ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y Ginecología

Presentación del tema: "ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y Ginecología"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO Embarazo cornual, salpinguectomía, salpingostomía
ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla S.C.S.

2 INTRODUCCIÓN

3 INTRODUCCIÓN La incidencia del ectópico intersticial está aumentando.
El tratamiento tradicional con laparotomia, histerectomia o resección cornual se asocian con morbilidad alta y afectación de la fertilidad. Se han incorporado diversos tratamientos con el objetivo comun de conseguir una minima invasión. Se ha facilitado por el diagnóstico precoz tanto radiológico como bioquimico. GUIA DE CONSENSO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUJANOS GASTROINTESTINALES Y ENDOSCOPISTAS (SAGES) Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

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6 INTRODUCCIÓN EE INTERSTICIAL
Es el segmento tubárico que atraviesa la pared muscular del útero. Se origina en el ostium tubárico y sigue un camino tortuoso superior y lateral desde la cavidad uterina hasta el punto en el que la porción istmica sale del fondo. Mide 1-2 cm de longitud y 0.7 mm de diametro. Tiene una capacidad de expansión mayor que el resto de la trompa. Por lo que puede cursar asintomatica hasta la semana 16, con hemorragia catastrófica tras su ruptura. Rica vascularización por la anastomosis de la arteria uterina y ovárica Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

7 INTRODUCCIÓN EE INTERSTICIAL
Frecuencia: 2-4% de las gestaciones tubáricas y 1/ nacidos vivos. Mortalidad: 2.5% (x7 EE) Rica vascularización por la anastomosis de la arteria uterina y ovárica Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

8 INTRODUCCIÓN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR EE CORNUAL
Comportamiento, manejo y resultado son distintos Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

9 INTRODUCCIÓN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR:
E intrauterino viable implantado en un angulo lateral de la cavidad medial a unión utero-tubárica Crecimiento asimétrico del útero. 38,5% terminan en aborto. COMPLICACIONES: Dolor pélvico Sangrado vaginal recurrente Placenta retenida Rotura uterina LAPAROSCOPIA Bulto asimétrico en angulo uterino medial a lig redondo El embarazo intersticial aparece lateral al lig redondo Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

10 INTRODUCCIÓN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE CORNUAL:
Gestación en el cuerno de un utero bicorne Evolución variable dependiendo del tamaño y la distensibilidad del cuerno afectado. Comportamiento, manejo y resultado son distintos Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

11 INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO Resección en cuña del cuerno Histerectomia
Conservador MTX local y sistemico Cirugia MI: Resección de la trompa ocupada con preservación del resto del utero Resección histeroscópica Dos consideraciones para elegir el tratamiento óptimo: la extensión del trauma de la pared uterina y el deseo de la paciente de futuros embarazos Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

12 INTRODUCCIÓN EE INTERSTICIAL. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO: 3 SIGNOS DE SOSPECHA Cavidad uterina vacia Saco gestacional rodeado de miometrio de menos de 1 cm de espesor Aumento de la vascularización pericornual Puede ser infradiagnosticado y confundido con gestacion intrauterina. GUIA DE CONSENSO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUJANOS GASTROINTESTINALES Y ENDOSCOPISTAS (SAGES) Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

13 DIAGNÓSTICO

14 DIAGNÓSTICO “Un diagnóstico precoz significa mejor pronóstico”
Con los ultimos avances, se diagnostica en la semana FACTORES DE RIESGO PRESENTACION SIGNOS Y SINTOMAS TVUS RM DIAGNOSTICO QUIRURGICO El diagnóstico antes de la rotura hace posible el tratamiento conservador y minimiza la morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugia

15 DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGO Los mismos que ectópico distal
40.6% ectópico previo 37,5% salpinguectomia bilateral o ipsilateral previa 34,4% FIV 25% ETS El diagnóstico antes de la rotura hace posible el tratamiento conservador y minimiza la morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugia Tulandi T, Al-Jaroudi D. Intersticial pregnancy: results generated from rhe Society of Reproductive Srgeons Registry. . Obstet Gynecol 2004; 103:47-50.

16 DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGO 54% ectópico previo
54% salpinguectomia bilateral o ipsilateral previa 29,7% FIV 12,5% ETS El diagnóstico antes de la rotura hace posible el tratamiento conservador y minimiza la morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugia Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90:

17 DIAGNÓSTICO PRESENTACION Edad gestacional: 6,9 ±0,3 a 8 ±2 sem
Similar a ectópico de otras localizaciones (7.7 ±0,7 sem) La evidencia es contraria a la creencia del debut tardio y es similar a las series de embarazos no intersticiales ( ) Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

18 DIAGNÓSTICO SIGNOS Y SINTOMAS 48% Dolor abdominal
29% Sangrado vaginal (50-79% EE no I) 22% Rotura y shock hemorragico 33% asintomático Masa anexial dolorosa Dolor a la movilización cervical Aumento asimétrico uterino sensible Abdomen agudo, hemoperitoneo, hipoTA. El diagnóstico de sospecha ha disminuido el diagnóstico tardio a pesar del incremento del EE. En % en shock, en % antes de la rotura hace posible el tratamiento conservador y minimiza la morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugia Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90:

19 DIAGNÓSTICO TVUS Es el diagnóstico inicial 56-71% (8,2-6,9 sem)
Dco diferencial con E angular: escaso miometrio en porción supero lateral del saco CRITERIOS Jafri (1987): SG excentrico rodeado por capa de miometrio asimétrico Cavidad uterina vacia Timor-Tritsch (1992): E 88-93% S 40% Cavidad vacia SG separado al menos 1 cm del angulo lateral de la cavidad Capa de miometrio< 5mm rodeando el SG Ackerman (1993): E 98% S 80% Signo de la linea intersticial El E angular se rodea al menos por 5 mm de miometrio en todos los lados. LINEA INTERSTICIAL: visualización de una línea ecogénica que corre desde la cavidad endometrial hasta la región cornual colindando con la masa intersticial o SG. 3D

20 DIAGNÓSTICO TVUS El E angular se rodea al menos por 5 mm de miometrio en todos los lados. LINEA INTERSTICIAL: visualización de una línea ecogénica que corres desde la cavidad endometrial hasta la región cornual colindando con la masa intersticial o SG Two-dimensional transvaginal ultrasound image illustrates the eccentric location of the gestational sac, the empty uterine cavity, the thin myometrial mantle, and the “interstitial line sign,” as denoted by the white arrowhead. (Courtesy of David E. Kauffman, MD, Magee-Womens Hospital of University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA). Moawad. Diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

21 DIAGNÓSTICO RM Si TVUS no es concluyente
Dco Diferencial con gestación intrauterina y angular si latido presente y gestación muy deseada. CRITERIOS: Bourdel (2007): SG excéntrico Miometrio que rodea el SG con grosor < 5mm. Signo de la linea intersticial que conecta endometrio y trofoblasto. No hay estudios de S y E.

22 DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO QUIRURGICO
56-71% se diagnostican antes de cirugia Si no está roto, se percibe como un bulto asimétrico en la región cornual. El diagnóstico antes de la rotura hace posible el tratamiento conservador y minimiza la morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugia

23 TRATAMIENTO

24 TRATAMIENTO Depende de: NO QUIRURGICO: QUIRURGICO EG al diagnóstico
Rotura Deseo de fertilidad NO QUIRURGICO: Antes de rotura Evita cicatriz en el utero y los riesgos quirurgicos Riesgos: rotura cornual y hemorragia QUIRURGICO

25 TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:
Expectante: SI βHCG descendente y asintomática BENEFICIOS: Evitar MTX y cirugia Preservar fertilidad DESVENTAJAS: Rotura catastrófica Curso impredecible: hospitalización prolongada Riesgo de recurrencia y rotura en proxima gestación MTX sistemico: en función del nivel de βHCG 94% si < IU/L 10-20% cirugía por dolor continuo, aumento de βHCG o rotura MTX local Embolización selectiva de arterias uterinas >80% exito en mujeres con βHCG de 106,634.Hay pocos datos sobre la preservación de fertilidad después de ttº expectante en relación a la permeabilidad tubárica y el riesgo de recurrencia por la persistencia de los factores tubáricos que ocasionaron el ectópico y el riesgo de rotura uterina en el siguiente embarazo. MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y en la rápida proliferación del trofoblasto. No precisa hospitalización si la paciente está estable, excepto en casos de dco incierto para observación o con acceso limitado a nivel terciario. 93,4% éxito si < UI

26 TRATAMIENTO Hay pocos datos sobre la preservación de fertilidad después de ttº expectante. MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y en la rápida proliferación del trofoblasto. No precisa hospitalización si la paciente está estable, excepto en casos de dco incierto para observación o con acceso limitado a nivel terciario.

27 TRATAMIENTO SISTEMICO: 2º dosis si los niveles caen <15%. Duración media de amenorrea 51,5 dias. Media de ingreso 7 dias SISTEMICO MULTIDOSIS: 89% éxito. IV= 91% éxito. Tiempo medio dias.

28 TRATAMIENTO MTX SISTEMICO: 89-94% éxito Máximo 4 dosis
Resolución: dias INDICACIONES: Asintomática Ausencia de rotura Dco precoz en primer trimestre Metaanalisis Barnhart et al: mejor multidosis Hay pocos datos sobre la preservación de fertilidad después de ttº expectante. MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y en la rápida proliferación del trofoblasto. No precisa hospitalización si la paciente está estable, excepto en casos de dco incierto para observación o con acceso limitado a nivel terciario. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol 2003;101:

29 TRATAMIENTO MTX SISTEMICO: RIESGOS CONTRAINDICACIONES: Ruptura
Recurrencia ectópico instersticial Ruptura en la siguiente gestación CONTRAINDICACIONES: Rotura Inestabilidad hemodinámica Hipersensibilidad a MTX Hay pocos datos sobre la preservación de fertilidad después de ttº expectante. MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y en la rápida proliferación del trofoblasto. No precisa hospitalización si la paciente está estable, excepto en casos de dco incierto para observación o con acceso limitado a nivel terciario. Fallo hasta 35% y otro problema son las posibles ADHERENCIAS. Con otros ttº farmacológicos no hay probados seguimmientos con HCG n por la medición del SG.

30 TRATAMIENTO INYECCIÓN LOCAL: GUIA: LPS, HS, ECO CITOTOXICOS: MTX:
CLK 20%: en gestaciones heterotópicas ETOPOSIDO ACTINOMICINA D MTX MTX: No se ha establecido la dosis apropiada: 1mg/kg, dosis unica 100 mg, 50mg/m2 o 12,5 mg. Requiere un procedimiento añadido, experiencia y coste HSG: 91,75% de permeabilidad Recurrencia ectópico instersticial: desconocida Ruptura en la siguiente gestación: desconocida Ectoposido y Actinomicina son experimentales. MTX es el mejor estudiado

31 EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE ARTERIAS UTERINAS:
TRATAMIENTO EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE ARTERIAS UTERINAS: Bajo fluoroscopia o guia ecográfica 3D Aún experimental Ectoposido y Actinomicina son experimentales. MTX es el mejor estudiado

32 QUIRURGICO: INDICACIONES
TRATAMIENTO QUIRURGICO: INDICACIONES Sospecha de rotura Gestación heterotópica Pacientes que rehusan transfusión Gestación intersticial recurrente Fallo ttº médico, no es viable, la paciente no quiere o no seguimiento adecuado en caso de complicaciones.

33 TRATAMIENTO QUIRURGICO: TÉCNICAS Evacuación transcervical Cornuostomia
Salpingostomia Resección cornual LPS Resección cornual en cuña Excisión mini-cornual Histerectomia CORNUECTOMIA

34 TRATAMIENTO

35 EVACUACIÓN TRANSCERVICAL
TRATAMIENTO EVACUACIÓN TRANSCERVICAL Guia LPS Guia ecográfica transrectal Legrado por aspiración ¿dejar placenta? Minimiza riesgo de perforación No datos sobre recurrencia, permeabilidad tubárica, futura fertilidad o resistencia cornual

36 EVACUACIÓN GUIADA POR ECO O HS
TRATAMIENTO EVACUACIÓN GUIADA POR ECO O HS Ectoposido y Actinomicina son experimentales. MTX es el mejor estudiado

37 TRATAMIENTO LAPAROTOMIA/ LPS
Laparotomia si no hay experiencia o paciente inestable hemodinamicamente LPS 85% de éxito (164/192 casos) Hay que hacer consideraciones en los casos por sesgos: conversiones a laparotomia por hemoperitoneo, MTX por HCG persistente, dificultad en la técnica o el aumento de abortos, rupturas, etc en embarazos posteriores.

38 TRATAMIENTO CORNUOSTOMIA

39 TRATAMIENTO CORNUOSTOMIA Salpingostomia lineal
Se extrae el embarazo sin quitar miometrio circundante Cierre del defecto con diferentes métodos LPS o laparotomia PASOS: Inyección vasopresina diluida en miometrio Incisión lineal sobre el embarazo Extracción embarazo por instrumentos romos, agudos o hidrodisección Hemostasia por electroacoagulación Puntos sueltos si fuera necesario para hemostasia Otros métodos de hemostasia: el más frecuente puntos sueltos con sutura reabsorbible. Otros sutura loop: 2 o 3 o con empujanudos sobre la base del cuerno cerca del embarazo antes o después de extraerlo. Otro grupo pone pegamento de fibrina para sellar los extremos de la incisoón. Otros simplemente dejan el cierre espontaneo después después de hemostasia conseguida con electrobisturí. Sagiv et al documenten un caso de part espontaneo vaginal después de esta técnica, pero faltan datos de resultados de los siguientes embarazos y los riesgos asociados a rotura uterina desppués de permitir el cierre espontaneo.

40 LPS con incisión (salpingostomia) y enucleación del ectópico cornual, coagulación y sutura uterina. Extracción con forceps de collins. Coagulación con p Plasmakinetic (Gyrus) o Biclamp y sutura con puntos en U. Añaden MTX im

41 TRATAMIENTO SALPINGOSTOMIA
Incisión en el punto donde la trompa se inserta en el fundus En gestacion precoz La visualización del lugar de implantación está limitado Profilaxis con dosis unica de MTX im inmediatamente despoués de la operación reduce significativamente la persistencia del trofoblasto. Aunque no se encuentra la misma ventaja de administrar MTX en otros casos de E intersticial, también puede ser útil de forma profiláctica o cuand los nivele de HCG se mantienen o crecen después de cirugia conservadora.

42 TRATAMIENTO RESECCION CORNUAL LPS CORNUECTOMIA

43 TRATAMIENTO RESECCION CORNUAL LPS
Versión LPS de la resección cornual en cuña laparotómica Se reseca en bloque el embarazo intersticial y el cuerno uterino circundante mediante incisión circunferencial Sutura de cierre del miometrio Útil en gestaciones >4 cm

44 TRATAMIENTO RESECCION CORNUAL LPS PASOS:
Inyección vasopresina diluida circunferencialmente en miometrio debajo y lateral al embarazo Resección cornual mediante bisturí, tijeras, fuentes de energia, Endo GIA en el embarazo roto La trompa y el mesosalpinx adyacente se cortan Hemostasia por electroacoagulación Sutura prmaria del defecto

45 TRATAMIENTO RESECCION CORNUAL EN CUÑA

46 RESECCION CORNUAL EN CUÑA
TRATAMIENTO RESECCION CORNUAL EN CUÑA Ha sido el tratamiento estandar Reseca en cuña incluyendo en bloque el embarazo intersticial y el miometrio. Consigue menor sangrado Cuando no hay experto en LPS

47 TRATAMIENTO EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS

48 TRATAMIENTO EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS
Incisión elíptica en la zona más delgada de miometrio en el eje largo de la gestación intersticial. Evacuación del embarazo La base se deja intacta y electrocoagulada No se objetiva defecto miometrial y no se necesita sutura Preserva ARQUITECTURA Y VASCULARIZACIÓN Si se produce un salto en miometrio, se sutura para minimizar el riesgo de rotura en futuros embarazos Si quedara una separacion desde evacuación a sutura, se sutura

49 TRATAMIENTO HISTERECTOMIA
Antes 50%, pero se ha limitado por morbilidad y esterilidad INDICACIONES Hemorragia incontrolable Embarazo muy avanzado No deseo de fertilidad futuro Otras patologias uterinas que requieren histerectomia como tratamiento Si quedara una separacion desde evacuación a sutura, se sutura

50 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio
Gestación intersticial persistente Gestación intersticial recurrente

51 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio
Está muy vascularizado Frecuentemente roto al diagnóstico Esencial: pruebas cruzadas La hemostasia y cierre cornual son los pasos más críticos en LPS para control del sangrado y prevención de rotura uterina en futuras gestaciones

52 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio
La vasopresina diluida permite inyectar mayor volumen en una superficie mayor y repetir la dosis durante la cirugia, limitando la absorción al sistema circulatorio. Con dosis de 20 unidades : angina, isquemia miocárdica e infarto de miocardio. La sututra del defecto cornual es el mejor método para conseguir hemostasia y puede minimizar el riesgo de rotura uterina en el siguiente embarazo

53 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio: VASOPRESINA
Vasoconstrictor en músculos lisos incluyendo musculatura uterina e intestino Efectos adversos sistémicos: Hipertensión transitoria Bradicardia Sangrado diferido Edema pulmonar La vasopresina diluida 20 U/1000 mL salino. Se suministra mL (0.02 U/mL) mediante aguja 17 G debajo del sitio del embarazo intersticial. Se realiza una incisión de cm con monopolar. Se extre el SG con forceps de 10 mm y succión hasta no dejar nada. Sutura Dexon 2-0 endoloop o endosutura. Drenaje. Se considera que el control del sangrado se relaciona con el volumen de vasopresina para perfundir toda la región cornual. No hay estudios postoperatorios.

54 TRATAMIENTO La vasopresina diluida permite inyectar mayor volumen en una superficie mayor y repetir la dosis durante la cirugia, limitando la absorción al sistema circulatorio. Con dosis de 20 unidades : angina, isquemia miocárdica e infarto de miocardio. La sututra del defecto cornual es el mejor método para conseguir hemostasia y puede minimizar el riesgo de rotura uterina en el siguiente embarazo

55 TRATAMIENTO LIGADURAS VASCULARES Apertura ligamento ancho
Identificación de uréteres y ligadura de arterias uterinas e infundibulopélvicos con nudo extracorporeo. Apertura cornual con bipolar y tijeras y extracción en bolsa Hemostasia con bipolar, puntos sueltos 0 y Floseal

56 TRATAMIENTO En este caso roto

57 TRATAMIENTO Uccella S, Cromi A, Bogani G, et al. Laparoscopic management of cornual pregnancy: minimally invasive surgery reduced the risk of bleeding. Am J Obstet Gynecol 2011;205:579.e1.

58 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS
Gestación intersticial persistente (5-20%). Mayor riesgo en: Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia, salpingostomia o excisión mini-cornual) Ectópico < 2cm o crecimiento rápido de HCG tras cirugia Seguimiento: βHCG hasta resolución Si βHCG persiste o crece: Asintomática: MTX Sintomatico: cirugia

59 TRATAMIENTO QUIRURGICO: RIESGOS Gestación intersticial recurrente
Mayor riesgo en: Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia, salpingostomia o excisión mini-cornual) Debido a la persistencia de la patologia inicial

60 TRATAMIENTO QUIRURGICO: EFICACIA
βHCG: D+1 >50% y D+4 >90% disminución Retorno menstruación 1 mes Prevención rotura uterina en futura gestación mediante preservación miometrio Preservación miometrio con escasa coagulación y excisión cornual. Una estratergia conservadora incluye dco correcto precoz, saco no roto, deso fertilidad, hemodinámicamente estable y consentimiento informado.

61 MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

62 MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA TIEMPO Y VIA DE PARTO GESTACIÓN HETEROTÓPICA

63 MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA TVUS precoz (5-6 sem amenorrea) El riesgo de recurrencia aumenta si hay ausencia de embarazo intrauterino.

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65 MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
TIEMPO Y VIA DE PARTO No hay publicados datos del efecto en la tensión del cuerno después del ttº quirúrgico. Plantear cesarea ≥37 semanas antes de trabajo de parto o en fallo de tocolisis Se observa adelgazamiento de la cicatriz o exposición de membranas fetales

66 MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
GESTACIÓN HETEROTÓPICA Varios trabajos consiguen viabilidad tras resección cornual laparotomica Resección laparoscópica CLK via ecográfica Vilos GA. Laparoscopic resection of a heterotopic cornual pregnancy followed by term vaginal delivery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:471-3.

67 CONCLUSIONES

68 CONCLUSIONES La incidencia del embarazo ectópico está aumentando, entre otros por aumento de TRA. La ecografía y el establecimiento de criterios diagnósticos conducen a un diagnóstico precoz. Opciones terapeuticas: Médicos: si deseo fertilidad Quirúrgico. Mayor EG Fracaso ttº médico Sospecha de rotura uterina Seguimiento dificultoso E Intersticial recurrente No aceptación de transfusión

69 CONCLUSIONES La LPS ha cambiado los ttº clásicos (HT o resección en cuña). No demorar su utilización para evitar la pérdida hemática, lograr comodidad y preservar fertilidad. Los riesgos a largo plazo son: La recurrencia Rotura uterina en gestación Seguimiento prenatal con cesárea programada a término.