Caso 1.

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1 Caso 1

2 M.M. 35 años femenino Enero 2001 MC. Infección urinaria recurrente
Dispareunia Incontinencia de orina leve Un año de evolución Dos hijos por parto

3 M.M. 35 años femenino Exámen físico general: normal Exámen urogenital:
Tumor palpable blando-renitente doloroso en pared anterior de vagina de 3 x 2 cms Por compresión del mismo aparece líquido purulento por meato

4 Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico Diferencial
Lesión Localización Clínica Hallazgos Notas Divertículo Uretra Pared Anterior Línea media Quiste, UTI, goteo Dispareunia, pus Uretroscopía Rx Contraste Múltiples ? Quiste Anterior, Medio ó lateral Quística Nada ó compresión Quiste Gartner Pared Anterolateral Uréter ectópico? Mülleriano Línea Media Ureterocele Vejiga, Utero Uretra, Vagina Urograma Cistocopía Leiomioma Pared Vaginal Masa sólida blanda Maligno ? Neoplasias Uretra ó dura Exéresis Completa

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8 Dianóstico Diferencial
1 Cistocele 2 Quiste pared anterior de vagina Leiomioma 4 Divertículo de uretra 5 Cáncer de vagina

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11 Propuesta Terapéutica
1 Tratamiento médico (ATB + AINES) 2 Punción evacuadora Drenaje - Marzupialización Diverticulectomía 5 Diverticulectomía + Sling

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13 Evolución favorable al mes – Conducta ?
Control 2 Diverticulectomía 3 Plástica de Incontinencia 4 Diverticulectomía + Sling

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16 Evolución al año Incontinencia de orina G 2 Tipo II
Urodinamia: vejiga estable VLPP de 80 cms Cistoscopía: cuello semiabierto

17 Cirugía de la Incontinencia de Orina
Tipo I VLPP + 90 G 1 grandes esfuerzos Tipo II VLPP 60-90 G 2 medianos esfuerzos Tipo III VLPP – 60 G 3 pequeños esfuerzos Slings Trans-obturadores Slings Pubo-uretrales Burch abierto Agentes de Impactación Slings Reajustables Slings pubo-uretrales Agentes de impactación Esfínter artificial FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

18 Propuesta Terapéutica
1 Sling pubouretral 2 Agentes de impactación Sling TOT Burch abierto 5 Burch laparoscópico

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21 Evolución al año de Burch
Incontinencia de orina G 3 Tipo III Urodinamia: vejiga estable VLPP de 50 cms Cistocopía: Cuello semicerrado bien posicionado

22 Cirugía de la Incontinencia de Orina
Tipo I VLPP + 90 G 1 grandes esfuerzos Tipo II VLPP 60-90 G 2 medianos esfuerzos Tipo III VLPP – 60 G 3 pequeños esfuerzos Slings Trans-obturadores Slings Pubo-uretrales Burch abierto Agentes de Impactación Slings Reajustables Slings pubo-uretrales Agentes de impactación Esfínter artificial FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

23 Slings : 4 Generaciones 1 ra. Generación Slings “Clásicos” - a tensión
Göebell-Stöeckel Mc Guire 2da. Generación Implantes Libres de Tensión “Tension Free” T.V.T. Sparc 3 ra. Generación ILT Reajustables Safyre Remeex 4 ta. Generación T.O.T Transobturadores Safyre Monarc

24 Propuesta Terapéutica
1 Esfínter Artificial 2 Agentes de impactación Sling TOT Sling reajustable pubo-uretral 5 Sling cross-over

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27 Ajustable - Safyre Paulo Palma – Brasil 2000

28 Paraná Junio 2003

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30 Caso 2

31 M.A. 45 años femenino Agosto 2001
MC. Incontinencia de orina permanente Dermatitis urinosa Años de evolución Médica nefróloga Alergia – asma Tres hijos por cesáreas Apendicectomía

32 Manejo Inicial de la Incontinencia de Orina Femenina
Anamnesis Pérdida con los esfuerzos Pérdida con los esfuerzos y urgencia Pérdida con urgencia Situaciones Complejas Incontinencia recidivada Incontinencia asociada a: Dolor – Hematuria – Infección recurrente – Vaciado incompleto – Radioterapia ó Cirugía pelviana – Fístula urinaria Exámen Físico Estudios Complementarios Abdominal – vaginal – neurológico Movilidad uretral Pruebas de esfuerzo Objetivar IOE Custionario de calidad de vida Diario miccional – Urocultivo R.P.M Otras anormalidades Diagnóstico Presuntivo Incontinencia de esfuerzo I.O.E Incontinencia mixta I.O.M Incontinencia de urgencia I.O.U Tratamiento ELECCION QUIRURGICA MEDICO FRACASO Manejo Especializado

33 M.A. 45 años femenino Exámen físico general: normal
Residuo post-miccional 180 ml. Test del hisopo: nó hipermobilidad Se comprueba IOE a pequeños esfuerzos Nó distopias Laboratorio normal

34 Cateterismo intermitente
Manejo Especializado ENDOSCOPIA URODINAMIA IMAGENES Diagnósticos I.O.E. I.O.M. I.O.U. ASOCIADA A Obstrucción uretral Anomalías del tracto urinario inferior Detrusor acontráctil Desobstrucción Cateterismo intermitente Neuromodulación Tox. Botulínica Corrección quirúrgica Cateterismo Intermitente Neuromodulación In flow Cirugía de la I.O.E. del prolapso Neuromodulación Ampliación Vesical Derivación Urinaria Tox. Botulínica

35 Exámenes complementarios?
1 Urodinamia 2 Ecografia pelviana 3 Ecografia renal 4 Cistofibroscopía 5 Uretrocistografía 6 Exámen neurológico especializado 7 Todos

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38 Exámenes complementarios
Diagnóstico urodinámico Capacidad cistométrica 600 ml Ausencia de CNI Perdida de orina al esfuerzo con 200 ml VLPP 40 cms de agua Micción con prensa abdominal Residuo 180 cms Vejiga hipoactiva + DEI

39 Exámenes complementarios
Ecografia Ginecológica Normal Vesical normal RPM aprox. 180 Ecografia Renal Normal Uretro-Cistofibroscopía normal, cuello abierto. Videocistouretrografía normal con cuello abierto y residuo Exámen neurológico especializado normal

40 Propuestas Terapéutica
1 Obstruir la uretra 2 Autocateterismo intermitente limpio Obstruir la uretra + autocateterismo intermitente limpio 4 Neuromodulación 5 Rehabilitación del piso pelviano

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43 Tratamiento Sling + ACIL

44 Complicaciones Evolución favorable durante 1 año Al año: Dolor brusco
al autocateterizarse con Sonda tipo Couvelaire

45 Exámenes complementarios?
Urodinamia 2 Ecografia pelviana 3 Ecografia renal 4 Uretro-Cistofibroscopía 5 Uretrocistografía

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47 Uretroscopía

48 Propuesta Terapéutica
Uretrolisis

49 Uretrolisis Vaginal Abdominal Suprameática
Combinada (Vaginal + Abdominal) Combinada (Suprameática + Abdominal)

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51 Pubis Uretra Vagina

52 Uretrolisis Vaginal 2 Abdominal 3 Suprameática
4 Combinada (Vaginal + Abdominal) 5 Combinada (Suprameática + Abdominal)

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55 Suprameática + abdominal

56 Evolución Continente Dolor hipogástrico ocasional +
Hematuria intermitente sin infección

57 Evolución Al año Continente Dolor hipogástrico + Hematuria importantes
Dispareunia

58 Evaluación Dolor hipogástrico + Hematuria nó infecciosa
Cateterrismo doloroso Dolor a la movilización del utero

59 Exámenes complementarios?
Ecografia pelviana Urograma Excretor Uretro-Cistofibroscopía Todos

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62 Evaluación Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo vesical de 2x 3 cms
Urograma normal Ecografía ginecológica normal

63 Diagnóstico Diferenciales
Cistitis intersticial Endometriosis vesical Colopatía diverticular complicada a vejiga Cistitis eosinofílica Cáncer de vejiga

64 Complementarios Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo
vesical de 2x 3 cms (única localización) CA 125 normal TAC normal: Utero intimamente adherido a la vejiga, duda de tumor entre pared posterior de vejiga y utero Colon por enema: normal PAP y Colposcopía: Normales

65 Diagnóstico Diferenciales
Cistitis intersticial 2 Endometriosis vesical 3 Colopatía diverticular complicada a vejiga Cistitis eosinofílica 5 Cáncer de vejiga

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68 Propuesta Terapéutica
1 Biopsia de vejiga por RTU Exploración Quirúrgica Elmiron como prueba terapéutica

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72 Histerectomía + Cistectomía Parcial

73 Anatomía Patológica Utero sin particularidades
Vejiga: Cistitis Eosinofílica

74 Cistitis Eosinofílica
Más frecuente en mujeres Terreno alérgico Instrumentaciones urológicas Sonda a permanencia Clinica: Dolor – Hematuria nó infecciosa Tratamiento: evitar noxas, antialérgicos, corticoides, analgésicos cirugía

75 Evolución PO inmediato
UTI Por trastornos respiratorios (dificultad ventilatoria) Y cuadro neurológico acompañado de plejias que evolucionan a paresias ... luego de dos meses se normaliza Diagnóstico: ??

76 Evolución PO Evaluaciones neurológicas Enfermedad de neurona motora
Enfermedad desmielinizante ? Esclerosis en placa ? Estudios nó concluyentes

77 Evolución PO 6 meses Estado Neurológico Normal
Estado Urológico: Continente con ACIL Cistalgia importante Hematuria

78 Propuesta Terapéutica
1 Tratamiento médico: antihistamínicos corticoides opiáceos 2 R.T.U. 3 Tratamiento quirúrgico abierto

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81 Terapéutica Tratamiento médico: antihistamínicos corticoides opiáceos
Fracaso

82 Evolución RTU de vejiga en múltiples zonas
Cistitis Eosinofílica en todas las muestras Persiste dolor y hematuria

83 Propuesta Terapéutica
Cistectomía Uretro-cistectomía Alcoholización de la vejiga Embolización ambas hipogástricas

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85 Propuesta Terapéutica
Uretro-Cistectomía Total

86 Propuesta Derivación Externa Bricker Interna: Mainz II
Interna: Neovajiga rectal Externa: Ostómica continente

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88 Propuesta Terapéutica
Uretrocistectomía + Neovejiga Ostómica Continente con delgado y procedimiento tipo Nissen

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