Descargar la presentación
La descarga está en progreso. Por favor, espere
1
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy
2
Incidencia de la FSN: datos de la literatura
Medline – PubMed: Nephrogenic Systemic Fibrosis 456 entradas (133 revisiones) Incidencia aproximada: 447 casos comunicados a la FDA
3
Desarrollo de la entidad FSN
Descripción inicial por Cowper en 2000: Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients Lancet 2000 Definición de Dermopatía Fibrosante Nefrogénica en 2001: Aparición de grandes áreas de endurecimento cutáneo con placas ligeramente elevadas, pápulas confluentes o no, con o sin alteración de la pigmentación, y en la biopsia aumento del número de fibroblastos con alteración del patrón normal de las bandas dérmicas de colágeno y a menudo aumento de los depósitos dérmicos de mucina
4
Desarrollo de la entidad FSN
Demostración de afectación en órganos internos en 2003 Concepto de Fibrosis Sistémica Nefrogénica Daram et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: report of a new case with literature review. Am J Kidney Dis. 2005 Exclusivamente en pacientes con Insuficiencia Renal Sin casos descritos antes de 1997
5
Implicación del gadolinio (antecedente de RM con contraste)
Grobner (Austria) NDT 2006 : 5 casos en HD - gadodiamida Marckmann (Dinamarca) JASN 2006: 13 casos en HD - gadodiamida Broome (USA) AJR 2007: 4 casos de SHR – gadodiamida CDC (ST. Louis) 2007: Estudio de 33 casos- controles
8
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
9
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
10
Cuadro Clínico Cutáneo
Latencia de 2 a 4 semanas (2 días a 18 meses) Localización: Pápulas, placas o nódulos subcutáneos fibróticos, bilaterales y simétricos inicialmente en tobillos, piernas, pies y manos. Posteriormente las lesiones se extienden a muslos y antebrazos. Cabeza siempre respetada. Características: Edema inicial seguido de engrosamiento, rigidez y aspecto empedrado, leñoso o de “piel de naranja”. Pueden producir prurito, dolor urente o sensación de quemazón. Finalmente, la fibrosis cutánea conduce a la rigidez articular en flexión limitando la movilidad, especialmente de las rodillas.
14
Cuadro Clínico Sistémico
Fibrosis pulmonar con disminución de la capacidad de difusión. Fibrosis diafragmática, pleural, pericárdica y miocárdica. Placas amarillas en la esclerótica. Curso Clínico Proceso crónico e irreversible Mortalidad del 28% En ocasiones, curso clínico fulminante
17
Diagnóstico Diferencial
Antecedente de Insuficiencia Renal (TFG < 30) y RM con contraste de gadolinio. Esclerodermia: En la FSN : ausencia de fenómeno de Raynaud, negatividad de los ANA (anticentrómero y antiScl-70) Escleromixedema: Liquen mixedematoso con frecuente asociación con gammapatía monoclonal (IgG λ) que suele afectar a la cabeza Fascitis eosinofílica: Eosinofilia e infiltración eosinofílica en las lesiones, ausencia de lesiones en manos y pies.
18
Diagnóstico Histopatológico
Tinciones convencionales: Engrosamiento dérmico con proliferación de fibrocitos asociados a histiocitos y células dendríticas, también se observan bandas colágenas alternando con hendiduras así como aumento de mucina y fibras elásticas; los tractos fibrosos atraviesan el tejido celular subcutáneo e infiltran la fascia muscular que aparece engrosada. Inmunohistoquimia: Abundantes células dérmicas con procesos dendríticos CD34+ que son fibrocitos circulantes en las zonas de lesión así como células dendríticas CD68+/FXIII+ con aumento de la expresión de TGF-β1. Depósitos de Gadolinio: No patognomónicos, solo indican exposición al contraste
20
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
21
GADOLINIO Elemento utilizado como contraste en la RM
El gadolinio libre (Gd+++) es muy poco soluble, altamente tóxico y forma precipitados con aniones circulantes Se administra unido a ligandos que permiten su solubilidad y su excreción preferentemente renal
22
GADOLINIO: farmacocinética
Función renal normal: vida media 1.3 hs TFG 20 – 40 ml/min: vida media 10 hs TFG < 10 ml/min: vida media 34 horas Cuanto mayor sea su permanencia en la circulación, mayor riesgo de liberación de Gd+++ La HD es capaz de depurar el 73.8, 92.4 y 98.9% tras 1, 2 y 3 sesiones consecutivas La DPCA solo es capaz de eliminar el 60% a los 22 días, DP con cicladora (10-15 ciclos/d) depura el 90% en 2 días
23
GADOLINIO: tipos de compuestos
GADODIAMIDA (Omniscan®) Estructura lineal Rápida liberación de Gd+++ Riesgo de FSN % GADOTERATO de meglumina (Dotarem®) Estructura cíclica Estabilidad duradera del complejo Riesgo de FSN veces inferior
24
Dotarem Gadoterato meglumina
Nombre comercial Nombre genérico Acrónimo Estructura química Carga Vía de eliminación Casos comunicados Omniscan Gadodiamida Gd-DTPA-BMA Lineal No iónico 100% Renal SI OptiMARK Gadoversetamida Gd-DTPA-BMEA Magnevist Gadopentetato dimeglumina Gd-DTPA Iónico MultiHance Gadobenato dimeglumina Gd-BOPTA 97% Renal 3% Biliar Primovist Ácido gadoxético disódico Gd-EOB-DTPA 50% Renal 50% Biliar NO Vasovist Gadofosveset trisódico 91% Renal 9% Biliar ProHance Gadoteridol Gd-HP-DO3A Cíclica Gadovist Gadobutrol Gd-BT-DO3A Dotarem Gadoterato meglumina Gd-DOTA
25
GADOLINIO: dosis empleada
0.1 mmol/kg (0.2 ml/kg) en RM convencional mmol/kg ( ml/kg) en angioRM En muchos casos, antecedentes de dosis repetidas Pauta en el hospital: 15 ml en RM convencional 30 ml en angioRM 40 ml en angio RM de MMII
26
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
27
Población de riesgo Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis Insuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/min Insuficiencia renal aguda Cualquier grado de deterioro renal en pacientes con transplante hepático o renal
28
Situaciones favorecedoras
Elevadas dosis de Eritropoyetina Trombosis (lesión endotelial vs hipercoagulabilidad) Hiperfosforemia (precipitación Gd+++ con aniones) Transmetilación (tratamiento con Fe iv)
29
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
30
Tratamiento ELIMINACIÓN DEL Gd+++:
Recuperación de la función renal en el FRA Transplante renal en pacientes en HD/DP TRATAMIENTO PALIATIVO/REHABILITADOR: Fisioterapia con la finalidad de evitar la rigidez articular en flexión
31
Ensayos terapéuticos Fotoféresis extracorpórea Fototerapia UV-A1
Pentofixilina Tiosulfato sódico Imatinib
32
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
¿Cómo se manifiesta? ¿Qué la produce? ¿Quiénes la padecen? ¿Cómo se trata? ¿Cómo prevenirla?
33
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
1) Diagnóstico precoz Identificación pacientes de riesgo: Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis Insuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/min Insuficiencia renal aguda Cualquier grado de deterioro renal en pacientes con transplante hepático o renal Evitar el uso de Gadolinio en los pacientes de riesgo considerando otros tipos de exploraciones y, si se considera necesario, valorar riesgo-beneficio
34
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
4) Si se utiliza Gadolinio en pacientes de riesgo: Utilizar la menor dosis posible y evitar dosis repetidas. Utilizar compuestos cíclicos (contraindicados los lineales) y preferiblemente compuestos iónicos. 5) En pacientes en HD, realizar una sesión de HD inmediatamente postexposición y repetirla a las 24 horas (si es posible también a las 48 horas)
35
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
6) En pacientes en diálisis peritoneal, considerar la posibilidad de realizar la pauta de HD, o utilizar mayores dosis de diálisis. 7) En pacientes que no están en programa regular de diálisis, valorar el riesgo-beneficio de utilizar HD.
Presentaciones similares
