Luxofractura de Monteggia en niños

Presentación del tema: "Luxofractura de Monteggia en niños"— Transcripción de la presentación:

1 Luxofractura de Monteggia en niños
Agosto Luxofractura de Monteggia en niños Lina María Vélez C Ortopedia y Traumatologia U. de A.

2 Giovanni Battista Monteggia (1814)
1. Introducción Historia Giovanni Battista Monteggia (1814) Monteggia GB. Instituzioni chirurgiche, vol. 5. Milan, Italy: Maspero, 1814.

3 1. Introducción Historia
 “Jóvenes amigos: Recuerden… Hay cuatro cosas viejas que son buenas: viejos amigos para conversar; leña vieja para calentarse; vino añejo para beber; libros viejos para leer” Uruguay.1958

4 1. Introducción Anatomía
Haugstvedt. JR Dissociations of the Radius and Ulna: Surgical Anatomy and Biomechanics In Hand Surgery.. 1st Edition Ed Lippincott Williams & Wilkins 2004

5 1. Introducción Biomecánica
Haugstvedt. JR Dissociations of the Radius and Ulna: Surgical Anatomy and Biomechanics In Hand Surgery.. 1st Edition Ed Lippincott Williams & Wilkins 2004

6 1. Introducción Definición

7 2. Clasificacion Bado Bado.1958
Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

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9 2. Clasificación Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

10 2. Clasificación Bado JL. La lesion de Monteggia. Inter-Medica Sarandi 328 S.R.L, 1958

11 2. Clasificación Equivalentes
Bado JL. La lesion de Monteggia. Inter-Medica Sarandi 328 S.R.L, 1958

12 2. Clasificación Letts C. Fx Completa D. igual a Bado 2
E: igual a Bado 3 A, B, C son variantes de Bado 1 A: Deformidad plástica B. leño verde Letts M, Locht R, Wiens J. Monteggia fractureâ dislocations in children. J Bone Joint Surg [Br] 1985;67:

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14 3. Mecanismos de lesión Etiología
Trauma

15 3. Mecanismos de lesión Teoría de hiperpronacion (Evans, 1949)
Teoría de hiperextensión (Tompkins) Contusión directa (Speed&Boyd, 1940) El mecanismo de tipo 1 de Monteggia lesiones sigue siendo poco clara, ya que los pacientes dicen a menudo no más que eso de que "sólo cayó en el brazo" ( 188 ). En 1949, Evans ( 69 ) sostuvo la opinión común que el tipo de Bado una lesión se debió a un golpe directo en la parte posterior del antebrazo, por lo tanto causar una fractura de cúbito en el punto de impacto y obligando a la cabeza del radio con luxación anterior ( 189 ) . Evans sugirió estas lesiones a ser el resultado de una caída sobre la mano extendida, en la que el tronco gira alrededor del brazo para forzar el antebrazo en hiperpronación con la mano fijada al suelo. Las fracturas de cúbito, el radio y cúbito entran en contacto, y el punto de contacto forme un punto de apoyo sobre el cual se ve obligado el extremo superior del radio hacia adelante. Según Evans, este sería el mecanismo del tipo de Bado una lesión, e incluso realizó un estudio experimental para apoyar su punto de vista. Él encontró que el cúbito se fractura en primer lugar, y, como la pronación continuó, la cabeza del radio se atornilla de su articulación. Esta teoría de la rotación forzada de ser el mecanismo de la lesión se le dio el soporte adicional de Bado ( 53 ), quienes encontraron los pacientes con una fractura de Monteggia con el antebrazo en una posición fija en pronación, una posición que es coherente con una lesión en la hiperpronación. Tompkins ( 190 ) propuso que la fractura es una lesión de hiperextensión en la que se disloca la cabeza del radio anteriormente por la fuerte contracción del músculo bíceps, con fractura del cúbito continuación, en gran parte como resultado de un anclaje de la OIM de compresión longitudinal, y la contracción del músculo braquial. In 1949, Evans (5) published his observations regarding anterior Monteggia fractures. Previous investigators had based their direct blow theory purely on clinical observation, but Evans used cadaveric experiments to support his hypothesis. He demonstrated that hyperpronation of the forearm produced a fracture of the ulna with a subsequent dislocation of the radial head. He postulated that during a fall, the outstretched hand, initially in pronation, is forced into further pronation as the body twists above the planted hand and forearm (Fig ). This hyperpronation causes the radius to be crossed over the mid-ulna, resulting in anterior dislocation of the radial head or fracture of the proximal third of the radius and fracture of the ulna. In the patients reported in Evans' article, the ulnar fractures demonstrated a pattern consistent with anterior tension and shear or longitudinal compression. His cadaveric studies, however, showed the ulna fracture pattern to be consistent with a spiral or torsional force. This theory also was supported by Bado (50). Two arguments have been used to dispute the hyperpronation mechanism (4). First, the ulnar fracture rarely presents clinically in a spiral pattern; it usually is oblique, indicating an initial force in tension with propagation in shear rather than rotation. Second, Evans' experiments, which were done on totally dissected forearms, did not take into consideration the dynamic muscle forces at play during a fall on an outstretched hand in vivo The first theory proposed in the English literature was the direct blow mechanism described by Speed and Boyd (3) (Fig ) and confirmed by Smith (2). This theory actually was proposed by Monteggia (48), who noted that the fracture occurs when a direct blow on the posterior aspect of the forearm first produces a fracture through the ulna. Then, either by continued deformation or direct pressure, the radial head is forced anteriorly with respect to the capitellum, causing the radial head to dislocate. Monteggia explained that these injuries sometimes resulted from a blow by a staff or cudgel on the forearm raised to protect the head (49). The major argument against this theory as the sole mechanism is that in the usual clinical situation there rarely is evidence of a direct blow to the posterior aspect of the forearm, such as a contusion or laceration Teoría de la hiperextensión His study postulated three steps in the fracture mechanism (Fig ): hyperextension, radial head dislocation, and ulnar fracture. The patient falls on an outstretched arm with forward momentum, forcing the elbow joint into hyperextension. The radius is first dislocated anteriorly by the violent reflexive contracture of the biceps, forcing the radius away from the capitellum. Once the radius is dislocated, the weight of the body is transferred to the ulna. Because the radius usually is the main weight-transmitting bone in the forearm, the ulna cannot handle the longitudinal force and subsequently fails in tension. This tension force produces an oblique fracture line, often with a butterfly fragment, or a greenstick fracture in the ulnar diaphysis or diaphyseal–metaphyseal junction. In addition to the momentum of the injury, the anterior angulation of the ulna results from the pull of the intact interosseous membrane on the distal fragment, causing it to follow the radius. The brachialis muscle causes the proximal ulnar fragment to flex at the elbow. La lesión tipo 2 Monteggia se considera como siendo el resultado de una fuerza directa anterior en combinación con supinación forzada ( 53 , 191 ).También puede ocurrir por compresión longitudinal de la muñeca con el codo en flexión y pronación poco, una posición que se toma cuando la gente cae hacia atrás, extendiendo sus brazos detrás de ellos tratando de romper sus caídas ( 184 , 188 , 191 , 192 ). Una lesión en la muñeca coexistentes se presenta con frecuencia. Hay un número desproporcionadamente grande de Monteggia tipo 2 lesiones en pacientes adultos en tratamiento con corticoides ( 193 ). La lesión tipo 2 Monteggia se ha considerado una variación del codo dislocado. En esta última, la rotura ligamentos, mientras que en un tipo 2 lesión, las inserciones ligamentosas del codo demostrar más fuerte que el eje del cúbito. La fractura parece que se producen casi exclusivamente en adultos ( 53 , 188 , 191 , 192 y 193 ). Lesión de Monteggia tipo 3 se ha considerado que se produzca exclusivamente en los niños como resultado de un trauma directo sobre la cara medial del codo ( 53 , 191 ). Sin embargo, la lesión se ha descrito en los adultos, también ( 194 ) Lesión de Monteggia tipo 4 es considerado como un tipo de una lesión que se asocia con una fractura de la diáfisis del radio y se ve generalmente en los adultos como resultado de accidentes automovilísticos ( 53 , 153 , 184 , 191 ). Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6

16 4. Epidemiologia Incidencia
1,7% 7 a 10 años 60% entre unión de tercio medio y proximal. 15% en tercio medio. Fx. En leño verde, completa, deformidad plástica. Lesiones asociadas

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18 5. Evaluación Historia clínica
Edema Limitación funcional Disminución AMA Derrame articular Crepitación Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6

19 5. Evaluación Rx simple Linea radiocapitelar Angulación cubital
Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6

20 5. Evaluación Rx simple “VISIÓN EN TUNEL”
Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6

21 5. Evaluación TAC

22 6. Tratamiento Consideraciones de manejo
Desplazamiento Estabilidad de la lesión

23 6. Tratamiento No quirúrgico
Temprano Lesión estable Férula de yeso previa reducción Analgésicos

24 3. Tratamiento Quirúrgico
Reducción fallida Osteosíntesis Radio

25 3. Tratamiento Quirúrgico

26 3. Tratamiento Quirúrgico

27 Pediatric monteggia fractures: a single-center study of the management of 40 patients.
Pagkalos L, lepetsos J, Fileger A, 40 pacientes, 1989 a 2009 Un manejo conservador de las fracturas de Monteggia, cuando esté indicado, se traduce en excelentes resultados. En los casos en los cuales hay falla para lograr o mantener la reducción, la elección de RAFI ha demostrado también buenos resultados. 2012 Jun;32(4):352-6.

28 6. Tratamiento Tipo I Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

29 6. Tratamiento Tipo I: Inmovilización
Férula de yeso braquio-palmar. Rx. Control. Yeso circular. (4- 6 semanas). Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

30 6. Tratamiento Tipo II Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

31 6. Tratamiento Tipo III Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6. Rockwood & Wilkins' Monteggia Fracture-Dislocation in Children.Chapter 12.6a ed

32 6. Tratamiento Tipo IV Reducción cerrada inicial. Manejo quirúrgico.
Ostesíntesis Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6.

33 7. Complicaciones Consecuencia de su diagnóstico tardío.
Disminución de AMA.(pronación) Inestabilidad o deformidad en valgo Lesión nerviosa ( 3 al 50%) Osificación hetero-tópica Kaye E. Wilkins, D.V.M., M.D. Changes in the Management of Monteggia Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 22:548–554 © 2002

34 8. Monteggia inveterado “Visión en túnel ”. Incidencia desconocida.
Opciones terapéuticas que restauren el eje anatómico ulnar, con restitución de la congruencia radio-capitelar y sin pérdida de la longitud anatómica de la ulna Jan Korner, Matthias Hansen, Annelie Weinberg. Monteggia Fractures in Childhood– Diagnosis and Management in Acute and Chronic Cases. European Journal of Trauma 2004 · No. 6

35 5. Monteggia olvidados Intentos de reducción cerrada. Osteotomia ulnar
Resección de la cabeza radial. Reparación directa del ligamento anular. Osteotomia ulnar Reconstrucción del ligamento anular con tendón del triceps o palmaris Kim HT, Park BG, Suh ST, Yoo CI. Chronic radial head dislocation in children, Part I: Pathological changes preventing stable reduction and surgical correction. J Pediatr Orthop 2002;22:    Tan JW, Mu MZ, Liao GJ, Li JM. Pathology of annular ligament in paediatric Monteggia fractures. Injury 2008;39:451-5.  

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38 Missed Monteggia fracture in children: Is annular ligament reconstruction always required? 
Prospectivo . 12 pacientes. Edad media de 7,4 años Todos los niños fueron sometidos a reducción abierta de la articulación radiocapitelar. Conclusión: La distracción y osteotomía es suficiente en la mayoría de los casos de fractura de Monteggia inveterada y la necesidad de la reconstrucción del ligamento anular, se basa en los hallazgos intraoperatorios respecto a la inestabilidad de la cabeza radial. Indian Journal of Orthopaedics  2009

39 9. Conclusiones Giovanni Battista Monteggia (Milan 1814)
Fractura de ulna proximal + luxacion de cabeza radial RAFI de la ulna Reducción cerrada de la cabeza radial Mal reducción : interposición de tejidos blandos Ring D, et al: NS. Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg [Am] 1998; 80(12):1733–44.

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