Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angiográfico. Dr. Rafael Doig Bernuy.

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1 Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angiográfico. Dr. Rafael Doig Bernuy Servicio de Cardiología No Invasiva Sector de Cardiología Nuclear Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD Dr. Rafael Doig Bernuy Servicio de Cardiología No Invasiva Sector de Cardiología Nuclear Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD Disclosures Investigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim. Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough Disclosures Investigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim. Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough

2 Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA 1920`s → Hermann Blaumgart Utilizando gas RADON disuelto en solución salina, y una cámara modificada de Wilson como detector, realizó mediciones del tiempo de tránsito (flujo) a nivel de circulación central. 1940`s → Myron Prinzmetal Utilizando una placa de Ioduro de Sodio como cintilador del paso de albúmina radiomarcada para las primeras evaluaciones de función ventricular. → Hal O. Anger (Berkeley, California) Desarrollo de la primera Gamma-cámara 1960`s → Carr Identificación del isótopo de POTASIO radioactivo y sus análogos del CESIO y el RUBIDIO, como agentes de perfusión miocárdica. 1970`s → Zaret y Strauss (Travis Air Force Base, California) Evaluación de la distribución de los radiotrazadores en el miocardio en condiciones de stress cardíaco y reposo; así como la utilización del EKG en estudios gatillados (BRAUNWALD) para evaluación de función ventricular.

3 Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA 1970`s → Leibowitz (Boston) Inicio de estudios con TALIO 201 (veneno para ratas) → Pohorst et al. Descripción y estudio del fenómeno de redistribución miocárdica asociado al TALIO 201. 1980`s → Du Pont Pharmaceuticals Desarrollo de 6-hidroxi-metil-isobutil-isonitrilo (sestamibi) asociado al TECNECIO 99m como agente de perfusión miocárdica. 1983 → Gibson y Beller Determinación estadística del valor prognóstico de las imágenes de perfusión miocárdica, posterior a infarto de miocardio.

4 Principales Causas de Muerte Fuente: USA, Balance of Nature Publishing, 1999

5 The 15 most costly medical conditions in descending order (1997) Condition Total expenditure ($millions) Number of people affected (thousands) Heart disease57 50617 019 Cancer45 526 8 732 8 732 Trauma44 15037 177 Mental disorder 29 73120 152 Pulmonary conditions 28 97441 475 Diabetes19 660 9 938 9 938 Hypertension18 24127 430 Cohen JW, Krauss NA. Health Aff 2003; 22:129-138.

6 15-year mortality by subgroup SubgroupMortality Overall (n=843) 31% Prior MI (n=451) 45% Diabetics (n=79) 65% EF <30% (n=not reported) 83% Cole JH et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:521-528

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10 Background on Remodelling Acute infarction (hours) Infarct expansion (hours to days) Global remodelling (days to months) Improvement of LV remodelling has been associated with improvement in mortality and morbidity outcomes in CHF

11 Por centro * Colesterol total < 5 mmol/l EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para Disminución Lipídica Alcanzaron la Meta  Eu ropean Heart Journal (2001) 22, 554-572

12 Shawn et al J Nucl Cardiol 6,6:559-69 1999 Costos de diagnóstico y seguimiento de EAC según estrategia, en mujeres. Costo ($) p<0.05 2490 2740 3687 1587 1693 2585 (542)(886)(1947)(130)(247)(859) Direct Cath (n=3375) MPI  Cath (n=1263)

13 Teorema de Bayes Prueba de Esfuerzo vs. Estudio de Perfusión1008060402010080604020 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad previa (%) Probabilidad posterior (%) Tomografía Prueba de esfuerzo

14 Introducción VALOR PROGNOSTICO.- La tasa anual de Infarto de Miocardio ó Muerte de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica normal es < al 1% Brown KA, Circulation 1991;83:363 ESTUDIOPac. (n)Tasa Eventos (% año) Brown & Rowen750.7 Abdel-Fattah et al971.1 Doat et al520.7 Wahl et al80 Younnis et al360 Chatziiannou860 TOTAL3400.7 NUCLEAR CARDIAC IMAGING Iskhandrian A. y Verani M. 2003 Ed. Oxford

15 Introducción Brown K, Rowen M J Nucl Med 1993;34:1467 VARIABLE Frecuencia de Muerte/IM Tasa Anual % Valor de p Pico de FC ≥85% FC4/1781.2ns(>.6) 84-60% FC2/711.2 <60%0/120 Etapa BRUCE ≥33/1521.0ns(>.6) ≤23/1091.4 ≤10/390 Medic. Anti-isquem. SI3/1331.2ns(>.6) NO2/1281.2 Tto. Beta-bloq. SI2/771.4ns(>.6) NO4/1841.1 Pacientes con estudio de perfusión miocardica NORMAL p=261

16 Introducción El grado de obstrucción, el número, y el tipo de vaso arterial coronario comprometido en la EAC, se correlaciona con la evolución clínica en términos de eventos cardiovasculares incluída la mortalidad (a 5 años). Lesión > de 50% Eagle & Guyton et al, ACC/AHA guidelines for CABG surgery. JACC 1999;34:1262-347. # de vasosMortalidad 01 vaso9.9% 02 vasos11.7% 03 vasos17.6% Tronco de coronaria Izq. 36.5%

17 HIPÓTESIS PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA SIN LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (<70%) VALOR PROGNOSTICO: BAJO RIESGO (< 1%) PARA EVENTOS CORONARIOS A 1 AÑO PERFUSION MIOCARDICA NORMAL LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (>70%) ¿ MODIFICACION EN EL VALOR PROGNÓSTICO DE RIESGO EN SEGUIMIENTO > 1 AÑO ?

18 MATERIAL Y METODOS Población estudiada: 2000 estudios realizados en INCOR – EsSALUD entre Feb. 1999 y Ene. 2002. Población seleccionada: 19 pacientes. Criterios de selección: PEG positiva (score de Duke intermedio) Perfusión miocárdica normal (no defecto de captación en ningún segmento). Angiografía coronaria a menos de un año del estudio de perfusión sin eventos isquémicos en ese período.

19 MATERIAL Y METODOS Criterios de exclusión: Enfermedad valvular Cardiopatías congénitas Cardiomiopatía de cualquier etiología Procedimientos de revascularización previos, percutáneos y/o quirúrgicos. PEG no concluyente por presencia de marcapaso, bloqueos de rama, y síndromes de pre-excitación (WPW). Eventos cardiovasculares al seguimiento (entrevista y/o Hist. Clínica): Muerte cardiovascular Síndromes coronarios agudos Procedimientos de revascularización percutánea y/o quirúrgica. Angina refractaria al tratamiento médico.

20 MATERIAL Y METODOS Prueba de Esfuerzo: Protocolo de Bruce, ejercicio interrumpido por fatiga severa, angina progresiva, TV, caída de la PA, e Infra de ST>2.0 mm. Calificada por Score de Duke. Imágen de Perfusión miocárdica: Protocolo de 02 días, 20uCi de Tc99m + sestamibi en cada fase, adquisición de imágenes en gamma-cámara convencional a 60 frames y procesadas posteriormente según protocolo CEQUAL. Angiograma coronario: Se realizó estudio angiográfico según protocolo institucional. Se consideró positivo si se encontraba lesión > de 70% de obstrucción sobre una arteria epicárdica principal (DA, CD, Cx, TCI). A la inversa, se consideró negativo si la lesión no alcanzaba tal porcentaje. Análisis estadístico: Se aplicó paquete estadístico SPSS versión 11.5

21 RESULTADOS: Características de la población P. NORMAL CARACTERÍSTICASN (%) Total 19 (100) Sexo masculino 14 (74) Edad >= 65 años 08 (42) HTA 17 (89) Dislipidemia 13 (68) DM 04 (21) Tabaco 02 (11) Obesidad 02 (11)

22 RESULTADOS: Medicación consumida FARMACOSNORMAL N (%) Nitratos09 (47) Betabloqueadores13 (68) Calcio antagonistas05 (26) Inhibidores ECA13 (68) Aspirina11 (58) Estatinas11 (58)

23 RESULTADOS: ESTUDIO ANGIOGRÁFICO PERFUSIÓN MIOCARDICA NORMAL Resultado angiográficoN (%) Ningún vaso09 (47) Un vaso09 (47) Dos vasos01 (06) Tres vasos00 (00) Total19 (100)

24 RESULTADOS: Tasa de eventos según resultados de estudio angiográfico ANGIOGRAFIAEVENTO CV No EVENTO CV N%N % POSITIVA05500550 NEGATIVA01250375 Prueba exacta de Fisher = 0.580 (NS)

25 Tiempo de seguimiento de los pacientes

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27 DISCUSIÓN Pacientes sin lesiones coronarias y estudio de perfusión normal, mostraron una mejor evolución clínica libre de eventos como se esperaba. Los pacientes que presentan primariamente un estudio de perfusión miocárdica normal, no es usual que avancen a la realización de un estudio angiográfico coronario. Aunque sin significancia estadística, 50% de los pacientes con lesiones coronarias severas, presentaron eventos coronarios a pesar de la estratificación de bajo riesgo que significaba un estudio de perfusión miocárdica normal.

28 DISCUSIÓN Las probables explicaciones a este resultados serían: 1. 1. La angiografía coronaria proporciona información principalmente anatómica. La perfusión miocárdica principalmente funcional. 2. 2. Tratamiento prolongado con betabloqueadores (0.6% de mortalidad y 0.4% para eventos isquémicos). Que enmascaran los resultados del estudio de perfusión, mas nó los futuros eventos. 3. 3. Considerar estenosis significativas aquellas mayores a 50% (??), así como evaluar los tipos y localización de las lesiones. 4. 4. Presencia de circulación colateral. No es aplicable el concepto de hipoperfusión balanceada en este estudio puesto que, no hubieron pacientes con lesiones tri-arteriales.

29 CONCLUSION En el presente estudio, los pacientes con pruebas de perfusión miocárdica normal, presentaron similares tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento promedio de 24.7 meses, independientemente del resultado de la angiografía coronaria.

30 ……………….entonces,….. existe la necesidad de REDEFINIR al paciente de BAJO RIESGO………

31 SPECT - CT Angiograma coronario CCG ó CT Perfusión miocárdica x SPECT Información AnatómicaInformación Funcional SPECT - CT NO INVASIVO

32 ANGIO - CT (score de calcio) 0 - 100100 - 400 > 400 COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE CORONARY ARTERIES Feyter, P & Krestin, G Ed. Taylor & Francis 2005

33 ANGIO - CT (score de calcio) Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390 Cortesía General Electric Coronaria Derecha Descendente anterior

34 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE (TEM) Paciente con stent permeable en 1/3 proximal de arteria DA

35 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE (TEM)

36 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE (TEM reconstrucción 3D)

37 FUSION SPECT-CT (eje corto) Segmentos visibles: ANTERIOR ANTERO-SEPTAL IINFERO-SEPTAL INFERIOR INFERO-LATERAL ANTERO-LATERAL Arterias visibles: DA, CD, Cx Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

38 FUSION SPECT-CT (eje largo vertical) Segmentos visibles: ANTERIOR APICAL INFERIOR Arterias visibles: DA, CD Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

39 FUSION SPECT-CT ( eje largo horizontal ) Segmentos visibles: SEPTAL APICAL LATERAL Arterias visibles: DA, Cx Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

40 Ventajas SPECT y Ventajas CT SPECT 1. 1. Perfusión miocárdia 2. 2. Función ventricular 3. 3. Volúmen funcional de ambos ventrículos 4. 4. Determinación de miocardio viable 5. 5. Inferencia de localización anatómica de lesiones obstructivas CT 1. 1. Anatomía coronaria 2. 2. Identificación de tipo de lesión (blandas, calcificadas, etc.) 3. 3. Obstructivas o nó 4. 4. Función ventricular global (VI) 5. 5. Evaluación de patencia de injertos vasculares (puentes) y prótesis coronarias.

41 “ The driving goal of nuclear cardiology is not to create pictures of the heart but to have an impact on patient management by providing clinically useful results from noninvasive diagnostic procedures. The present emergence of hybrid systems [SPECT / CT] is therefore an important indicator of future directions.” Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390