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NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS GRM. Objetivos  Condiciones premalignas del Cervix.  Carcinoma de Cervix  Adenocarcinoma de Endometrio  Carcinoma de Ovario.

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1 NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS GRM

2 Objetivos  Condiciones premalignas del Cervix.  Carcinoma de Cervix  Adenocarcinoma de Endometrio  Carcinoma de Ovario  Carcinoma de Mama

3 American Cancer Society, 2008

4 Incidencia de Cáncer en Antioquia

5 Condiciones Premalignas de Cervix  Union Escamocolumnar: Área de proliferación activa de células escamosas.

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7 Que importancia tiene la Unión Escamocolumnar? Allí se asientan las alteraciones histológicas de conllevan al Carcinoma de Cervix.

8 PVH 80 Genotipos 40 Genotipos son capaces de infectar el tracto genital femenino 75% de la Población Mundial Sexualmente activa está infectada

9 PVH 70% 50% Genotipos 16 y 18: Responsables del 70% de los Carcinomas de Cervix y 50% de las Condiciones Premalignas (NIC II y NIC III) 90% Genotipos 6 y 11: Responsables del 90% de las Verrugas Genitales.

10 Vacunas  2 vacunas : 16, 18, 6 y 11  Cuadrivalente (Gardasil™): 16, 18, 6 y 11. 16 y 18  Bivalente (Cervarix ™): 16 y 18.  Conclusiones más importantes de los estudios: antes de iniciar la vida sexual  La mayor utilidad se da si se aplica antes de iniciar la vida sexual.  Ambas tienen una eficacia para prevenir NIC II en poblaciones no infectadas por PVH del 93-100%.  El análisis en la población general (infectadas y no infectadas) muestran una efectividad del 30 al 44%.  Protegen aproximadamente un 20-50% contra serotipos relacionados no incluidos en la vacuna (31/33/45/52/58 y 45)

11 Vacunas Las vacunas están compuestas por Partículas Similares a Virus (VLP) que son proteínas recombinantes. No son virus vivos atenuados.

12 Cuando Iniciar la Vacanución  Depende del Comité que realice la recomendación:  Comité en Practicas de Inmunización: Rutina: 11-12 años. Puede administrarse desde los 9 años. Se recomienda vacunación en pacientes hasta los 26 años (aunque la eficacia disminuye significativamente)  Colegio Americano de Gineco-obstetricia: Iniciar en todas las adolescentes para facilitar “ponerse al día” en vacunación a pacientes que no fueron vacunadas previamente.  Sociedad Americana del Cancer: Iniciar: 11-18 años (puede iniciarse desde los 9 años) Útil hasta los 26 años (poca costoefectividad, no recomendación rutinaria)  Organización Mundial de la Salud: Iniciar: 9-13 años

13 Recomendaciones en Poblaciones Especiales  Embarazadas: No hay riesgos documentados pero no se recomienda por falta de información.  No hay riesgo en madres lactantes. screening  Inmunocomprometidos: No se han haberse documentado beneficios, pero se recomienda, por ser segura. Lo más importate es el screening.  Trabajadores de la Salud: No tienen aumento del riesgo por exposición ocupacional.  Mujeres con anormalidades cervicales pre-existentes (verrugas, citología anormal) con DNA para el PVH negativo: Si están en el rango de vacunación, deben vacunarse (pero el beneficio es menor).

14 Vacunación en Hombres  Enfermedades masculinas relacionadas con PVH:  Verrugas  Cáncer anal y perineal.  Los hombres tienen igual seroconversión que las mujeres.  Podría potenciar el efecto de transmisión sobre las mujeres.  No es una medida de salud pública útil  No es una medida de salud pública útil (no es costoefectivo).

15 Seguimiento No se recomienda seguimiento con DNA para PVH después de la vacunación.

16 Dosis y Administración  Gardasil ™:  0, 2 y 6 meses.  Cervarix ™:  0, 1 y 6 meses. solo se debe retomar el esquema  El CDC recomienda que si hay alguna interrupción entre alguna dosis solo se debe retomar el esquema y no reiniciarlo de nuevo.

17 Efectos Adversos  El más frecuente: dolor en el sitio de inyección  2 efectos adversos que parecen estar más aumentados de lo común:  Síncope: se recomienda reposo por al menos 20 minutos luego de su aplicación  Eventos tromboembólicos en pacientes con factores de riesgo.  No se documentó riesgo de Guillian-Barre.

18 Screening Citológico No se modifica y continúa según los protocolos establecidos.

19 Neoplasia Intraepitelial Cervical Sistemas de Clasificación de las Citologías NuméricoDisplasiaNICSistema Bethesda 1Benigno Normal 2Benigno con inflamación Normal, ASC-US 3Displasia Leve NIC I Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (LSIL) 3Displasia Moderada NIC II Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (HSIL) 3Displasia Severa NIC III 4Carcinoma in Situ 5Carcinoma Invasor

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21 La neoplasia intraepitelial cervical es asintomática

22 Tamizaje Citológico  Comenzar 2 a 3 años luego de haber iniciado la vida sexual.  A los 21 años independiente del inicio de la vida sexual.  Debe realizarse cada 2 años entre los 21 y los 29 años.  3 citologías consecutivas negativas = ampliar el tamizaje cada 3 años.  Tamizaje más frecuente en mujeres con alto riesgo de NIC:  Infección por VIH  Inmunocomprometidas  Exposición a Dietiletilbestrol.  NIC 2, 3 o carcinoma cervical previo.  Parar: Entre los 65 y los 70 años cuando se tengan 3 citologías consecutivas normales. NO requieren screening  Mujeres con histerectomía por etiología benigna NO requieren screening.

23 Cuando Hacer Colposcopia + Biopsia  Mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o 3 = HSIL)  Mujeres > 21 años con ASC-US.  Mujeres < 21 años con ASC-US debe repetirse la citología al año y si reitera el dx de ASC-US se realiza biopsia.  Otra opción: Hacer DNA para PVH y si es positivo hacer colposcopia. Si es negativo, repetir citología a los 4-6 meses x 1 año. Si en algún momento es positiva para ASC-US = Colposcopia.

24 Tratamiento  Varias técnicas dependiendo del grado del NIC:  Cauterización o Criocirugía: Lesiones pequeñas no invasivas en el cérvix sin extensión endocervical.  Laser de CO 2 : Lesione grandes visibles. Vaporiza la zona de transformación del cérvix y los 5-7 mm distales del canal endocervical.  Escisión con asa: Lesiones visibles en su totalidad. Sirve como biopsia escisional.  Conización: Remoción quirúrgica de toda la zona de transformación y el canal endocervical. Reservado para casos de Displasia Severa o Carcinoma in Situ, particularmente los que tienen extensión endocervical.

25 Carcinoma de Cervix  2 variedades histológicas: 85%  Escamocelular: el más frecuente (85% de los casos)  Adenocarcinoma

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28 Estadificación de Carcinoma de Cérvix: puntos claves  Puntos y sitios a evaluar para determinar estadificación:  Invasión del estroma  Invasión del estroma: No visible clínicamente (Estadio IA) Profundidad = Extensión =  Lesión clínica  Lesión clínica = (Estadio IB)  Compromiso de los Parametrios  Compromiso de los Parametrios (Estadio IIB)  Compromiso de los 2/3 superiores de la vagina  Compromiso de los 2/3 superiores de la vagina (Estadio II) 1/3 inferior (Estadio III)  Compromiso vesical con hidronefrosis asociada  Compromiso vesical con hidronefrosis asociada. (Estadio III)  Compromiso de la Pared pélvica  Compromiso de la Pared pélvica. (Estadio IV)  Compromiso del Recto  Compromiso del Recto. (Estadio IV)  Metástasis  Metástasis (Estadio IV)

29 Que estadio es este?  Lesión clínicamente evidente > 4 cm.

30 Que estadio es este?  Compromiso de los parametrios y 2/3 superiores de la vagina

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32 Tratamiento  Carcinoma in Situ:  Desean hijos: Conización o ablación con laser.  Paridad satisfecha: Histerectomía  Seguimiento cada 3 meses por 1 año y luego cada 6 meses.  Carcinoma Invasivo:  Microinvasivo (IA1): Histerectomia extrafascial.  IA2, IB1 y IIA: Histerectomia radical + radioterapia y quimioterapia.  IB2, IIB, III y IV: Radioterapia + quimioterapia basada en cisplatino.

33 Ca de Cérvix y Embarazo  1-3% de la mujeres en embarazo o postparto se dx con Ca de Cérvix. estadios tempranos  La mayoría se diagnostican en estadios tempranos.  El pronóstico es similar a las mujeres no embarazadas.  Paciente < 20 años con citología con anormalidad mínima (ASC-US, NIC 1, LSIL) = Citología postparto (90% se resuelven solas).  Si es > 20 años: Diferir colposcopia hasta 6 semanas postparto.  HSIL, NIC 2 o 3 o Atipia de Células Glandulares = Colposcopia inmediata sin curetaje endocervical *.  Si la colposcopia es normal repetir a las 6 semanas postparto. * En la medida de lo posible

34 Ca de Cérvix y Embarazo  La conización solo está indicada en embarazo para confirmar enfermedad invasiva = Puede alterar el tiempo y modo de parto.  Estudios para estadificación en maternas:  Rx tórax con protección abdominal  Resonancia magnética.

35 Ca de Cérvix y Embarazo: Principios del Tratamiento  Si hay maduración fetal al momento del diagnóstico = Parto inmediato + Tratamiento del Ca.  Si es un embarazo previable y la madre decide no continuar el embarazo = Parto inmediato.  NIC III y Carcinoma in Situ = Diferir tratamiento hasta el postparto (tasa de progresión 0 – 0.4%).  Enfermedad Microinvasiva (IA1) = Examen clínico + Colposcopia trimestral + Parto por Cesárea. Repetir Colposcopia a las 6-8 semanas.  Enfermedad Invasiva Temprana (IA2, IB, IIA): Si es un embarazo previable, prima la salud de la madre = Terminar embarazo.

36 Ca de Cérvix y Embarazo: Principios del Tratamiento  El tratamiento debe ser definitivo independiente de la edad gestacional en:  Enfermedad localmente avanzada.  Metástasis ganglionar documentada.  Progresión de la enfermedad durante el embarazo.  Elección del paciente.

37 Carcinoma de Endometrio

38 Puntos Claves Adenocarcinoma  Variedad histológica: Adenocarcinoma.  Es el segundo cáncer más común del tracto genital femenino.  Factores de Riesgo:  Edad entre 50-70 años  Obesidad  Nuliparidad  Diabetes  Sindrome de Ovario Poliquístico.  Uso prolongado de Tamoxifén.  Sindrome de Lynch (Cancer Colorectal No Polipósico Hereditario): Incidencia del 30%.

39 Puntos Claves 80%  Síntoma más frecuente (80%): Sangrado uterino anormal.  Diagnóstico:  Ecografía: determinar el grosor del endometrio. Premenopáusica: > 10 mm Postmenopáusica: > 5 mm  Curetaje endocervical.  Tratamiento: Histerectomía y salpingo-ooferectomia bilateral.  Si invasión profunda = Radioterapia

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41 Video de Hiperplasia Endometrial Endometrio Normal Hiperplasia Endometrial

42 Carcinoma de Ovario

43 Puntos Claves Benignos  La mayoría de los tumores de ovario son Benignos.  Es la principal causa de muerte por carcinomas del aparato reproductor femenino.  > riesgo en pacientes con BRCA1 (45%) y BRCA2 (25%).  Tamizaje anual con Eco TV y CA-125.  Ooferectomia despues de los 35 años.  CA-125  CA-125 es un buen marcador de que un tumor ovárico es maligno.  Se consideran altos valores > 35 unidades.  Se eleva en el 80% de la Neoplasias epiteliales. Sólo 50% de éstas estarán en un estadio temprano.  Causa no neoplásica de elevación: Endometriosis.

44 Puntos Claves  Sospechar neoplasia por EcoTv si quiste tiene:  Pared gruesa (>3 mm) e irregular  Septos gruesos  Proyecciones papilares  Componente sólido con necrosis  Tamaño > 5 cm  Aumento de la vascularización al Doppler  Tratamiento:  Neoplasia benigna = Ooferectomía unilateral.  Neoplasia maligna = Ooferectomía bilateral + Omentectomía + Linfadenectomía selectiva-  Enfermedad Avanzada = Anexar Quimioterapia con Cisplatino o Carboplatino + Paclitaxel.

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46 Quiste de Ovario Quiste Ovario EcoQuiste Ovario Laparoscopia

47 Variedades Histológicas: Puntos Claves Carcinoma Endometrioide  Tumor maligno más frecuente: Carcinoma Endometrioide (15% de los tumores de ovario).  Puede coexistir con carcinoma de endometrio (15-30%).  Teratoma Maligno:  Generalmente en niños y adolescentes.  Suele ser grande (> 20 cm)  Eleva la hCG  La cirugía sola suele ser curativa.  Cistadenoma y Cistadenocarcinoma:  En edades reproductivas.  El Cistadenoma Seroso es bilateral hasta en el 33% y tiene mayor riesgo de malignidad (>50%)  Tumor de Krukenberg: Metástasis ovárica de un adenocarcinoma mucinoso (Estomago, Páncreas, Apéndice)

48 Carcinoma de Mama

49 Puntos Clave  Cáncer más común en la mujer.  Segunda causa de muerte por neoplasias después del carcinoma de pulmón.  Factores de Riesgo:  Familiar en primer grado.  Nuliparidad o primer embarazo a término despues de los 35 años.  Menarca temprana ( 50 años).  Hiperplasia epitelial atípica, papilomatosis o cambios proliferativos de la mama.  Cáncer en mama contralateral.  Obesidad  Estrogenos suplementarios por largos periodos (estrogenos + progestinas aumentan mas el riesgo que los estrogenos solos)  Alcohol  Gen BRCA BRCA1: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 60% desarrollan Ca de Ovario. BRCA2: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 27% desarrollan Ca de Ovario

50 Puntos Clave  Triada diagnóstica:  Examen Clínico  Mamografía  Ecografía de Mama Carcinoma Ductal Infiltrante  Tipo histológico más común: Carcinoma Ductal Infiltrante (80- 90% de los casos).  Es fundamental la determinación de Receptores hormonales y Oncogenes en el análisis del espécimen (pronóstico). Receptores Estrogénicos, Progestagénicos y el HER- 2/neu  Se solicitan: Receptores Estrogénicos, Progestagénicos y el HER- 2/neu (oncogén).  Si hay receptores = Mejor pronóstico por respuesta al tratamiento hormonal.  Si hay sobreexpre´sión del HER2/neu mejor respuesta al manejo con Trastuzumab (Herceptin®)

51 Breast Imaging Reporting and Database System (BI-RADS ® ) CategoríaInterpretaciónRecomendaciones de Seguimiento A. Valoración Incompleta 0Necesidad de una evaluación imaginológica adicional o comparación con mamografías previas. B. Valoración Completa – Categorias Finales 1NegativaScreening Anual 2Hallazgos BenignosScreening Anual 3Hallazgos probablemente benignosSeguimiento a corto plazo (6 meses) 4Anormalidades Sospechosas Subdivisiones opcionales: 4 A: Baja sospecha de malignidad 4 B: Sospecha Intermedia 4 C: Sospecha moderada pero no clásica de malignidad Biopsia 5Alta sospecha de MalignidadBiopsia o tratamiento qx 6Malignidad ConocidaPermite reestadificar

52 Distribución de la localización

53 Gracias !!!


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