FINANCIACION CAPITADA

Presentación del tema: "FINANCIACION CAPITADA"— Transcripción de la presentación:

1 FINANCIACION CAPITADA
ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL

2 Libre acceso a las prestaciones de salud
Articulo 19-9

3 ATRIBUTOS Estructura Desempeño GLOBALIDAD CONTINUIDAD
¿Es accesible el primer contacto?...oportuna ¿Lo usa el usuario cuando percibe la necesidad? Proveedor y usuario coinciden en la atención centrada en la persona en el curso del tiempo El usuario relaciona al proveedor durante el tiempo para toda atención excepto la derivada El proveedor tiene un espectro de servicios tan amplio como las necesidades comunes del usuario. El usuario reconoce estas necesidades cuando ocurren. Sistemas de Información Información analizada y/o Puesta a disposición. ACCESIBILIDAD COORDINACIÓN

4 Municipalización

5 Atención Integral de Salud
Ineludiblemente involucra a un equipo de salud. Además de un conjunto de articulaciones sobre base territorial. Los sistemas, que se han creando para dar respuesta deben ahora coordinarse para garantizar que el usuario tenga esa prestación integral.

6 Mejoramiento de la calidad de vida
No debemos confundir salud con atención a la salud Identificar y ponderar: La red sanitaria curativa/ red sanitaria preventiva En términos de intersectorialidad se necesita satisfacer las necesidades que permitan a la población ejercer una serie de derechos para así poder hablar de mejoramiento de calidad de vida.

7 Conformar “Esquemas de Protección Social en Salud”
Las distintas estructuras públicas deben mejorar su articulación para llegar eficientemente a la población para la cual son objeto.

8 FAMILIA RED SOCIAL EFECTIVA Sistema publico de educación Departamento
municipal de subsidios Red de salud publica Ventanas de acceso a la red social Practicas de vinculación con la institucionalidad Red institucional local de servicios sociales FAMILIA Oficina municipal de información laboral Vínculos de apoyo organizaciones Redes de gestión publica Practicas colaborativas Oficinas municipales servicios sociales

9 Distintas alternativas de financiación
Reembolso de la actividad agrupada en episodios (diversos sistemas de clasificación de pacientes o de actos) a los que se aplica una tarifa preestablecida. Financiación retrospectiva y pago por acto a los proveedores. Financiación capitativa por actividad y/o necesidad esperada.

10 Existe variabilidad en la forma de asignar recursos sanitarios en los países desarrollados pero, en general, se avanza del pago por acto hacia esquemas de financiación capitativa Un rasgo común es el de restituir la responsabilidad mediante algún tipo de 'plan' Estos 'planes' tienen la responsabilidad de organizar la atención sanitaria que les ha sido delegada para una población. La capitación, es decir, la cantidad de financiación sanitaria que se asigna para que una persona reciba la atención sanitaria especificada durante un período determinado, permitir el control del gasto sanitario ,

11 Financiar Capitativamente
Representa una aportacion prospectiva Formada sobre la base de la necesidad estimada de servicios sanitarios Para una población concreta. Así, los ciudadanos tienen garantizado el derecho a recibir las prestaciones que necesiten para resolver sus problemas de salud dentro de una cartera de servicios autorizada.

12 Capitación “el volumen de recursos monetarios asignados a cada ciudadano para un servicio sanitario determinado, por un periodo de tiempo concreto, sujeto a las limitaciones presupuestarias establecidas”. Rice y Smith (1999)

13 Bases del Modelo de Financiación Capitativo
La población objeto de financiación. La tarifa capitativa básica prospectiva (valor básico homogéneo) El plan de salud o cartera de servicios

14 La financiación capitativa es un sistema de financiación que consiste en asignar al conjunto de proveedores de cuidados de una zona geográfica determinada, un fondo económico por cada persona de dicha zona que está incluida dentro de la población protegida, durante un periodo determinado (un año). Este fondo económico (cantidad monetaria) se caracteriza por: Ser equivalente al gasto teórico en servicios de salud de una persona durante el periodo definido. Estar ajustado en función de determinadas características socio-demográficas y de salud de la población de dicha zona geográfica. Ser independiente del nivel de utilización de servicios sanitarios que se produzca durante el periodo de tiempo determinado.

15 Dicha tarifa media hay que adecuarla (ajustarla) al gasto esperado para cada ciudadano en función de sus previsibles necesidades sanitarias y de las características del hospital donde se atienden sus problemas de salud. El proceso por el cual se trata de adecuar la financiación caritativa a las características de cada persona se conoce como ‘ajuste de riesgos’ (Ortún V., López G. 2001). El ajuste de riesgos pretende obtener un estimador insesgado de cuál sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado si se diera una respuesta promedio a su necesidad Sanitaria

16 Principios que rigen el modelo *
Equidad: Compromiso de garantizar el acceso de todos los ciudadanos. El principio de igualdad de oportunidades en salud. Eficiencia: Incentivar la producción eficiente de servicios. Esto implica inevitablemente un cierto traslado de riesgos del financiador al proveedor sanitario Control de costes: Debe permitir la predicción presupuestaria del financiador e impedir el crecimiento descontrolado de los gastos a corto y medio plazo. Calidad: Estándares de calidad en la prestación de servicios. *Fuente . Monografía de gestión económica servicio Andaluz de salud

17 Estabilidad y viabilidad: Los proveedores sanitarios deben tener expectativas sólidas sobre su financiación a lo largo del tiempo. Variaciones estocásticas de los costes. Sólido: El conjunto de reglas que definan el modelo de financiación deben ser resistentes a las actividades de influencia política. Flexible para adaptarse a una situación nueva para el proveedor. Aceptable. El financiador (asegurador) y los proveedores deben considerarlo aceptable.

18 Es necesario reducir las expectativas de la introducción de sistemas capitativos.
El cálculo y el establecimiento del valor esperado del gasto en el ámbito individual (asignación capitativa) no pueden ser el único instrumento de gestión del riesgo por muchas razones. Una de las más evidentes es la necesidad de reconocer las limitaciones en su capacidad predictiva.

19 Es necesario examinar adecuadamente el riesgo al que se somete a los receptores de las asignaciones capitativas y determinar la necesidad de aplicación de instrumentos correctores en el marco global de la gestión del riesgo en el sistema sanitario.

20 CHILE

21 con garantías explicitas
Asegurador publico Población Inscrita Validad FONASA Apoyo Plan de salud familiar con garantías explicitas Convenios Mediante él cual se cumplen Metas sanitarias anuales APSM Se monitorea el cumplimiento IAAPSM

22 MODALIDAD Asegurador FONASA le entrega a cargo una población al proveedor de servicios El proveedor le asegura un plan de salud El usuario esta a cargo del equipo de salud de ese proveedor. El equipo acompaña a la persona en el proceso continuo salud enfermedad a lo largo del ciclo vital.

23 Salud Enfermedad Promoción Prevención Adulto Desde antes Mayor
De nacer Curación Rehabilitación Cuidados paliativos Enfermedad

24 MECANISMOS DE PAGO APS MUNICIPAL Modalidad institucional
MARCO JURIDICO MECANISMOS DE PAGO APS MUNICIPAL Ley N° Artículo 49 Aporte Estatal Decreto N° 153 Artículo 56 Per Cápita Programas – Convenios Modalidad institucional FUENTE: MINSAL

25 FINANCIAMIENTO Artículo 49° Ley N° 19.378
Aporte estatal, se determinará conforme 4 criterios: Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas. Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud. El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna y; Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna en base a una evaluación semestral (iaaps)

26 Para efectos de lo establecido en los artículos 49º y 51º de la Ley Nº , el número de beneficiarios legales que atiende cada establecimiento se conocerá mediante el proceso de inscripción. * Fuente: Inciso 2º articulo cuarto Decreto Nº2.296/1995

27 Elementos Población Características Epidemiológicas Socioeconómicas
Índices de ruralidad Dificultades para prestar y acceder a las prestaciones Plan de actividades Desarrollo del plan

28 DECRETO Nº 153/2007 El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, está definido en los Programas de Salud. Es conveniente determinar para la ejecución de dichos Programas de Salud un aporte básico unitario homogéneo (per capita basal), igual para toda la población beneficiaria y todas las comunas del país.

29 DECRETO Nº 153/2007 DETERMINA APORTE ESTATAL
Prestaciones que conceden derecho al aporte. Incluye Ges Comunas Costo fijo ADD A Mayor

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31 CRITERIOS DE INCREMENTO
DEL PER CÁPITA BASAL INDICADOR % DE AUMENTO DEL PERCAPITA Pobreza IPP (Índice Privación Promedio municipal Hasta un 18% Ruralidad CENSO, comunas mayor o igual al 30% de población rural Hasta un 20% Dificultad para acceder a las acciones de salud Asignación de ZONA Hasta un 24% Dificultad para prestar las acciones de salud ADD Monto fijo no % del per cápita y solo para cubrir parte del pago de una asignación a los funcionarios de determinados establecimientos.

32 Per Capita Basal DEFINIR UN MONTO A PAGAR POR CADA BENEFICIARIO EN FUNCION DE UNA CANASTA BASICA DE SERVICIOS “PLAN DE SALUD” Fuente: DUARTE DAGOBERTO PERCAPITA EN LA APS LA EXPERIENCIA CHILENA 1995

33 COMPARATIVO Grupo etario Población Censo Población FONASA validada
Infantil 16% 14% Adolescente 18% 19% Adulto 58% 57% Adulto Mayor 8% 10% La correlación en los grupos y años de edad, de la población censal y la población inscrita validad, muestra mayor correspondencia en los grupos de riesgo adulto mayor y adolescente mujer, por lo que se deduce mayor adhesión a la inscripción y acceso a las prestaciones. En la población infantil disminuye su relación recíproca en los infantes menores de un año y los de 5 a 9 años. En la población adulta disminuye la relación en el grupo etario de 30 a 39 años.

34 Ejemplo   prs. FONASA  Poblacion INE Edad Mujeres Total 39 80 69 142 1 64 131 72 147 2 65 134 74 150 3 68 140 78 158 4 148 81 164 5 75 153 166 6 76 157 83 170 7 159 86 176 8 165 87 177 9 82 168 90 182 10 84 172 91 186

35 Ejemplo Decreto Nº 153/07 Prestación Nº 03 Prestación Programada
Control de Malnutrición Población focalizada Menor de 10 años Nº usuarios estimados en 1,632 Incidencia o prevalencia 30.40 Cobertura 100.00 Concentración 3 Nº prestaciones estimadas 1488 Rendimiento Tipo de recurso Medico (298 actividades) y Nutricionista (1.191) Horas diarias estimadas Medico (0.413) y Nutricionista (1.654)

36 Se costea la sumatoria del numero total de horas diarias por tipo de recurso.
Dicho costo representa el valor del costo asistencial del plan para una población de beneficiarios.

37 ALGORITMO A= Costo asistencial directo
B=Administración Establecimiento = A x36,2% C= Adm. Municipal (A+B) x 7.84% D=Farmacia (A+B+C) 17.43% E= Gasto Oper. (A+B+C) x 22.9% Percapita = A+B+C+D+E Fuente : Porcentajes definidos a partir de estudios realizados por el proyecto Banco Mundial -MINSAL

38 Criterios de incremento Percapita Basal
Pobreza hasta un 18% Ruralidad 20% Zona hasta un 24% ADD aporte fijo Adulto mayor $ 395

39 IPP= Distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal. % Inc Rango IPP Nº Comunas Tramo 1 18 a 1 54 16.88 Tramo 2 12 a 32 10.00 Tramo 3 6 a 23 7.19 109 34.07% Tramo 4 a 159 49.69 Costo fijo - 52 16.25 320 100 Si este índice se encuentra entre 0 y la comuna es definida como “No Pobre”

40 Tramos Población inscrita Validada Composición % Pobl. Inscrita Validada APSM % País Pobl. FONASA A 36,7 34% B 32,7 31% C 17,0 17% D 13,6 18% Total 100,0 100% FONASA: distribución población inscrita validada por tramo FONASA

41 CASEN Clasificación Nº Personas % Promedio Indigentes 436.013 4.56
Símil entre: Inscritos validados en APS clasificados en tramo “A” FONASA + Chile Solidario Casen: Pobre Indigente y no indigente país Clasificación Nº Personas % Promedio Indigentes 4.56 Pobres no Indigentes 12.64 Total Pobres e indigentes 17.20 Chile Solidario 8.00 Tramo A de FONASA 29.00 Total Ch. solidario + tramo A FONASA 37.00

42 Zona Tramo % Incremento Nº comunas % Comp 141 44.0 10 4 12 3.8 15 5 62
141 44.0 10 4 12 3.8 15 5 62 19.4 20 7 30 9.4 25 9 28 8.8 2 0.6 35 2.2 40 14 4.7 55 19 70 24 16 5.0

43 Ruralidad De acuerdo al censo de 2002, se han clasificado las comunas en rurales y urbanas, considerando rural toda comuna en la cual la población rural sea igual o mayor al 30%, así como, aquella en que la entidad respectiva administra solamente establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales de salud, estaciones médico rurales, etc Decreto Nº153/07

44 Ruralidad Clasificación dicotómica urbano o rural.
Si la urbanidad de la comuna es mayor al 70% es urbana (INE dimensión) Las comunas clasificadas como rurales reciben un incremento del basal de un 20%

45 Dificultades para acceder y prestar las acciones de salud
Ajustador por ADD: 25% de la dotación comunal Número y tipo de establecimientos por comuna 68 comunas , (el 21 %)cuentan con solo postas, 37 son rurales y 31 son costo fijo el número de postas van desde una a 14 (rural Saavedra). Ejemplo Postas por comuna Nº PSR Nº Comunas Con 12 PSR 1 Comuna Rural Con 10 PSR 3 Comunas Rurales Con 9 PSR 3 Comunas Rurales Con 8 PSR 5 Comunas 2 rurales y 3 C.Fijo Con 7 PSR 4 Comunas: 3 Rurales y 1 C.Fijo

46 120 Comunas (37.5%) cuentan con un solo consultorio.
De ellas 2 comunas tienen 14 postas (ambas comunas son rurales) Con 12 postas: 2 comunas ambas rurales y su rango de población validad van desde a beneficiarios. Con 11 postas: 2 comunas ambas rurales. Con 10 postas: una comuna rural. Con 9 postas: 5 comunas todas rurales sus rangos de población validada va desde beneficiarios a beneficiarios. Con 8 postas: 5 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde a beneficiarios. Con 7 postas: 4 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde a los Con 6 postas: 7 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde a beneficiarios.

47 Solo una comuna cuenta con 8 consultorios, tiene una población de 89
Solo una comuna cuenta con 8 consultorios, tiene una población de beneficiarios, para similar población otras comunas disponen de 3 postas y 3 consultorios ò solo 2 consultorios ò 4 consultorios y 4 postas. 14 comunas tienen entre 100 mil beneficiarios y menos de 130 mil, todas son urbanas. De ellas 7 no cuentan con postas y tienen entre 3 a 6 consultorios. Las siete restantes cuentan con postas destacando la comuna de Curicó que tiene 6 consultorios y 7 postas para una población de beneficiarios inscritos validados. La comuna de la florida cuenta con 6 consultorios para una población de beneficiarios, su densidad es de habitantes por km2.

48 Rango Población Inscrita Validada Numero de Establecimiento Total CGR
CGU PSR < 3500 12 159 171 3.500 5.000 18 11 29 5.001 7.000 31 8 19 58 7.001 10.000 32 13 9 54 10.001 15.000 35 80 15.001 20.000 17 25 5 47 20.001 25.000 1 38 25.001 30.000 3 41 44 30.001 35.000 40 35.001 Y + 77 157 268 217 642

49 Otros Ajustadores Población comunal potencialmente beneficiaria de 65 años y más = $395 equivalente al 26.33% del per capita basal de $1500

50 DEMANDA POR PRESTACIONES GES
PROBLEMA DE SALUD Número de casos Total FONASA (*) ISAPRE (**) Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1,236,453 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 638,968 Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 413,427 Salud Oral 137,934 15,615 153,549 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 54,192 Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 47,321 Epilepsia No Refractaria 2,228 491 2,719 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 1,906 279 2,185 Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 178,636 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 33,865 811 34,676 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 27,908 2,834 30,742 TOTAL 2,654,263 138,605 2,792,868

51 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA
PROBLEMA DE SALUD Número de casos Total FONASA (*) ISAPRE (**) Casos posición Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1º 1,236,453 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 4º 638,968 Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 2º 413,427 Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 3º 178,636 Salud Oral 137,934 15,615 5º 153,549 Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 114,046 459 9º 114,505 Cataratas 53,338 2,877 6º 56,215 Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 7º 54,192 Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 10º 47,321 Prematurez 42,380 902 8º 43,282 TOTAL 2,798,120 138,428 2,936,548 Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa * : Número de casos Fonasa al 14 de abril de 2007 y Número de casos Isapres al 1 de abril de 2007

52 Red sanitaria APS SAPU = 1050 CGU=266 CGR=168 Postas Salud Rural=1125

53 Poblacion validada Variacion Nº comunas % Poblacion Costo fijo 61882 0.65% 52 0.6 Urbana 4.5 85 71.8 Rural 2.64 183 27.5 Pobre 1 987220 -0.88 54 9.9 Pobre 2 887317 1.81 32 8.9 Pobre 3 1.38 23 10.1 Total pobres 0.77 109 28.9 No pobre 5.18 159 70.5 320

54 Aporte Estatal Remesa Total 2007 $ 213,678,817,668 100.00
Aporte Estatal Remesa Total 2007 $ 213,678,817,668 100.00 Remesa Percapita Basal $ 178,467,120,000 83.52 Remesa Comunas Costo Fijo $ 2,538,022,872 1.19 Ajuste Beneficiario >65 años $ 4,643,436,720 2.17 Ajuste Desempeño Dificil $ 4,256,948,328 1.99 Ajuste Ruralidad $ 9,890,294,400 4.63 Ajuste Pobreza $ 8,014,729,680 3.75 Ajuste Zona? (179 comunas) $ 5,868,265,668 2.75 Ajustes $ 35,211,697,668 16.48%

55 En Santiago, el 29 de Agosto del 2006 la Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM), junto a la Confederación de Funcionarios de Salud Municipalizada (CONFUSAM) y el Ministerio de Salud llegaron al siguiente acuerdo…

56 PERFECCIONAR EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD MUNICIPAL:
Hay acuerdo en que el mecanismo financiero debe mejorarse, y que no está desarrollado aún el contenido de los cambios requeridos. Se constituirá una mesa técnica que contará con recursos para revisar el mecanismo de asignación y cálculo de transferencias, que deberá entregar públicamente sus resultados en Enero de 2007, de modo de generar las reflexiones y consultas necesarias para crear un acuerdo en Marzo Este debe traducirse en cambios a aplicarse en las transferencias 2008 – 2010, pues requerirá ser contenido en la presentación presupuestaria del sector a mediados de 2007.

57 Temas a desarrollar: Mecanismos de asignación de recursos sectoriales y locales. Financiamiento adecuado a la realidad rural. Perfeccionar el mecanismo de evaluación de cumplimiento (IAAPS) Apoyo a la gestión municipal en salud y fondo de inversión y mantenimiento de infraestructura y equipamiento.

58 Gracias