Correspondencia del Score de Framingham y el Diagnóstico de Síndrome Metabólico en la evaluación del riesgo cardiovascular Experiencia de la Segunda Cátedra.

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1 Correspondencia del Score de Framingham y el Diagnóstico de Síndrome Metabólico en la evaluación del riesgo cardiovascular Experiencia de la Segunda Cátedra de Clínica Médica Dubarry A, Bueno E, Ojeda A, Benítez A, Alsina S , Vera de Rufinelli J Departamento de Diabetes y Endocrinología Segunda Cátedra de Clínica Médica Hospital de Clínicas Universidad Nacional de Asunción

2 Introducción El concepto de insulinorresistencia desarrollado por Reaven , ha ayudado a entender mejor la relación entre la hiperinsulinemia y la ocurrencia de los eventos cardiovasculares, así como los riesgos que representa este fenómeno en el desarrollo de la diabetes. Sin embargo al tratar de redondear el concepto en la generación de una entidad nosológica se tropieza con las dificultades de la falta de uniformidad de criterios , la variabilidad enorme de algunos elementos como la cintura abdominal y el hecho que probablemente otros factores no relacionados a la insulinorresistencia jueguen un rol tanto en el riesgo cardiovascular como en el desarrollo de la diabetes. El hecho que cada elemento del síndrome tenga su propia jerarquía como riesgo cardiovascular, tambien parece relativizar el valor de tener que completar un criterio numérico para definir si un paciente puede o no desarrollar un evento cardiovascular ó diabetes.

3 Objetivo Conocer la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en personas que acuden al servicio de consultorios de la Segunda Cátedra de Clínica Médica. Evaluar la correspondencia entre el score de Framingham y el diagnostico de Síndrome metabólico en la evaluación de los riesgos cardiovasculares de la misma población.

4 Materiales y métodos Estudio observacional de corte transverso.
Población: pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años que acuden a los consultorios medicina interna de la Segunda Cátedra de Clínica Médica por cualquier motivo. Periodo: Marzo a Agosto del 2008 Criterios de exclusión: Personas en quienes no se pueda llenar los cuestionarios pertinentes para el estudio. Personas menores de 18 años. Mujeres embarazadas Muestreo consecutivo

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6 NCEP The US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (2001) requires at least three of the following: central obesity: waist circumference ≥ 102 cm or 40 inches (male), ≥ 88 cm or 36 inches(female) dyslipidaemia: TG ≥ mmol/L (150 mg/dl) dyslipidaemia: HDL-C < 40 mg/dL (male), < 50 mg/dL (female) blood pressure ≥ 130/85 mmHg fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L (110 mg/dl)

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9 WHO The World Health Organization criteria (1999) require presence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, impaired fasting glucose or insulin resistance, AND two of the following: blood pressure: ≥ 140/90 mmHg dyslipidaemia: triglycerides (TG): ≥ mmol/L and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ≤ 0.9 mmol/L (male), ≤ 1.0 mmol/L (female) central obesity: waist:hip ratio > 0.90 (male); > 0.85 (female), and/or body mass index > 30 kg/m2 microalbuminuria: urinary albumin excretion ratio ≥ 20 mg/min or albumin:creatinine ratio ≥ 30 mg/g

10 EGIR The European Group for the Study of Insulin Resistance (1999) requires insulin resistance defined as the top 25% of the fasting insulin values among non-diabetic individuals AND two or more of the following: central obesity: waist circumference ≥ 94 cm (male), ≥ 80 cm (female) dyslipidaemia: TG ≥ 2.0 mmol/L and/or HDL-C < 1.0 mmol/L or treated for dyslipidaemia hypertension: blood pressure ≥ 140/90 mmHg or antihypertensive medication fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L

11 Características de la población estudiada
113 100% EDAD (media) 52 AÑOS +-15 SEXO FEMENINO (N/%) 62 54,9% SEXO MASCULINO (N/%) 51 45,1% Motivo de Consulta Relacionado a Causas Cardiovasculares (N/%) 23 20,4% PRESION ARTERIAL (media) 128/77 mm de Hg +-25/14 IMC 28 Kg/m2 +-5 INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (N/%) Solo 1a Hasta 2a Universitaria 4 76 25 8 3,5% 67,3% 22,1% 7,1% En este estudio nosotros hemos evaluado una muestra de personas que consultan al servicio ambulatorio de la segunda cátedra de clínica médica.

12 Frecuencia de Factores de Riesgo en la Población Estudiada
Factor de Riesgo N % Hipertensión Arterial 35 31% Sobrepeso 39 34,5% Obesidad 40 35,4% O+SP 70 70% Tabaquismo 19 16,8% Sedentarismo 85 75,2% Obesidad Abdominal (ATP III) 61 54% Obesidad Abdominal ( IDF) 94 83,2% Diabetes Mellitus 9 8% Glucemia Alterada: 100 a125 126 ó + Total 24 15 21,2% 13,3% Hipercolesterolemia 57 50,4% Hiper LDL 50 44,2 HipoHDL 59 52% Hipertrigliceridemia 41 36,3% En la misma hemos encontrado una frecuencia de factores de riesgo que en algunos casos es similar a encuestas poblacionales anteriores y trabajos monográficos previos ( diabetes, hta y sobrepeso y obesidad)( poner la bibliografia: asuncion y area metropolitana, luque, y la encuesta del ministerio, correos). En el caso de las dislipdemiasla frecuencia es mayor pero aquí se debe tener en cuenta que un sesgo del trabajo es el hecho de que la poblacion que consulta a un hospital no es la misma que se encuesta a extramuros de los hospitales, ya que por algo ya estan consultando.

13 Score de Framingham y Síndrome Metabólico
Población estudiada N(113) % Escala de Framingham < de 10% (Riesgo 1) 10 a 20 %(Riesgo 2) > de 20 %(Riesgo 3) 70 14 29 61,9% 12,4% 25,7% Síndrome Metabólico IDF Presente Ausente 54 59 47,8% 52,2% Síndrome Metabólico ATP III 43 63 38,1% Se encontro que un tercio de los pacientes tenían un score de Framingham moderado ó alto lo cual coincide ó no coincide con la literatura( esbozar una explicacion de porque si ó porque no. Se hallo una frecuencia de sindrome metabolico 47,8% por criterios IDF y solo del 38,1% por ATPIII. Esto coincide o no con la litertura porque si ó porque no. La diferencia entre los dos crieterios es por los diferentes puntos de corte para la cintura abdominal y la glucemia que hace que se más individuos se enmarquen en la definción del sindrome metabólico por criterio IDF

14 Criterio de Definición
ATP III IDF Factor de Riesgo N (43) % N /54) Hipertensión Arterial 22 51.2 25 46.3 Sobrepeso 17 39.5 21 38,9 Obesidad 46,3 O+SP 39 90.7 46 85,2 Tabaquismo 3 7.0 6 11.1 Sedentarismo 37 86.0 44 81.5 Obesidad Abdominal 35 81.4 54 100 Diabetes Mellitus 8 18.6 14.8 Glucemia Alterada: 100 a125 126 ó + Total 13 10 23 30.2 23.3 53.5 18 11 29 33.3 20.4 53.7 Hipercolesterolemia 67.4 31 57.4 Hiper LDL 28 65.1 HipoHDL 30 69.8 36 66.7 Hipertrigliceridemia 72.1 34 63.0 Síndrome Metabólico( por el otro criterio) 41 95,3 75,9

15 Frecuencia porcentual de factores de riesgo cardiovascular según diagnóstico de Síndrome Metabólico por criterios ATPIII (n:43) e IDF (n:54) Sin embargo al incluir mas personas esto hace que se incluyan más personas con otros factores de riesgo dentro del punto de corte conciderado normal, lo que disminuye porcentualmente la frceuencia de los factores de riesgo individuales con este criterio

16 Relación entre Sx Metabólico por ATPIII, IDF y nivel de riesgo por score de Framingham
OR: 1,45 IC: 1,17-1,64 p:0,3 Diferencia: 9% Lo cual se refleja tambien en el porcentaje de individuos con score moderado ó alto que tambien es menos frecuente cuando se evaluan los individduos con criterios IDF que con ATP III

17 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham Cuando evaluamos en los pacientes con y sin sindrome metabolico la frecuencia de individuos con score de Framingham moderado ó alto hallamos que desde luego estos fueron mas frecuentes entre pacientes con sindrome metabolico , EXISTIENDO UNA CORRESPONDENCIA ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA,sin embargo

18 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham OR: 5,7 IC: 2,29-14,36 p: 0,00002 22,8% En los pacientes sin sindrome metabolico aun se pudo encontrar la nada despreciable cifra de 22,8% de pacientes en este rango de riesgo cardiovascular.

19 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham

20 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham OR; 3,73 IC: 1,35-3,81 p: 0.001 23,7%

21 Correspondencia entre Niveles de Riesgo según el Score de Framingham y la Presencia de Síndrome Metabólico (ATPIII) A la inversa cuando tomamos los individuos según su nivel de riesgo por score de framingan encontramos que aun en aquelos con csore de menos de 10% a 1 años había

22 Correspondencia entre Niveles de Riesgo según el Score de Framingham y la Presencia de Síndrome Metabólico (ATPIII) OR:5,7 IC:2, p:0,00002 Un porcentaje del 22,8% de pacientes con sindrome metabólico y por tanto con riesgo cardiometabolico dimensionable. Esta situacion se dio tanto si se evaluaba el diagnostico de sindrome metabólcio por critewrios ATP III ó IDF 22,8%

23 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham

24 Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Framingham OR; 3,73 IC: 1,35-3,81 p: 0.001 Siendo ligeramente mayor este fenómeno de presencia de síndrome metabólico entre los de riesgo mas bajo entre las personas con sindorme metabolico por criterios IDF, hecho influenciado por el punto de corte mas pequeño para la cintura abdominal. Para nosotros esta claro que que no se puede evaluar los riesgos cardiometabólicos de los individuos solo con el score de framingam ó haciendo el diagnsotico de sindrome metabólcio, ya que ambos metodos contiene elementos que el otro no contempla. El clinico general deberá probablermente considerar ambas herramientas para aconsejar de la mejor manera a su paciente para preservar su calidad de vida libre de complicaiones cardiovasculares ó de la aparición de diabetes y mas aun teniendo en cuenta que cada item del score de F, como de los criterios de sindorme metabolico tiene una jerarquía individual en cuanto al pronostico y en cuanto a la estrategia terapeutica. Pretender encasillar todos estos elementos en unsindrome en un score ó estar ó no de acuerdo con los mismos parece una discución baladí 35,7%

25 Conclusiones La frecuencia de factores de riesgo en la población estudiada ha sido alta. Prevaleciendo en orden de frecuencia la obesidad abdominal por criterios IDF, el sobrepeso y la obesidad por IMC, seguidos por el HDL bajo, el LDL alto, en un tercer grupo la hipertensión arterial, la hiperglucemia, y la hipertrigliceridemia y finalmente la diabetes mellitus y el tabaquismo No hubieron diferencias significativas entre las frecuencias de los factores de riesgo cardiovascular analizando por separado los pacientes con síndrome metabólico por criterios ATP III ó por IDF Existió correspondencia estadísticamente significativa entre la presencia de síndrome metabólico, cualquiera fuera el criterio utilizado y la frecuencia de personas con riesgo cardiovascular alto ó moderado por Score de Framingham . Sin embargo, cuando se usó uno u otro método para evaluar dicha situación quedó un porcentaje de pacientes con riesgo que no fue contemplado por el otro. Según nuestros resultados, si bien no hubo significancia estadística, utilizar los criterios ATP III permitió contemplar mayor numero de personas con Score de Framingham moderado ó elevado que con criterios IDF. Según nuestro estudio, ninguna de las dos formas de evaluar los riesgos cardiovasculares de los pacientes ambulatorios fue optima, por lo que es probable que aun sea mejor considerar individualmente cada factor de riesgo e intervenir sobre cada uno de ellos en la medida de su aparición ó diseñar una escala diferente que contemple todos los aspectos en discusión

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27 RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL PIE DIABETICO EN PERSONAS QUE ACUDEN AL CONSULTORIO DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Trabajo práctico de investigación de alumnos de 6º curso en la Segunda Cátedra de Clínica Médica Samudio S, Caballero N., Cabrejo D., Cardozo A., Genes M., González M., Servin O, Vásquez C,Bueno E, Alsina S, Benítez A, Iturmendi I, Vera de Rufinelli J Departamento de Pre-grado Departamento de Diabetes y Endocrinología Segunda Cátedra de Clínica Médica Hospital de Clínicas Universidad Nacional de Asunción

28 INTRODUCCIÓN Pie Diabético (PD) se define como:
Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la Hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie. Las lesiones de los pies en personas con diabetes compromete la calidad de vida de los mismos y agrega importante morbi - mortalidad a la evolución.

29 Ulceraciones, infecciones y gangrena, son la causa más común de hospitalización entre los pacientes diabéticos. El 15 % de los pacientes con diabetes, desarrollan ulcera de pie. En un 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con diabetes están precedidas por ulceración en pie. Lo que sugiere que la prevención y el adecuado manejo de las lesiones del pie son de suma importancia.

30 La incidencia anual de ulceración en pie es algo más del 2% entre todos los pacientes con diabetes y entre 5 y 7% entre los pacientes diabéticos con neuropatía periférica. Esta mayor incidencia en pacientes con neuropatía se ve como resultado de la pérdida de la sensación de protección en el dolor y la disfunción autonómica, con denervación simpática, piel seca, caliente en los pies. Cada estadio de complicaciones ofrece una oportunidad de prevención sobre el siguiente. La tríada de neuropatía, deformidad, y el trauma, está presente en casi dos tercios de los pacientes con ulcera de pie.

31 La utilización de calzado inadecuado es la fuente más común de trauma.
Por ello es importante que el Médico realice siempre una apropiada y temprana evaluación de las lesiones o señales de advertencia inminente de ulceración en pacientes con pérdida sensorial. Conocer la frecuencia de las alteraciones que predisponen a complicaciones en los pies de los pacientes con diabetes que acuden a un servicio ayuda a diseñar mejor las políticas de intervención educativas y terapéuticas

32 OBJETIVOS EN LO CIENTIFICO : Evaluar la frecuencia de condiciones predisponentes a complicaciones en los pies en personas con Diabetes Mellitus que acuden a la II Cátedra de Clínica Médica. EN LO ASISTENCIAL: Educar en estrategias para el cuidado de los pies a los pacientes que participen del estudio. EN LO DOCENTE: Socializar entre los estudiantes la aplicación de técnicas de evaluación de pie de las personas con diabetes.

33 MATERIALES Y MÉTODOS. Tipo de estudio: De corte transverso observacional de casos y controles. Pacientes adultos mayores de 18 años que acuden a la Segunda Cátedra de Clínica Médica. Casos: pacientes con diabetes mayores de 18 años Controles: Pacientes no diabéticos macheados por edad, sexo y condición de hospitalizados ó ambulatorios

34 Se realizó la toma de datos y simultáneamente el examen físico de los pies de los pacientes a través de una encuesta (ficha) tomada del Protocolo de Evaluación del Pie Diabético de la IDF. ( Los pacientes participantes del estudio fueron proveídos de cremas para los pies:

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36 Para la evaluación de úlceras se utilizó la escala de Texas.
A=limpia B=Isquémica infectada C=Isquémica no infectada D=isquémica Infectada 0=pre ulcerativa 1=superficial 2=Tendón o cápsula 3=Hueso o articulación

37 Como estadísticos de localización se utilizaron la media .
Como medida de dispersión el desvío estándar y el rango. Como prueba de asociación de variables cualitativas se utilizo el test de Chi-cuadrado (2). Para la asociación de dos variables cuantitativas el índice r de correlación de Pearson. Para la comparación de medias de dos grupos independientes fue utilizado el test t de student. Se utilizó el paquete estadístico EPI 6.

38 RESULTADOS

39 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
General Diabeticos No diabeticos N 101 52 49 Edad(media)años 56,26+-13,4 56+-13,2 56,4+-13,8 Mujeres n(%) 62(61,4) 32(61,5) 30(61,2) Varones n(%) 39(38,6) 20(38,5) 19(38,8) Ambulatorios n(%) 60(59,4) 30(57,7) Internados n(%) 41(40,6%) 22(42,3) No de Comorbilidades(media) 1,54+-1,1 2 1,04 Tiempo de diagnostico(media) años 8+-7 FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

40 FUENTE: CABALLERO N. , CABREJO D. , CARDOZO A. , GENES M. , GONZALEZ M
FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

41 FUENTE: CABALLERO N. , CABREJO D. , CARDOZO A. , GENES M. , GONZALEZ M
FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

42 FRECUENCIA DE ALTERACIONES SEGÚN PRESENCIA O NO DE DIABETES
Diabeticos(n:52) No diabéticos(n:49) OR IC p Deformidad+ n(%) 25(48,1) 7(14,3) 5,56 1,92-16,66 0,0002 Ulcera+ n(%) 13(25) 0(0) ? 0,0001 Monofilamento- n(%) 32(61,5) 4(8,2) 18 5,05-70,48 0, Diapason-n(%) 27(51,9) 0.00 Callosidad n(%) 37(71,2) 3(6,1) 37,82 9,10-183 Inmovilidad articular+ n(%) 5(9,6%) 5(10,2%) 0,94 0,21-4,12 0,9 Tibial posterior aus. n(%) 6(11,5) 1,47 0,33-6,8 0,57 Pedio aus n(%) 5(9,6) 0,026 Decoloración postural+ n(%) 0,014 Faneras alteradas 44(84,6) 11(22,4) 19 6,22-60,85 0.0000 Ulcera+previa n(%) 20(38,5) 0, Amputacion previa n(%) 8(15,4) 0,0044 Numero de alteraciones 4,4+-2 0,67+-0,94 Cinco alteraciones ó mas n(%) 19(36,5) 0,000002 FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

43 FUENTE: CABALLERO N. , CABREJO D. , CARDOZO A. , GENES M. , GONZALEZ M
FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

44 FUENTE: CABALLERO N. , CABREJO D. , CARDOZO A. , GENES M. , GONZALEZ M
FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

45 FRECUENCIA DE LAS ALTERACIONES EVALUADAS SEGÚN EL TIEMPO DE DIAGNÓSTICO DE LA DM
mas de 5 años n(%) 5 años ó menos n(%) OR IC p Deformidad + 15(60) 10(40) 1,39 0,40-4,85 0,5 neg 14(51,9) 13(48,1) Ulcera+ 10(76,9) 3(23,1) 3,51 0,72-19,9 0,07 19(48,7) 20(51,3) Monofilamento indetectable 23(71,8) 9(28,2) 5,95 1,5-24,97 0,003 detactable 6(30) 14(70) Diapason indetectable 19(70,4) 3,56 0,98-13,39 0,02 detectable Callosidad positiva 21(56,8) 16(43,2) 1,52 0,29-4,5 0,8 negativa 8(53,4) 7(46,6) Inmovilidad articular presente 5(100) 0(0) ? 0,03 ausente 24(51,1) 23(48,9) Tibial posterior ausente 6(100) presente 23(50) Pedio ausente Decoloración postural+ Faneras alteradas 27(61,3) 17(38,7) 4,76 0,73-39 0,05 no alteradas 2(25) 6(75) Ulcera+previa+ 16(80) 5,85 1,37-26,87 0,005 13(40,6) 19(59,4) Amputacion previa + 8(100) 0,006 21(47,7) 23(52,3)

46 FUENTE: CABALLERO N. , CABREJO D. , CARDOZO A. , GENES M. , GONZALEZ M
FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

47 FRECUENCIA DE ÚLCERA EN RELACIÓN A COMORBILIDADES EN
LA POBLACIÓN DE PACIENTES CON DIABETES (n:52) FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

48 CONCLUSIONES

49 Las alteraciones más frecuentemente encontradas fueron las alteraciones de piel y faneras seguidas por orden, por la presencia de callosidades, las alteraciones de sensibilidad al monofilamento y diapasón ,las alteraciones relacionadas a la evaluación vascular y finalmente los antecedentes de amputación y úlceras. Las úlceras de mayor frecuencia encontradas en cuanto a profundidad, fueron las superficiales. En general predominaron las úlceras infectadas, habiendo con una menor frecuencia las de componente isquémico. Todas las variables estudiadas fueron más frecuentes con cinco años o más de diagnóstico de DM, aunque en el caso de las deformidades y callosidad estas diferencias en relación a los que tenían menos de 5 años de diagnóstico no fueron estadísticamente significativas. La presencia de cinco o más alteraciones en la encuesta fue más frecuente en personas con cinco años o mas de diagnóstico de DM. 49

50 Las úlceras tuvieron una tendencia no significativa a ser más frecuentes en pacientes con dislipidemia, retinopatía y tabaquismo; no así en hipertensos, renales crónicos , ni pacientes con antecedente de IAM.

51 Seciones multidisciplinarias de lectura endocrinometabolica
Seciones multidisciplinarias de lectura endocrinometabolica Fecha Tema Expositor 07/04/2008 Discución sobre el ACCORD Dr. Aldo Benitez 14/04/2008 Prescripción de actividad fisica Dra. Mirta Caceres 21/04/2008 Dieta basada en contaje de carbohidratos Dr. Lorenzo Gonzalez 28/04/2008 Resultados sobre el HAPO( Diabetes Gestacional)(NEJM) Dra. Evelyn Aponte 05/05/2008 Reemplazo de testosterona e hipogonadismo(AACE) Dra. Shirley Alsina 12/05/2008 Disfunción Sexual en el hombre. Disfuncion erectil(AACE) Dra. Alba Gamarra 19/05/2008 Dieta en diabetes gestacional Equipo de Dpto. Nutricón 26/05/2008 Sulfonilureas en Diabetes gestacional( NEJM) Dr. Guillermo Agüero Garcete 02/06/2008 Metformina en diabetes gestacional 09/06/2008 Bombas de Infusion. Revisión Bibliográfica Dra. Andrea Soljancic 16/06/2008 Bombas de Infusion(Parte 1) Equipo tecnico. Nelson Arcos 23/06/2008 Bombas de Infusion(Parte 2) 07/07/2008 Comparacion de dietas para bajar de peso( NEJM) Dra, Andrea Soljancic 14/07/2008 Dieta en cirugía bariatrica Dra. Mirta Cáceres 21/07/2008 Incretinas y su lugar en el tratamiento de la DMT2 Dra Fabiola Romero 04/08/2008 Tiroides y embarazo. Hipotiroidismo neonatal Dr. Elvio Bueno 11/08/2008 Dietas Hipocaloricas Lic Rocio de Guccione 18/08/2008 Patología Tiroidea subclínica 06/10/2008 Tabaquismo y diabetes Dra. Lorgia Avalos 10/10/2008 El Advance, El ACCORD y el UKPDS extendido Dr. Aldo Ojeda

52 Programa de entrenamiento de enfermera educadora e inscripción de la misma en el Programa de Certificación de Educadores del MSP Y BS( Lic. Norma Chaparro).

53 Participación como conferencistas en Simposio de Diabetes , del Congreso de Medicina Interna 2008( Dr. Aldo Benítez). Lanzamiento del Material: Paradigmas en el manejo farmacologico de la DMT2. (Dr. Elvio Bueno). Congreso el Medicina Interna Marzo del 2008 Premio al Mejor Trabajo de Investigación en el Congreso de Medicina Interna: Lipodistrofia y Síndrome metabólico en pacientes con HIV/SIDA.(Dra Shirley Alsina) Participacion en el Meeting de la American Diabetes Asociation (ADA) en San Francisco(EEUU). (Dr Aldo Benitez) Abril del 2008 Mención de la Agencia Reuter como trabajo relevante: Simvastatina en la evolución de pacientes críticos.( Dr. Ariel Fretes ) Conferencistas en el Simposio de Síndrome Metabólico de la Fundación Medica Santa Clara (Dres Bueno y Benítez) Participacion con presentacion del Trabajo: Lipodistrofia y Síndrome metabólico en pacientes con HIV/SIDA en el Congreso Internacional de Endocrinologia de la Sociedad Internacional de Endocrinologia en Rio de Janeiro( Noviembre del 2008). Dra Jazmin Vera, Dres Bueno y Benitez.