SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

Presentación del tema: "SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO"— Transcripción de la presentación:

1 SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

2 Líquido Extracelular Líquido 1/3 Vol. Intersticial ACT Agua Corporal
Intravascular 25% Membrana Capilar Líquido Extracelular 1/3 Vol. ACT Líquido Intersticial 75% Membrana Celular Agua Corporal Total 2/3 VT Líquido Intracelular

3

4 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA DISTRIBUCION DE LIQUIDOS VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO LITROS Plasma Retención de sodio Líquido intersticial 15 10 5 Células PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) INTRACELULAR 2:3 VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA VOLEMIA MUJER 60 CC X Kg VARON 70 X Kg RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

5 VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

6 PARAMETROS HEMODINAMICOS
PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u % basal FC alta > 100 latidos por minuto GC bajo < 2.2 lt/min. M2 PVC baja < 2 cm H2O PCP baja < 6 cm H2O

7 PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
American College of Surgeons 1990

8 PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA
American College of Surgeons 1990

9 MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

10 Respuesta a la hemorragia leve
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA Respuesta a la hemorragia leve VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO LITROS Plasma Prod. de glóbulos rojos Restitución Plasmática Retención de sodio Líquido intersticial de sodio 15 10 5 Células PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS Plasma RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO HEMORRAGIA AGUDA VOLUMEN PA

11 HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION
Respuesta a Manejo de la hemorragia leve Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45% 5 4 Hto = 45% Líquido intersticial 3 LITROS Células 2 1 1 hora más tarde Solución salina Sangre entera HEMORRAGIA AGUDA REPOSICION

12 Tendencia del patrón hemodinámico
08: /90 74 08: / 08: / 08: / 09: / 08: /60 74 08: / 08: / 08: / 09: / Hipovolemia Estabilidad

13 ....Manejo inmediato Monitorear: Signos vitales y sangrado c/15 minutos -Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora Dar oxígeno 5L/minuto mascara Venturi Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadas Evaluar coagulación en la cabecera Manejar causa específica

14 Fluidos de reposición Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:

15 Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide
Beneficios Amplía componente extracelular Menor aumento del agua pulmonar Mejora función orgánica postoperatoria Permanace en el componente intravascular Reacciones anafiláctica mínimas Se requiere menor volumen Posible disminución de la morbilidad Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto Más barato cardiaco Riesgos Predispone al edema pulmonar Choi et al 1999

16 ..... Fluidos de reposición El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que: Implica un menor riesgo Es barato Está más ampliamente disponible

17 Soluciones de Reposición

18 Indicaciones para transfusión componentes sanguineos
Paquete globulos rojos Hb < 6 gr% Plaquetas < pmc Plasma fresco TP y TTPa > 1.5 congelado normal Crioprecipitado Fibrinogeno < mg/dl

19 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Presión sistólica  90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón

20 RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA
La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto: 1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio. 2. Lugar de acceso vascular. 3. Dimensiones del catéter 4. Perfusión rápida 5. Viscosidad

21 PROTOCOLO DE MANEJO EN GENERAL
1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 2. Colocar al paciente en decúbito dorsal Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min Reto de volumen cc cada 20 minutos 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos coloides y productos sanguíneos. 6. Investigar y eliminar foco hemorrágico. LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.

22 MANEJO DEL SHOCK 1 º NIVEL ATENCION Evaluar condición clínica
Permeabilizar 2 vías venosas Permeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de Funciones vitales Estimar perdida sanguínea Disminuir perdida sanguínea según origen Posición anti shock Compresión neumática Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI

23 MANEJO DEL SHOCK 2º NIVEL ATENCION
Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares Usar Bicarbonato 8.4% si pH es > 7.2 Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta indicado Colocar sonda Foley y catéter venoso central Procurar llevar la PVC hasta cm de agua Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado Contraindicado vasopresores

24 Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida
Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso

25 .... Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido
Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias

26 RESUMEN Iniciar temprano la reanimación agresiva
En la reanimación: usar el enfoque de acciones múltiples: La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia Tratar la causa específica

27 MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 65 kg peso 1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65x60= 3950 cc 2. Calculo de perdidas Estadio shock III: 40% volemia : 3950x40/100=1580 cc 3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora

28 MANEJO SHOCK ESTADIO III
4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1 Reto de volumen: bolo 250 cc achorro 20´ PA FC PVC LLC Reto 20´ 70/ > 20´ 80/ 20´ 90/

29 MANEJO SHOCK ESTADIO III
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580cc x 3 = 4740 cc Pase: = 2080 Falta = 2660cc Gotas 2660/3*24= 37 gotas