?
433p IC aguda Reduced renal perfusion — As mentioned above, an original definition described the cardiorenal syndrome (CRS) as a disorder in which therapy to relieve congestive symptoms of HF (eg, loop diuretics) is limited by a reduction in glomerular filtration rate (GFR); the fall in GFR was thought to result from a decline in cardiac output of as much as 20 percent due to the reduction in ventricular preload [3,26]. A similar reduction in renal perfusion may be induced by acute decompensated HF prior to treatment. However, some patients initially have little or no reduction in cardiac output with loop diuretic therapy because they are on the flat part of the Frank-Starling curve in which changes in left ventricular end-diastolic pressure have little or no effect on cardiac performance (figure 2), while others have an increase in GFR following diuretic therapy that may be mediated by a reduction in renal venous pressure and/or right ventricular dilatation. However, worsening kidney function in patients with HF is not solely due to reduced renal perfusion induced by a low cardiac output, as illustrated by the following observations: The ESCAPE trial evaluated the effectiveness of pulmonary artery catheterization in 433 patients with acute decompensated HF [27]. There was no correlation between the cardiac index and either the baseline GFR or worsening kidney function, and increasing the cardiac index did not improve renal function after discharge. Similar findings were noted in another report in which HF patients with worsening kidney function did not have lower cardiac outputs or filling pressures than those without worsening kidney function [15]. It has been suggested that, although reductions in cardiac index lead to a reduction in renal blood flow, the GFR is initially maintained by an increase in the fraction of renal plasma flow that is filtered (ie, the filtration fraction) [28]. In this study, the GFR was similar in patients with a cardiac index of more than 2.0 and 1.5 to 2.0 L/min per m2 (respective filtration fractions 24 and 35 percent) but substantially reduced in patients with a cardiac index below 1.5 l/min/m2(38 vs 62 y 67 ml/min/1.73) La hipotensión puede jugar un papel pero solamente el 2% de pacientes del ADHERE tenían PA<90 mmHg In addition, hypotension, which can reduce the GFR independent of renal blood flow, is an uncommon finding in patients hospitalized for acute decompensated HF. In the ADHERE registry of over 100,000 such patients, 50 percent had a systolic blood pressure of 140 mmHg or higher, while less than 2 percent had a systolic blood pressure below 90 mm/Hg [9].

31 ¿Sirvió el catéter para mejorar la hemodinámica?
Sirvió el catéter para mejorar los parámetros hemodinámicos? la respuesta es claramente sí como se puede ver en la diapositiva

32 ¿Hubo diferencias entre una y otra estrategia?
No hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario que era nº de días vivo y fuera del hospital entre el tratamiento convencional vs. el tratamiento guiado con catéter Objetivo 1º:Días vivo y fuera del hospital

33 ¿Hubo diferencias entre una y otra estrategia?
Podemos comprobar que el impacto del tratamiento en el porcentaje de pacientes en los que subió la creatinina >0.3 mg/dl tampoco tuvo significación estadística ni en aquellos que tenían eGFr >60 como >60 ml/min Por tanto en este estudio se puede afirmar que en el contexto de la IC aguda, el gasto cardiaco no juega un papel tan relevante como se creía

34 50% PAs > 140 mm Hg 2% PAs < 90 mm Hg
¿Hipotensión? 50% PAs > 140 mm Hg 2% PAs < 90 mm Hg Es la hipotensión? La respuesta es No salvo en casos muy extremos que no llegan al 2%, ya que en el registro ADHERE sobre más de pacientes con IC el 50% presentaba una PA>140 mm Hg Am Heart J 2005;149:

35 2.-Adaptación neurohormonal
SCR Fisiopatología 1.-Reducción del GC y de la perfusión renal 2.-Adaptación neurohormonal 3.-Aumento de la presión venosa renal 4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha El segundo aspecto que me gustaría discutir es el de la activación neurohormonal

36 Activación neurohormonal: Angiotensina II
Como se puede apreciar en el esquema de la diapositiva, una vez que se produce una disminución del flujo renal secundaria a una disminución del gasto cardiaco se activan una serie de mecanismos adaptativos ó de compensación, en primer lugar el SRAA con la producción de AII. La AII va a estimular el sistema simpático, que va a producir vasoconstricción y aumento de la poscarga. Asimismo va a estimular la síntesis de aldosterona que va a aumentar la retención de agua y sodio y por tanto aumento de la precarga y la producción de citokinas proinflamatorias del tipo Il-6, TNF alfa, TGF beta que van a producir fibrosis cardiaca y renal. Va a estimular el estrés oxidativo lo que va a producir inflamación vascular y ser el sustrato de aterosclerosis. Todos estos mecanismos que intentan mantener el flujo en los órganos vitales, al final van a ser maladaptativos, van a aumentar el consumo de oxígeno y completar el circulo vicioso.

37 Francis GS et al Ann Intern Med 1984;101:370
Los niveles de estas hormonas se elevan de 6 a 8 veces en el contexto de la insuficiencia cardiaca Francis GS et al Ann Intern Med 1984;101:370

38 Activación Neurohormonal: Vasopresina
INSUFICIENCIA CARDIACA Liberación no osmótica Vasopresina Estimulación Receptor V2 Estimulación receptor V1a Retención Agua VC Coronaria VC arteriolar sistémica Aumento síntesis Proteínas cardiomiocito Venoconstricción Otra de los mecanismos de adaptación viene dado por la estimulación del eje hipotálamo- hipofisario, en la IC se produce una liberación no osmótica de vasopresina que va a actuar estimulando receptores V2 y V1a.La estimulación de este último receptor va a producir una gran vasoconstricción a diferentes niveles, coronario y sistémico arteriolar con el consiguiente aumento del estrés parietal. También va a promover el aumento de la síntesis de proteínas en el cardiomiocito Isquemia Miocárdica Aumento Precarga Aumento Poscarga Aumento Stress Pared DILATACIÓN VENTRICULAR e HIPERTROFIA

39 Fallo de los mecanismos contraregulatorios
Los sistemas regulatorios y contraregulatorios han sido estudiados de forma extensa en las últimas décadas. En respuesta al aumento del estrés parietal el cardiomiocito produce grandes cantidades de péptidos natriuréticos que tratan de reducir el estrés de pared, vasodilatando y produciendo natriuresis y diuresis .La isquemia es también un estímulo reconocido para la producción de péptidos .Estos actúan a través de receptores a nivel glomerular y tubular, activan el AMPc y reducen la reabsorción de sodio. Cuando se dan dosis suprafisiológicas de péptidos se pueden reducir los niveles de catecolaminas ,AII y aldosterona. Sin embargo este mecanismo de contrarregulación es superado por el anteriormente expuesto en el SCR tipo 1.El paciente empeora clínicamente disminuye la diuresis y aumentan los niveles de péptidos. El riñón también produce proteínas contrareguladoras que trabajan para reducir el daño celular. La más notable es la NGAL ó siderocalina. En el contexto de daño tubular, el hierro lábil ó no unido se libera al citosol donde cataliza las reacciones de estrés oxidativo, el NGAL trata de resolver este problema reduciendo de esta manera el estrés oxidativo. El NGAL puede ser una herramienta diagnóstica para evaluar el daño tubular precoz. El estrés oxidativo es la vía final común para la disfunción celular, el daño tisular y el fallo orgánico. Los mecanismos antes propuestos hacen que tanto el corazón como el riñón pierdan el control de las reacciones oxidativas necesarias para el normal funcionamiento celular. Las reacciones químicas más conocidas que generan especies reactivas de oxígeno son las ecuaciones de Haber- Weiss y Fenton . Estas ecuaciones requieren oxígeno, agua, hidrógeno y un metal que catalice las reacciones como hierro, cobre ó similar. Dado que el hierro es el elemento metálico más abundante en las células, se cree que el hierro lábil es el mayor estímulo para el estrés oxidativo que da lugar a daño tisular. La liberación de este hierro lábil que permanece suelto en una fracción , se ha implicado en una gran variedad de modelos isquémicos cardiacos y renales. La transición de FE 2+ a FE++ facilita la producción de peróxido de hidrogeno y la producción de radicales hidroxilo, que superan a los mecanismos de defensa antioxidantes de las células. Los intentos para enlentecer estas reacciones pueden tener beneficios, en particular a nivel renal e incluyen alcalinización, enfriamiento y unión al hierro catalítico. Es importante reconocer que en el SCR el estrés oxidativo juega un papel que puede ser reversible y que este mecanismo juega un papel importante en el daño renal y que todos aquellos intentos para atenuar este estrés son prometedores en pacientes con SCR La respuesta al daño agudo ó crónico da lugar al reclutamiento de células del sistema inmune a la producción de proteínas desde los pericitos, mastocitos y macrófagos dando lugar a la activación de fibroblastos y miofibroblastos que lleva al depósito de procolágeno en la matriz extracelular, dando lugar a fibrosis cardiaca y renal. La Galectina-3 (aka MAC-2 Ag), es un regulador de la fibrosis cardiaca, secretada por los macrófagos estimulados por AII y Aldosterona. La Galectina-3 lanza señales paracrinas a los fibroblastos para traducir la señal del TGF e incrementar el ciclo celular D1 y dirigir la proliferación directa de pericitos y fibroblastos y el depósito de procolágeno.

40 Activación Neurohormonal: Efecto a nivel cardiaco
MODIFICACIONES FUNCIONALES MODIFICACIONES ESTRUCTURALES Incremento del Inotropismo Incremento de la Frecuencia Vasoconstricción Retención de agua y sal Hipertrofia Incremento del tejido no muscular Incremento de la expresión genes adultos Toda la activación neurohormonal va a tener una serie de consecuencias funcionales y estructurales a nivel cardiaco que se expresan en la diapositiva Incremento de la demanda de energía Alteración de las condiciones de carga Alteración de las propiedades vasculares/diastólicas Efectos proarrítmicos

41 3.-Aumento de la presión venosa renal
SCR Fisiopatología 1.-Reducción de la perfusión renal 2.-Adaptación neurohormonal 3.-Aumento de la presión venosa renal 4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

42 Aumento de la Presión Venosa
Cobra un papel muy importante en el SCR Estudios en animales y humanos demuestran que un incremento en la PIAB ó en la PVC aumentan la Presión Venosa Renal y reducen el GFR 17 sujetos normales; una elevación PIAB 20 mm Hg disminuye el flujo plasmático renal en un 24% y el GFR en un 28% En la IC existe una relación inversa entre PVC y GFR El aumento de la presión venosa va a cobrar un papel fundamental en el SCR Estudios en animales y humanos demuestran que un incremento en la PIAB ó en la PVC aumentan la Presión Venosa Renal y reducen el GFR En 17 sujetos normales; una elevación PIAB 20 mm Hg disminuye el flujo plasmático renal en un 24% y el GFR en un 28% En la IC existe una relación inversa entre PVC y GFR

43 Distribución de PVC y Relación curvilínea PVC/GFR
Podemos observar la relación curvilínea entre la PVC y el GFR JACC 2009

44 Relación entre Disfunción Renal y Congestión en IC
Valoración Clínica En la diapositiva podemos observar la relación entre disfunción renal y congestión venosa a mayor cantidad de signos de congestión menor GFR Damman K Eur J Heart F 2010

45 Impacto de la Congestión Venosa en la Presión
de Filtración Simulación de los cambios de presión que se generan en el glomérulo cuando la presión de la aurícula derecha aumenta y su la influencia que esto tiene sobre la fracción de filtración. PGC: Presión capilar glomerular hidrostática PBC: Presión hidrostática en la cápsula de Bowman NGC: Presión oncótica en el capilar glomerular Jessup M et al JACC 2009;53:

46 Importancia de la congestión Venosa en el WRF en IC aguda
Este es un interesante estudio que trata de conocer la IMPORTANCIA DE LA CONGESTIÓN VENOSA EN EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL en 145 pacientes que ingresan por IC aguda y que son tratados de forma intensiva guiados por catéter de PCP Definen WRF( worsening renal failure) como el aumento de 0.3 mg/dl de la Creatinina plasmática Es un grupo de pacientes de 57 años de media con una FEVI muy deteriorada del 19% En el estudio 58 pacientes(40%) desarrollan WRF 145 pacientes con IC aguda ingresados, tratados de forma invasiva con catéter, edad media 57 años, IC 1.9±0.6 mg/dl, FE 20%±5. 58 pacientes desarrollan WRF, definida como elevación 0.3 mg/dl Crp

47 En la diapositiva se puede observar los diferentes parámetros analizados como PVC, Gasto cardiaco, Presíón arterial y PCP y como solo la PVC arriba y a la izquierda se asoció claramente con el deterioro de la función renal, ni la PA ni la PCP y más débilmente el Índice Cardiaco

48 Deterioro de la función renal
La precisión diagnóstica para el deterioro de la función renal fue claramente mejorada por la PVC sobre el índice cardiaco J Am Coll Cardiol 2009;53:589–96

49 Importancia de la Congestión Venosa en el empeoramiento de la función renal en pacientes con IC avanzada descompensada Los pacientes que deterioran la función renal tenían una PVC significativamente mayor que los que tenían una función renal estable (18 vs. 12 mm Hg) La frecuencia de empeoramiento de la FR fue más baja en PVC<8 mm Hg El valor predictivo de PVC es independiente de PA, PCP, GC y GFR estimado EL GC y su mejoría tenían un impacto limitado CONCLUSIÓN: la congestión venosa es el factor hemodinámico más importante que lleva al deterioro de la función renal en pacientes con IC avanzada descompensada J Am Coll Cardiol 2009;53:589–96

50 Asociación entre PVC y Mortalidad
2.257 pacientes Este es otro de los estudios que se cita en la bibliografía en relación a la asociación entre PVC y deterioro de la función renal y mortalidad en pacientes con un amplio espectro de enfermedad cardiovascular Son más de pacientes de los que se tienen datos hemodinámicos

51 KAPLAN-MEIR Supervivencia Libre de Eventos por terciles de PVC
La PVC se asocia a deterioro de la función renal y como un factor independiente de todas las causas de mortalidad en pacientes con ECV JACC 2009

52 ¿Contribuye el aumento de la PIAB en la IC aguda?
40 pacientes En este estudio también muy citado los autores se preguntan si la elevación de la presión intrabdominal contribuye potencialmente al deterioro de la función renal en el paciente con ADHF JACC 2008

53 Sistema de Medición de la Presión Intrabdominal (PIAB)
JACC 2008

54 ¿Contribuye el aumento de la PIAB en la IC aguda?
PIAB elevada se definió como >8 mm Hg 60% de los pacientes A nivel basal Crp 2.3 vs. 1.5 mg/dl con PIAB normal GFR 40 vs. 63 ml/min Relación fuerte entre el grado de disminución de PIAB con el tratamiento y GFR No correlacionado con variables hemodinámicas PIAB elevada se definió como >8 mmHg 60% de los pacientes A nivel basal los que tenían PIAB elevada presentaban una Crp 2.3 vs 1.5 mg/dl con PIAB normal Asimismo había diferencias en el GFR 40 vs 63 ml/min Se encontró una relación fuerte entre el grado de disminución de PIAB con el tratamiento y GFR Que no se correlacionaba con variables hemodinámicas JACC 2008

55 Cambios en la Cr p vs. Cambios en la PIAB
Podemos observar cómo varían las cifras de Crp en función de los cambios de PIAB JACC 2008

56 Síndrome compartimental abdominal
Esto se parece mucho a lo que conocemos como síndrome compartimental abdominal en el que cuando la PIAB se produce una hipoperfusión renal, a medida que aumenta la presión se produce oliguria y finalmente se puede llegar a producir anuria con presiones próximas a mm Hg.

57 SCR Fisiopatología 1.-Reducción del GC y de la perfusión renal
2.-Adaptación neurohormonal 3.-Aumento de la presión venosa renal 4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

58 Fisiopatología del SCR
Es claro que el ventrículo derecho juega un papel importante porque al manejar un mayor volumen por la congestión eleva sus presiones de llenado y en determinadas situaciones avanzadas da lugar a que el septo interventricular se desplace hacia la izquierda comprimiendo el ventrículo izquierdo y reduciendo aun más el gasto cardiaco, efecto que se conoce como Berheim invertido 2012

59 Influencia de la Insuficiencia Tricuspídea en WRF en IC
Aunque no se ha probado una relación causal los autores sugieren que una insuficiencia tricúspide significativa contribuye a la disfunción renal en pacientes con Insuficiencia Cardiaca probablemente por elevación de la PVC La insuficiencia tricuspídea aunque no tiene un efecto casual probado contribuye a la disfunción renal, por elevación de la presión venosa a nivel renal J Cardiac Fail 2008;14:

60 SCR TIPO 2 Afectación crónica del corazón con una fisiopatología similar al tipo 1 que se diferencia en la intensidad y duración del ataque y presenta mecanismos compensatorios más complejos que se describen en la diapositiva

61 IC crónica Fisiopatología de la Insuficiencia cardiaca crónica. El aumento de la actividad simpática y su tratamiento con betabloqueantes e incluso con denervación de las arterias renales JACC 2006

62 Interacción entre IC/ERC/Anemia/Déficit de hierro
Iron deficiency Interacción entre SCr y anemia t déficit de hierro CRAS; cardio-renal-anemic syndrome CRIDS; cardio-renal- iron deficiency syndrome CRAIDS; cardio-renal-anemic -iron deficiency syndrome Es común en la IC y se asocia a incrementos de la mortalidad y morbilidad, así como empeoramiento de la función La patogénesis de la anemia es multifactorial y tiene que ver con la hemodilución, con el bloqueo del transporte de hierro con la inflamación y el déficit de eritropoyetina inducido por citokinas, la resistencia de los tejidos, la malnutrición, la caquexia el déficit de vitaminas, todo ello amplificado en presencia de ERC. La respuesta reducida a la eritropoyetina se ha asociado a altos niveles de hepcidina -25 un regulador clave que controla la absorción intestinal de hierro y su distribución corporal. Altos niveles de citokinas inducen el defecto de utilización del hierro incrementando la producción hepática de Hepcidina-25 que bloquea el receptor de ferroprotina y altera la absorción intestinal de hierro y su liberación de los depósitos de los macrófagos y hepatocitos. CRAS; CRIDS, CRAIDS, Eur Heart J 2012

63 SCR tipo 2 Circulo vicioso de la relación corazón riñón

64 SCR TIPO 3 Type 3 CRS is characterized by an abrupt and primary worsening of kidney function (e.g., AKI, ischemia, or glomerulonephritis), leading to acute cardiac dysfunction (e.g., HF, arrhythmia, ischemia). Type 3 CRS appears less common than type 1 CRS, but this may only be due to the fact that, unlike type 1 CRS, it has not been systematically studied. AKI is a growing disorder in hospital and ICU patients. When the RIFLE (risk, injury, and failure; loss; and end-stage kidney disease) consensus definition is used, AKI has been identified in close to 9% of hospital patients In a large ICU database, AKI was observed in more than 35% of patients . Acute kidney injury can affect the heart through several pathways , whose hierarchy is not yet established. Fluid overload can contribute to the development of pulmonary edema. Hyperkalemia can contribute to arrhythmias and may cause cardiac arrest. Untreated uremia affects myocardial contractility through the accumulation of myocardial depressant factors and pericarditis . Acidemia produces pulmonary vasoconstriction , which can significantly contribute to right-sided HF. Acidemia appears to have a negative inotropic effect and might, together with electrolyte imbalances, contribute to an increased risk of arrhythmias Finally, renal ischemia itself may precipitate activation of inflammation and apoptosis at cardiac level A unique situation leading to type 3 CRS is bilateral renal artery stenosis (or unilateral stenosis in a solitary kidney). Patients with this condition may be prone to acute or decompensated HF because of diastolic dysfunction related to chronic increase of blood pressure from excessive activation of the renin-angiotensin-aldosterone axis, renal dysfunction with sodium and water retention, and acute myocardial ischemia from an increase in myocardial oxygen demand related to intense peripheral vasoconstriction

65 AKI AKI Causas de Daño Renal Agudo (AKI) Enfermedades Intersticiales
Glomerulonefritis Pielonefritis Rabdomiolisis Reducción del volumen arterial efectivo Toxinas exógenas AKI AKI Insuficiencia Renal Pre -existente Toxicidad por fármacos Necrosis tubular aguda Reducción volumen extracelular Aquí se expresan alguna de las múltiples causas que llevan al daño renal agudo Alteración de la microcirculación renal SEPSIS

66 Daño Renal Agudo (AKI) Fisiopatología del deterioro ó daño renal agudo

67 POBRE DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN CLÍNICA
SCR tipo 3 La heterogeneidad del daño renal agudo (AKI) es muy grande por los diferentes métodos empleados en su definición, el diferente perfil de riesgo de las poblaciones estudiadas y los escasos estudios que reporten los eventos cardiovasculares y la escasa información clínica sobre la situación del corazón a nivel basal La heterogeneidad del daño renal agudo (AKI) es muy grande por los diferentes métodos empleados en su definición, el diferente perfil de riesgo de las poblaciones estudiadas y los escasos estudios que reporten los eventos cardiovasculares y la escasa información clínica sobre la situación del corazón a nivel basal, por lo que existe una pobre definición y caracterización del SCR tipo 3 POBRE DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Cruz D et al Heart Fail Rev 2011

68 Clasificación RIFLE Clasificación RIFLE (riesgo, daño, fallo, pérdida de función, ERC estadios finales); criterios en función de la creatinina plasmática y en función del volumen de orina.

69 Mortalidad por clase RIFLE
La clasificación RIFLE refleja bien el riesgo del deterioro renal, a mayor deterioro mayor mortalidad

70 SCR TIPO 4 Type 4 CRS is characterized by a condition of primary CKD (e.g., chronic glomerular disease) contributing to decreased cardiac function, ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, and/or increased risk of adverse cardiovascular events (Fig. 4). Today, CKD is divided into 5 stages based on a combination of severity of kidney damage and GFR . When these criteria are used, current estimates of CKD account for at least 11% of the U.S. adult population , thus becoming a major public health problem. In fact CKD today includes individuals with serum creatinine levels previously dismissed as not representative of significant renal dysfunction.Individuals with CKD are at extremely high cardiovascular risk . More than 50% of deaths in CKD stage 5 cohorts are attributed to cardiovascular disease. The 2-year mortality rate after myocardial infarction in patients with CKD stage 5 is estimated to be 50% . In comparison, the 10-year mortality rate post-infarct for the general population is 25%. Patients with CKD have between a 10- and 20-fold increased risk of cardiac death compared with age-/gender-matched control subjects without CKD). Part of this problem may be related to the fact that such individuals are also less likely to receive risk-modifying interventions compared to their non-CKD counterparts . Less severe forms of CKD also may be associated with significant cardiovascular risk. Evidence for increasing cardiovascular disease morbidity and mortality tracking with mild to-moderate renal dysfunction (stages 1 to 3) has mainly stemmed from community-based studies . These studies documented an inverse relationship between renal function and adverse cardiovascular outcomes (consistently occurring at estimated GFR levels 60 ml/min/1.73 m2).

71 Nuevo punto de vista de la relación riñón- corazón
Un nuevo punto de vista más en la compleja relación corazón, riñón, por la falta de activación de receptores de la vitamina D (VDR)

72 Importancia de los receptores de vitamina D
Importancia de los receptores de vitamina D. En la enfermedad renal el riñón no es capaz de transformar la vit D nativa en calcitriol, esto produce una disminución de la activación de los receptores de vitamina D y aumenta los niveles de PTH que da lugar al hiperparatiroidismo secundario con todas sus consecuencias, pero hay que saber también que los receptores de vitamina D están distribuidos de forma ubicua y sus funciones las hemos comenzado a entender.

73 La presencia de VDR es ubicua
Presencia ubicua de receptores VDR

74 La activación de VDR es esencial
Niveles en los que la activación VDR es esencial y tiene efectos beneficiosos

75 La activación de VDR es esencial
La activación del receptor es esencial a los diferentes niveles expuestos en la diapositiva y sobre las acciones que se mencionan

76 Efecto cardioprotector de los activadores VDR
En la diapositiva se señalan con flechas los diferentes niveles en los que pueden proteger los activadores del receptor de vitamina D

77 Hipótesis: podría el aumento de la actividad VDR mejorar la evolución clínica?
Hipótesis: podría el aumento de la actividad VDR mejorar la evolución clínica? Podemos ver que actuando a nivel de inflamación, remodelado cardiomiocitario, y modulación del SRAA podría disminuir la morbi-mortalidad

78 Referencia bibliográfica de lectura obligada

79 SCR TIPO 5 Type 5 CRS, or secondary cardiorenal syndrome, is characterized by the presence of combined cardiac and renal dysfunction due to acute or chronic systemic disorders. Several acute and chronic diseases can affect both organs simultaneously, and the disease induced in one can affect the other and vice versa. In the acute setting, severe sepsis represents the most common and serious condition, which can affect both organs, while in the chronic settings diabetes represents the most common cause of combined heart and kidney dysfunction. In all the described conditions, cardiac and renal biomarkers allow physicians to make the diagnosis and treatment of CRS earlier and perhaps more effectively. BNP appears to be the most promising and clinically useful biomarker for the heart, and NGAL is the emerging biomarker for detection and diagnosis of AKI. An ideal biomarker should be sensitive (early sign of organ injury) and specific (typical of the organ damage). Measurement should be technically easy with good reproducibility. Biomarker levels should change in parallel with the degree of organ injury, even in the absence of typical clinical signs, and should enable early intervention. Finally, the level of an ideal biomarker should correlate with both prognosis and response to treatment. An ideal AKI biomarker should help identify the primary location of injury (proximal tubule, distal tubule, interstitium, or vasculature), should address the duration of kidney failure (AKI, CKD, or ‘‘acute-on-chronic’’), should discern the AKI subtype (prerenal, intrinsic renal, or postrenal), should identify the etiology of AKI (ischemia, toxins, sepsis, or a combination), should differentiate AKI from other forms of acute kidney disease (urinary tract infection, glomerulonephritis, interstitial nephritis),should stratify risk and prognosis (duration and severity of AKI, need for renal replacement therapy, length of hospital stay, mortality), and should define the course of AKI, allowing the monitoring of response to interventions. The most likely evolution will be a ‘‘panel’’ of biomarkers that include several molecules both in serum and urine that combine their best characteristics in terms of specificity and sensitivity of each molecule. In both acute and chronic situations, an appreciation of the interaction between heart and kidney during dysfunction of each or both organs has practical clinical implications. The depth of knowledge and complexity of care necessary to offer best therapy to these patients demand a multidisciplinary approach, combining the expertise of cardiology, nephrology, and critical care. In addition, by using an agreed definition of each type of CRS, physicians can describe treatments and interventions that are focused and pathophysiologically logical. They can also conduct and compare epidemiologic studies in different countries and more easily identify aspects of each syndrome that carry a priority for improvement and further research. Randomized controlled trials can then be designed to target interventions aimed at decreasing morbidity and mortality in these increasingly common conditions. Developing awareness, ability to identify and define, and physiologic understanding will help improve the outcome of these complex patients. Although this subtype does not have a primary and secondary organ dysfunction, situations do arise where both organs are simultaneously targeted by systemic illnesses, either acute or chronic. Examples include sepsis, systemic lupus erythematosus, amyloidosis and diabetes mellitus. The importance and usefulness of defining this syndrome is to allow future investigations of how often there is combined acute kidney and heart dysfunction in patients with some of the above conditions and to facilitate investigations of new diagnostic and interventional strategies which can identify and address common pathways to organ injury. It is acknowledged that this is a controversial addition to the classification and it was widely debated during the consensus conference. Despite its potential heterogeneity, the group considered that the simultaneous presence of kidney and heart disease created a ‘syndrome’ where, on the basis of known pathophysiology, injury to one organ, was likely to, in part, contribute to injury to the other. The group considered that appreciation of such possible interactions may foster the understanding that, under such circumstances, in order to improve the function of the kidney, attention should not be solely directed to it but also focus on how the heart might contribute to it (and vice versa). The ADQI working group recognized that many patients may populate or move between subtypes during the course of their disease. The classification was not meant to fix patients into one immovable category.

80 SCR TIPO 5

81 “Pronosticar es difícil sobre todo acerca del futuro”

82 Biomarcadores SCR

83 Futuros Biomarcadores SCR
NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, lipocalin-2, siderocalin) is a small protein expressed in neutrophils and certain epithelia, including the renal tubules. Renal expression of NGAL is dramatically increased in kidney injury from a variety of causes, and NGAL is released into both urine and plasma. NGAL levels rise within 2 hours of the insult, making NGAL an early and sensitive biomarker of kidney injury.

84 Biomarcadores

85 Imagen en el SCR

86 Imagen Futura SCR

87 CONCLUSIONES El SCR es un grupo heterogéneo de entidades fisiopatológicas cuyo curso clínico depende del mecanismo por el cual se altere la función renal Es prioritario tratar de entender la relación fisiopatológica entre el corazón y el riñón, así como conocer parámetros más sensibles y específicos que permitan identificar el daño orgánico primitivo, su mecanismo y significación El empeoramiento de la función renal es un espejo de diferentes situaciones clínicas que debe ser valorado teniendo en cuenta el daño cardiorrenal inicial así como las condiciones hemodinámicas y no hemodinámicas La fisiopatología es diferente en los diferentes subtipos de SCR interviniendo diversos factores (hemodinámicos, neurohormonales, inflamación, sobrecarga de volumen, estrés oxidativo..…) Existen numerosas líneas de investigación sobre biomarcadores, imagen y tratamientos que a futuro nos ayudaran a entender y abordar esta patología de forma precoz con el fin de mejorar la supervivencia

88 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
NOS QUEDA UN LARGO CAMINO POR RECORRER MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN