Test de Aire Espirado Dra. Pilar Soto A Tutor: Dr. Daniel Cisternas

Presentación del tema: "Test de Aire Espirado Dra. Pilar Soto A Tutor: Dr. Daniel Cisternas"— Transcripción de la presentación:

1 Test de Aire Espirado Dra. Pilar Soto A Tutor: Dr. Daniel Cisternas
Pontificia Universidad Católica de Chile 1

2 Objetivos Revisar principios generales de Test Aire espirado
Conocer indicaciones y tipos de test disponibles Repasar patologías en que los test de aire espirado pueden ser utilizados y sus indicaciones 2

3 Temas a tratar Principios Test Espirados Malabsorción de HC
Test aire espirado con Lactosa Sobrecrecimiento bacteriano Test de aire espirado con glucosa Test de aire espirado con lactulosa Tiempo de Tránsito Orofecal Conclusiones 3

4 Introducción Exámenes gastroenterológicos invasivos y costosos
Síntomas gastrointestinales diversos y sin etiología clara que afectan calidad de vida Necesidad de test más simples, menos costosos y no invasivos que aporten nueva información 4

5 Definiciones Aire humano exhalado contiene > 2000 sustancias
Principio de Test de H2 Espirado Aire exhalado de humanos sanos en ayuno contiene muy poco H2 Hidrógeno es generado por metabolismo anaeróbico En ayuno no hay metabolismo anaeróbico humano, solo bacteriano (Colon) Intestino Grueso contiene > 105 bacterias Intestino Delgado contiene normalmente < 102 bacterias, nunca > 105 Bacterias anaeróbicas prefieren metabolización de moléculas de azúcar como parte de las reacciones de fermentación J. Breath Res. 2 (2008) : 1-9 5

6 Principio producción H2
H2 basal normal: 7 ± 5 ppm Valor máximo normal: ppm Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 337–352 6

7 Eliminación Hidrógeno
Hidrógeno producido por bacterias colónicas permea pared intestinal Trasporte a través de flujo sanguíneo hacia los pulmones Excretado en aire exhalado Cantidad de hidrógeno exhalado directamente proporcional al grado de actividad metabólica de bacterias anaeróbicas colónicas Medición de hidrógeno en partes por millón (ppm) a través de cromatografía o células electroquímicas Tiempo en que la concentración de H2 aumenta indica lugar del tracto GI donde se produce GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 J. Breath Res. 2 (2008) : 1-9 7

8 Indicaciones Test H2 espirado
Malabsorción de carbohidratos Tránsito Orocecal Sobrecrecimiento Bacteriano GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 8

9 Test H2 espirado Falsos negativos
Incapacidad de la flora bacteriana para producir H2 (medir CH4) Uso reciente de ATB Enfermedades pulmonares avanzadas Ejercicio Vaciamiento gástrico retrasado Falsos positivos SCBI Ayuno o dieta previa al examen inadecuada Tabaco Pobre higiene oral 9

10 Flora colónica “No productora” de H2
3-25% de pacientes con test espirados falso (-) “No productores de H2” Flora metabolizadora de H2 a CH4 Producción aumentada de metano a partir de la reducción del CO2 en presencia de H2 Exámenes actuales miden H2 + CH4 GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 Gut 2006;55:297–303. 10

11 Requisitos pre test de aire espirado
No consumir ATB 30 días antes Dieta baja en fibra No consumir lácteos ni sus derivados Bebidas gaseosas y jugos elaborados: sólo agua de la llave No realizar ejercicio ni consumir tabaco 12 horas antes Suspender laxantes osmóticos 4 días antes Ayuno de 8 horas 11

12 Malabsorción de Lactosa
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13 Lactosa Lactosa: disacárido compuesto por glucosa+ galactosa
Carbohidrato primario y exclusivo de la leche de mamíferos Absorción en intestino delgado requiere de hidrolización de la molécula Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103 13

14 Lactasa Lactasa presente en superficie apical de enterocitos del ribete en cepillo de intestino delgado. Mayor expresión en yeyuno medio Sujetos normales pueden no digerir hasta 8% lactosa La fermentación de la lactosa por la flora bacteriana colónica y el efecto osmótico de lactosa en ileon terminal causan los síntomas Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103 14

15 Maduración de Lactasa Actividad de lactasa desde 8va semana de gestación y aumenta desde semana 34 Peak de expresión al nacimiento Comienza a disminuir a los pocos meses de vida, 2-11 meses (lactasa no persistente) Mamíferos: down regulation de la actividad de lactasa hasta hacerse indetectable En humanos 30% de la población puede mantener actividad de lactasa mas allá de la adultez ( lactasa persistente) Principalmente: Europa del Norte y sus descendientes geográficos cercanos Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103 15

16 Malabsorción de Lactosa
Condición frecuente 7-20% Norte de Europa > 90% asiáticos 50% hispánicos 50-75% Chile Tipos Primaria Racial o étnica Del desarrollo Congénita Secundaria o adquirida Post infeecciosa Injuria mucosa intestinal: Enf celiaca, EII SCBI Chesta J et al. Rev Med Chile 1993 May;121(5):489 Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103 16

17 Malabsorción v/s Intolerancia a Lactosa
Intolerancia definida por síntomas en relación al consumo de Lactosa Dolor abdominal Distensión Flatulencia Diarrea Nauseas, Vómitos 30-50% con malabsorción de lactosa presentan intolerancia Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103 17

18 Protocolo Test Aire espirado con Lactosa
Ingestión de 25 grs de lactosa disuelta en 100 cc de agua (500 cc de leche) Niños 1-2 gr/kg (hasta 25 grs) Muestra de aire espirado basal y luego c/ 30 minutos por 4 horas (3 horas en niños) Punto de corte Aumento de H2 o CH4 > 20 ppm sobre basal Aumento de H2 + (CH4 x 2) > 34 ppm sobre basal Cuestionario de registro de síntomas (protocolo pediátrico) Registro de síntomas (dolor abdominal, distensión, flatulencia y diarrea) Fructosa y sacarosa utiles para detecci Pediatrics 2006;118; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352 18

19 Test de aire espirado con Lactosa
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20 Malabsorción de otros Carbohidratos
Fructosa, sorbitol, sacarosa No existe clara asociación con síntomas No existe “gold estándar” ni protocolo universal para realizar test No recomendados No recomendados GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352 20

21 Sobrecrecimiento Bacteriano
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22 Sobrecrecimiento bacteriano (SCBI)
Concentración bacteriana normal aumenta hacia distal Válvula ileo cecal actúa como barrera Flora normal en yeyuno < UFC/ml Definición SCBI Desbalance de la flora intestinal > 105 UFC de bacterias de tipo colónico en aspirado yeyunal - Alteración cualitativa  aumento de Gram (-) y anaerobios que son los que se relacionan con sx Gut 2006;55:297–303 22

23 Causas 23

24 Clínica Diarrea Malabsorción/ malnutrición Baja de Peso Anemia Relación con trastornos digestivos funcionales controversial Pacientes con Sd intestino corto, Tr motores GI, pseudoobstrucción crónica, estenosis, Sd asa ciega GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 J Neurogastroenterol Motil 2011;17: 24

25 Test diagnósticos no invasivos
Test de aire espirado con glucosa Test de aire espirado con lactulosa (disacárido no absorbible) 25

26 Rendimiento Test con Glucosa Criterio Diagnóstico: > 12 ppm basal
Sensibilidad: 62% Especificidad: 83% Test con Lactulosa Criterio diagnóstico: doble peak, > 20 ppm antes de los 60 minutos Sensibilidad: 68%% Especificidad: 44% GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766 26

27 Protocolo Test de aire espirado con glucosa
50 gr de glucosa en 250 ml Muestras de aire espirado basales y cada 15 minutos Medición por 120 minutos Punto de corte: aumento de H2 o CH4 >12 ppm con respecto al basal Evaluación de síntomas Gut 2006;55:297–303. 27

28 Protocolo Test de aire espirado con lactulosa
10 gr de lactulosa en 100 ml de agua Medición basal y luego cada 15 minutos Duración: minutos Punto de corte: (varios criterios) Aumento de > 20 ppm de H2 o CH4 con respecto al basal dentro de los primeros 60 minutos Aumento de > 20 ppm al menos 15 minutos antes del 2do peak más prolongado Aumento de > 20 ppm antes de los 90 minutos Evaluación de síntomas Gut 2006;55:297–303 28

29 Limitaciones Test de aire espirado para SCBI
Pacientes con transito intestinal acelerado  sobrediagnostico SCBI Necesidad de prolongar duración del examen en pacientes con transito intestinal muy lento Aumento de Bacterias productoras de metano y sulfuro de hidrogeno Curva de producción de metano en SCBI no ha sido establecida Test (+) no necesariamente relacionado con los síntomas Gut 2006;55:297–303 J Neurogastroenterol Motil 2011;17: 29

30 Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
SII corresponde a un trastorno GI crónico que compromete la calidad de vida de los pacientes Fisiopatología aún desconocida Estudios recientes muestran que flora bacteriana podría tener un rol en su patogenia Estudios que evalúan Test aire espirado con Lactulosa como diagnóstico de SCBI y su relación con Sd Intestino Irritable muestran resultados controversiales Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449 30

31 Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Gut 2007, 56 (6); 31

32 Sd Intestino Irritable
Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable Metanálisis que incluyo 11 Estudios 1076 pacientes con IBS 509 controles Test (+)  SCBI Criterio test (+) según cada autor OR para test anormal  4,46 (95% CI = 1.69–11.80, p = ) Hetoregeneidad  I2 = 84.6% Test de aire espirado para diagnóstico de IBS Sensibilidad 43.6% Especificidad 83.6% Principal problema: valor de test anormal no estandarizado, relacion entre test (+) y dg de sobrecrecimiento bacteriano no claro Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449 32

33 Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449 33

34 Estimación de tránsito orocecal (TOC)
Test de aire espirado con lactulosa Fermentación de lactulosa por bacterias al llegar al ciego permite obtener un peak de H2 Puntos de corte: Aumento de 10 ppm de H2 TOC: 60 a 120 minutos 34

35 Limitaciones Estimación de tránsito orocecal (TOC)
Amplia variación en valores normales Valores no trasladables a comida sólida Lactulosa per se acelera el tránsito intestinal Regular reproductibilidad 35

36 Conclusiones Test de aire espirado son simples, no invasivos y fáciles de realizar Son una herramienta útil en el estudio de síntomas GI Es necesario desarrollar criterios estandarizados para su interpretación 36

37 Preguntas 37

38 Pregunta 1: Con respecto al test de aire espirado con lactosa, es correcto afirmar que Sensibilidad aumenta al agregar medición de CH4 Sobrecrecimiento Bacteriano puede producir resultado falso negativo Permite diagnóstico de intolerancia a la lactosa No requiere preparación especial para el examen 38

39 Respuesta: 1 39

40 Pregunta 2: De las siguientes alternativas, cual NO corresponde a una indicación estándar de test aire espirado Malabsorción de lactosa Sobrecrecimiento bacteriano Sindrome de Intestino Irritable Estudio de Tránsito orocecal 40

41 Respuesta: 3 41

42 PREGUNTA 3 Paciente de 45 con antecedente de DM tipo 2 de larga data, con mal control y polineuropatía. Consulta por distensión abdominal frecuente y episodios de diarrea en relación a las comidas. Por sospecha de SCBI se realiza test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa que resulta con la siguiente curva. Cuál(es) alternativa (s) es (son) correcta (s): 1. Existe SCBI 2. Paciente es productor de metano 3. Puede ser que el ayuno no fue realizado correctamente 4. Existe correlación entre síntomas y aumento de H2 5. A, C y D

43 Respuesta: 5 43