R. De las Peñas Consorcio Hospital Provincial-Castellón

Presentación del tema: "R. De las Peñas Consorcio Hospital Provincial-Castellón"— Transcripción de la presentación:

1 R. De las Peñas Consorcio Hospital Provincial-Castellón
SINTOMAS PREVALENTES EN ONCOLOGÍA: ¿Existen alternativas reales para el síndrome Caquexia-Anorexia? R. De las Peñas Consorcio Hospital Provincial-Castellón

2 Caquexia tumoral Pérdida progresiva e involuntaria de peso
Pérdida de apetito Status metabólico específico y complejo Debilitamiento progresivo muerte

3 Caquexia tumoral: epidemiología
15-20% en estadios iniciales 80-90% en fase neoplásica terminal Prevalencia malnutrición: 34% (*)-52% (**) responsable directa del 20% de muertes en cáncer más frecuente en tumores de determinadas localizaciones (*) De las Peñas R et al , 2001 (**) Segura A et al, 2003

4 Caquexia tumoral: epidemiología
Pérdida de peso en los 6 meses previos (%) Tumor N° enf % % >10% Total Ca. Gástrico % % % % Ca. Páncreas* % % % % Ca. Pulmón no micr % % % % Ca. Pulmón microc % % % % Ca. Próstata % % % % Ca. Colon % % % % LNH de alto grado % % % % Sarcomas % % % % L. Ag. no linfoblástica % % % % Ca. Mama % % % % LNH bajo grado % % % %

5 Caquexia tumoral: fisiopatología
Hablar de las dos formas de ver la caquexia: forma clásica (tumbada por el fracaso del tratamiento intensivo con nutrición parenteral en los años 90) y la forma más emergente o visión metabólica de la caquexia… ver comentario de Bruera= Tisdale considered cancer cachexia as the result of decreased food intake and increased energy consumption by the tumor (Fig. 1). This view of cachexia, as resulting from an energy imbalance, led to aggressive total parenteral nutrition studies in an attempt to provide the energy required to overcome this perceived nutritional deficit. The failure of these studies [1, 2] and a better understanding of metabolic abnormalities led to an emerging view of cachexia as mainly resulting from major metabolic problems (Fig. 2). Tisdale provides a thorough review of the multiple mechanisms for the loss of fat tissue and muscle mass in cancer cachexia. He also makes a compelling case for the acute phase response. This number of rather nonspecific reactants provide an important potential link for the cachexia related to other conditions, such as tuberculosis, leprosy, and AIDS [2]. Decreased food intake can be a major component of cachexia in a minority of patients with severe dysphagia, bowel obstruction, severe chronic nausea, or decreased cognitive function. In these patients nutritional supplementation may be particularly effective. Tisdale provides an excellent review of the potential role of eicosapentaenoic acid (EPA) based on the findings of animal studies and uncontrolled clinical trials. Unfortunately, two recent randomized controlled trials have failed to observe significant objective, or subjective, improvement in patients receiving EPA as compared with placebo [3] or megestrol acetate [4]. MULTIPLE INTERVENTIONS MAY BE NEEDED Cachexia is an extremely complex syndrome resulting from abnormalities in multiple different pathways. There are potentially effective ways of interfering with these abnormalities at the level of the central nervous system (centralacting appetite stimulants), cytokine response (thalidomide, corticosteroids), tumor-related factors (EPA), fat metabolism (leptin, progestational drugs), and muscle tissue (steroid and nonsteroidal anabolics). In addition, contributing factors include the management of depression, changing the taste and presentation of meals, patient and family counseling, the management of decreased gastric emptying, and the treatment of constipation. At present we lack the ability to assess the relative contribution of all the different pathophysiological abnormalities for a given patient or patient subgroup. One possible research approach for this symptom might include pilot studies of multiple interventions that do not share similar side effects. One major improvement in clinical research in cancer cachexia has been our ability to measure multiple subjective endpoints in addition to the traditional nutritional and survival outcomes. In most patients who develop cancer cachexia, subjective improvement will remain the most important contribution until major changes occur in the natural history of cancer. Bruera E. J Support Oncol, 2003

6 Caquexia tumoral: fisiopatología
Gordon JN. Q J Med, 2005

7 caquexia tumoral vs ayuno prolongado
Gordon JN. Q J Med, 2005

8 Caquexia tumoral: fisiopatología
Inui A. Cancer Res, 1999

9 Caquexia tumoral: fisiopatología
Tisdale MJ. J Support Oncol,2003

10 Caquexia tumoral: fisiopatología
Gordon JN. Q J Med, 2005

11 Caquexia tumoral: fisiopatología
Acharyya S. J Clin Invest, 2004 Caquexia tumoral: fisiopatología

12 Caquexia tumoral: opciones de tratamiento
A= inh. producción/liberación de citoquinas B= proquinéticos C= bloq. ciclo Cori D/E= bloq. degradación grasa/proteica F= orexígenos G= antidepresivos/ansiolíticos Inui A. Cancer J Clin, 2002

13 Consejos en la dieta Comidas frecuentes y de pequeña cantidad
Alimentos ricos en energía Limitación de ingesta grasa Evitar sabores extremos Evitar olores extremos Ambiente agradable Presentación del alimento Uso de suplementos dietéticos

14 Caquexia tumoral: opciones de tratamiento farmacológico
Fármaco Mecanismo de acción Eficacia en CT Efectos secundarios Esteroides Megestrol acetato progesterona anabolizantes estimulantes del apetito ganancia ponderal ( grasa y  liquidos).  bienestar. no en MCP diabetes osteoporosis cambios de humor tromboembolismo AINEs inhibición de prostaglandinas de RFA necesidad analgésicos ganancia ponderal total gastrolesivos/HDA Cannabinoides ineficaz náuseas/vómitos Ácido eicosapentainoico (EPA) Aceites de pescado inhibición citoquinas NFkB y PIF no ganancia ponderal total  de MCP náuseas, mal sabor Pentoxifilina inhibición de TNF Talidomida y NFkB estabilización de peso atenuación de MCP  supervivencia? rash neuropatía somnolencia diurna

15 Funciones del acetato de megestrol
 Neuropéptido Y Producción de citoquinas proinflamatorias Modulación de los canales Ca++ en hipotálamo Actividad glucocorticoide 

16 megestrol: estudios no comparativos

17 Megestrol vs dronabinol
Jatoi A. J Clin Oncol, 2002

18 Funciones del EPA Respuesta inflamatoria
Respuesta inflamatoria Producción de citoquinas proinflamatorias Reducción de las proteínas en fase aguda (APPR) Nivel/actividad del factor inductor de la proteólisis (PIF) 

19 Fearon KCH. Gut, 2003

20 Fearon KCH. Gut, 2003

21 Fearon KCH. Gut, 2003

22 Megestrol vs EPA Jatoi A. J Clin Oncol, 2004

23 Funciones de la talidomida
Inhibición de NFkB Producción de citoquinas proinflamatorias  Producción de ciclooxigenasa2 Inhibición de la angiogénesis 

24 Talidomida vs placebo Gordon JN. Gut, 2005

25 Anorexia-caquexia: menú terapéutico

26 Nivel de investigación
Anorexia-caquexia: alternativas al menú? Nuevas alternativas Nuevos fármacos Tratamientos combinados Terapia individualizada Nivel de investigación Ensayos clínicos farmacogenómica

27 conclusiones la CT es un síndrome complejo y multifactorial
coexisten cambios en múltiples vías metabólicas. escasa correlación entre investigación en modelos animales y estudios clínicos en humanos exige una adecuada y precoz valoración clínica y biológica disponemos de escasas alternativas terapéuticas farmacológicas hay nuevas estrategias de tratamiento que requieren potenciar la investigación