Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG. Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult.

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1 Líquidos y Electrolitos RODRIGO ACEVES R1CG

2 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

3 Distribución de solutos ExtracelularIntracelular Na+14210 K+4140 Cl-1103 HCO3-2410 Inorgánicos12137 Glucosa32.5 OSM300

4 Cristaloides Propiedades químicas – 3 componentes principales: Agua Electrolitos Glucosa (Dextrosa) Soluciones para reanimación Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

5 Cristaloides Soluciones a base de agua Osmolaridad: – Concentración de particular activas osmóticamente en 1000 ml de liquido NORMAL: 285-295 mOsm/l H2O Tonicidad: comparación entre la osmolaridad de un liquido con el plasma Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

6 Cristaloides SolucionNaClKHCO3CaMgDext (g/l) mOsm LEC14210342753-280-310 Hartmann (Ringer Lactato) 130109428 (como lactato) 3--273 NaCl 0.9%154 -----308 D5/NaCl 0.45%77 ----50407 D5W------50253 NaCl 3%513 -----1026 Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

7 Coloides Preparaciones homogéneas no cristalinas en base de agua Grandes macromoleculas o Pequeñas partículas Presión oncótica de los coloides Proporcionan poco liquido libre – Siempre utilizar con sol. Cristalinas Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

8 Coloides Almidones – Coloides sintéticos Retarda la hidrolisis por amilasas plasmáticas – Se caracterizan por su peso y tamaño molecular Peso molecular: – Alto >450 kDa – Medio 200 kDa – Bajo 70-130 kDa Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

9 Gelatinas – Hidrolisis de colágeno bovino – Se utilizan en UK Dextranos – Preparaciones de polímeros de D-Glucosa Dextran 40 (40 kDa) Dextran 70 (70 kDa) – Filtración renal Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

10 Albumina – Proteína con actividad biológica – 60 kDa – Concentraciones 5-25% en NaCl 0.9% c/ o s/ aditivos (acetato)

11 Coloides Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

12 Requerimientos Agua – 1.5-2.0 L/dia – 30 -35 ml/kg Sodio – 3 a 4 mEq/kg Potasio – 1 mEq/kg Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

13 Líquidos de mantenimiento: – Primeros 0-10 kg : 100 ml/kg/día – Siguientes 10-20 kg: 50 ml/kg/día adicionales – Peso > 20 kg. 20 ml/kg/día Líquidos para reanimación – 1-2 L seguido de infusión continua Signos vitales, uresis 0.5-1 ml/kg/hr, y correccion de def de base

14 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

15 Sodio Dieta normal 3-5 gr de NaCl – 50 mmol a 100 mmol de Sodio al día Equilibrio renal Concentración normal 135 – 145 mmol/l El sodio determina en gran medida la osmolaridad plasmática: – Posm: 2[Na (mmol/l)]+ K (mmol/l) +[BUN (mg/dl) /2.8] + [Gluc (mg/dl) /18] 290-310 mOsm/L Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

16 Hiponatremia: 1.Hiponatremia Isotónica: (pseudohiponatremia) 2.Hiponatremia hipertónica: Hiperglucemia – En glucemias > 200 mg/dl » Descenso de: 1.3 mmol a 2.4 mmol/L por c/ 100 mg/dl de Glucosa 3.Hiponatremia hipotónica: Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

17 Hiponatremia hipotónica Exceso de agua en relación al Sodio Gran parte relacionadas con pobre excreción de agua – Se caracterizan con niveles elevados de ADH Kumar S, Berl Tomas. Electrolyte quintet. Sodium. THE LANCET Vol 352, Julio 18 1998

18 Causas de hiponatremia / HAD adecuadamente suprimida Estados con supresión adecuada de HAD y dilución urinario máxima (Osm <100mOsm/kg) – Polidipsia primaria – Dieta baja en solutos – Insuficiencia renal Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

19 Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado Diuréticos – Tiazidas Estímulo no osmótico de ADH Más común en ancianos y del sexo femenino Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

20 Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado Insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática – Disminución del GC y TA – Existe aumento de reabsorción de Na+ y un aumento desproporcionado de agua. Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

21 Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado Insuficiencia suprarrenal primaria e hipopituitarismo – Hipopituitarismo – Enfermedad de Addison Hipotiroidismo Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

22 Hoorn Ewuot. Zietse R. Hyponatremia Revisited: Traslating Physiology to Practice. Nephron Physiol 2008;108:p46-p59

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24 Manifestaciones clínicas: – Aguda: Leve: 130-135 mmol/l : Usualmente asintomática Moderada: 130-125 mmol/l Grave: < 125 mmol/ l – Síntomas leves: nausea, malestar Letargo, desorientacion, paro respiratorio, coma, herniacion del tallo encefalico – Crónica: puede llegar a 110 mmol/l asintomático Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

25 Tratamiento Hiponatremia sintomática hipotónica – Osmolaridad urinario >200mOsml/kg H2O Infusión de solución hipertónica Se puede incluir el uso de diurético de Asa Reemplazo hormonal (hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal) Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

26 Tratamiento Cuando detener la corrección de la hiponatremia sintomática – Moderación de los síntomas – Cuando la concentración de Na+ está entre 125 y 130 mmol/l Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21 Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

27 Límites de corrección Sin factores de riesgo – 10mmol/litro en 24hrs – 18mmol/litro en 48hrs – 20mmol/litro en 72hrs Con factores de riesgo – 6 a 8 mmol/litro en 24hrs – 12 a 14 mmol/litro en 48hrs – 14 a 16 mmol/litro en 72hrs Moritz M., Ayus J. Hospital-acquired hyponatremia—why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nephron Physiology 2008;108:p46-p59

28 Para calcular el volumen de infusión requerido Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21

29 Hipernatremia Na > 145 mEq/l Hipernatremia hipovolémica: – Diuresis – Perdidas de secreciones de GI – Respiratorias – Traqueostomias Hipernatremia hipervolémica – Yatrogena Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

30 Osmolaridad – Osmolaridad urinaria: >400 mOsm / kg: Capacidad renal para conservar agua se encuentra correcta – Osmolaridad urinaria <250 mOsm/kg: Diabetes insípida (nefrogénica o cerebral), litio. Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

31 Tratamiento Mejorar el estado de hidratación Conocer la causa adyacente Corregir la hipertonicidad Hipernatremia aguda – Corregir 1-2 mmol/L/H Crónica o causa desconocida – Corregir a 0.5 mmol/L/H; total 10 mmol/L/día Anticonvulsivos, ventilación adecuada Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

32 Tratamiento Reemplazo 50% del déficit de H 2 O en las primeras 12-24 hrs. Electrolitos urinarios cada 1-2 hrs. Compromiso circulatorio franco NaCl 0.9% Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

33 Hipovolemia – Solución isotónica hasta establecer sistema hemodinámico. Se da NaCl 0.45% o dextrosa 5% para corregir el déficit de H2O Hipervolemia – Remoción de Na +, diuréticos con 5% de dextrosa, si se necesita se inicia diálisis Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

34 Euvolemia – Dextrosa 5%, se calcula el H2O corporal DI – Nefrogénica Tiazidas, amilorida o hidroclorotiazida – Central Desmopresina 10-20 microgramos c/12-24 hrs Vasopresina acuosa 5-10 U c/4-6hrs SC o IM

35 Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

36 Potasio 40 mmol-80 mmol/ día Concentración normal: 3.5 – 5 mmol/L Hipocalemia: – < 3.5 mEq/l – Hasta 20% hospitalizados – 65% pacientes de quirúrgicos – Causas En pacientes quirúrgicos Síndrome de realimentacion Hipomagnesemia 50% Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

37 Manifestaciones clínicas Signos y síntomas: – Suele ser asintomática – Grave (<2.5 mEq/l) : paralisis flacida, hiporreflexia, hipercapnia y tetania Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

38 Diagnostico: U k : <25 m Eq/dia + TTKG: <3 – Diarrea, laxantes, adenoma velloso U k : > 30 mEq/dia + TTKG >7 – Hipo-normotenso: estado acido.base – Hipertenso: hiperaldosteronismo 1º y 2º. TTKG: (K Urinario / K plasmatico) / (Osm. Urinaria/ Osm. Plasm) TTKG: (K Urinario / K plasmatico) / (Osm. Urinaria/ Osm. Plasm) Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

39 Tratamiento: – Reposición de K IV. (Contenido corporal total 60 mEq/l) 3-3.5: déficit 10% 2.5-2.9: déficit 15% 2.0-2.4: déficit20% Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

40 Tratamiento – Asintomáticos con hipocalemia leve no requieren corrección – Asintomático con hipocalemia moderada 40 -100mEq/día – La administración IV se reserva para formas graves con o sin síntomas o moderadas con síntomas <2.5mEq/L sin alteraciones ECG: 10 a 20mEq/hora hasta 40mEq/L <2mEq/L con alteraciones cardiacas y neurológicas – 40mEq/hora – Evitar administrar con soluciones Glucosadas Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

41 Hipercalemia – Depósitos de K normales o aumentados – Hipoaldosteronismo – Disminución de la taza de filtración glomerular – Síntomas: Debilidad muscular, parálisis flácida, distensión, diarrea K: > 6.5 cambios electrocardiográficos

42 Tratamiento: – Hipercalemia moderada : (5-6 mEq/) Reducción del K diario, diurético de asa – Hipercalemia grave: >6.5 mEql) Gluconato de calcio al 10% – 5-10 ml IV durante 2 min (actua inmediatamente) Insulina + D5W: – 10 UI IR IV + 50 ml de gluc 50% para 30-60 min NaHCO3: 1 mmol/kg o 50-100 ml al 8.4%. – Infundir en 3-5 min, efecto en 15-30 min Furosemida: >40 mg IV Agonistas beta2 inhalados: 10-20 mg en 4 ml de NaCl 0.9% neb para 20 min Resinas de recambio iónico: – 20-50 g en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 hrs Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

43 Calcio Concentraciones normales: – 8.9 – 10.3 mg/dl 1.Ionizado (45%) 2.Unido a proteínas (40%) 3.Formando complejos (15%) – Aporte diario 500 – 1000 mg Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

44 Hipocalcemia Secuestro de Ca o deficiencia de Vit D – Pancreatitis aguda – Rabdomiolisis – Administración rápida de PG (citrato) Transitoria: – Tiroidectomía / paratiroidectomía Niveles mas bajos a las 48-72 hrs Corrige a los 2-3 días Hipomagnesemia Hipoalbuminemia – -1 gr/dl -0.8mg/dl Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

45 Signos y síntomas – Tetania Signo de Chvosek Signo de Trosseau Prolongación de QT, arritmias ventriculares Tratamiento: – Asintomáticos: no requieren tratamiento parenteral – Ataque de tetania: 200 mg de ca elemental en 10 min Seguido de una perfusión de mantenimiento de 1mg a 2 mg/kg/hora Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, Marban Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

46 Hipercalcemia Tumores, hiperparatiroidismo, intoxicación por Vit D, inmovilzación, NPT Hipercalcemia grave: – Alteraciones mentales, debilidad generalizada, deshidratación, ileo adinámico, nauseas, vómito – Diuréticos de asa + NaCl: 250 ml a 500 ml/hr y furosemidea 20 mg IV cada 4-6 hr Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

47 Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

48 Caso Femenino de 32 años previamente sana presenta 3 convulsiones posteriores a apendicectomía. Se le administran Diazepam 20mg y Fenitoina 250mg. Se le inicia infusíon con 3L de Sol. Glucosada durante el 1er día PO, posteriormente toma cantidades importantes de agua. Clinicamente se encuentra eovolémica. Peso 46 kg Responde al dolor. NA 112 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Osm sérica 228mOsm/kgH2o. Osmolaridad orina 510 mOsm/kg DX y plan?????