TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA.

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1 TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA.
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS ENRIQUE ANAYA ANESTESIA – CES

2 PROCEDIMIENTOS Oclusivos Abertura o Dilatación
Aneurismas, MAV, fistulas, tumores. Oclusión arterial. Abertura o Dilatación Vaso espasmo Angioplastia / Stent ACV Isquémico Trombolísis química o mecánica Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85C

3 ACCESOS VASCULARES Introductor femoral Catéter Coaxial Micro catéter
5 – 7,5 Fr Catéter Coaxial 4 – 7 Fr Micro catéter 1,2 – 2,8 Fr For diagnostic angiography, the femoral puncture site is infiltrated with local anaesthetic and a large introducer sheath, usually 6.0 French gauge (FG), inserted into the femoral artery. Through this introducer, an end-hole cath-eter (4.0–6.0 FG) is then manipulated, under fluoroscopic control, into the carotid or vertebral arteries. A 1.2–2.8 FG superselective microcatheter is introduced through the guide catheter into the cerebral circulation. The superselective catheter can be used to deliver drugs or embolic agents. Modified microcatheters are used for balloon angioplasty and stenting of intra- and extra-cranial vessels. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

4 MATERIALES USADOS Coils Partículas de alcohol polivinil (PVA)
Desmontables Coils bioactivos acido poliglicólico Partículas de alcohol polivinil (PVA) Oclusión temporal Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85 Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

5 MATERIALES USADOS ONYX® Cianoacrilatos
Co-polímero etil vinil alcohol (EVOH) disuelto en dimetil sulfóxido + polvo tantalio Cianoacrilatos Adhesivos de polimerización rápida Exotérmico, retiro de catéter Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85 Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

6 MATERIALES USADOS Otros Gelfoam. Agentes trombolíticos.
Vasodilatadores. Agentes de quimioterapia. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

7 IMÁGENES Fluoroscopio de alta resolución
Angiografía de substracción digital alta velocidad Scout film Mapeo Seguridad TECNOLOGIA EN IMAGENES a scout film is taken before each sequence of fluoroscopy. The scout film serves as a mask, which is subtracted by the computer from all subsequent images so that only vessels opacified by contrast are visible. To facilitate placement of superselective catheters into the distal circulation, a technique called road mapping is used. To make a road map, a bolus of contrast is injected into the circulation from the guide catheter (e.g. internal carotid or vertebral artery) to obtain an image of the vascular anatomy. The computer then superimposes this image onto live, bone-subtracted fluoroscopy so that the radiologists can see the progress of radio-opaque microcatheter (especially the tip) against the road map (Fig. 1). Good-quality road maps are dependent on the patient being motionless. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

8 IMÁGENES Angiograma por RNM en 3D.
Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

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10 Exposición del anestesiólogo fue 3 veces mayor que la del radiólogo. (6.5 mcSv x proced.)
Siempre utilizar equipos de protección incluyendo protección ocular.

11 OBJETIVOS ANESTÉSICOS
Inmovilidad y estabilidad fisiológica. Manipulación optima del flujo sanguíneo sistémico y regional. Anti coagulación. Manejo adecuado de complicaciones. Evaluación neurológica precoz. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

12 PRE OPERATORIO Lugar Via aérea Alergias y enf asociadas
Déficit neurológico Reserva cardiovascular Laboratorio Premedicación Posición Accesos IV Seguridad Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

13 MONITORIA ASA básico PAI – PVC SNC Gasto urinario Laboratorio
Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85

14 TÉCNICA ANESTÉSICA

15 SEDACIÓN DINÁMICA Ansiolisis Dolor Comodidad Inmovilidad
Recuperación rápida Anaesthesia for endovascular management of cerebral aneurysms. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 902–913

16 SEDACIÓN DINÁMICA Propofol Dexmedetomidina Midazolam Opiodes
10 – 20 mcg/kg/min Dexmedetomidina Dosis de carga: 0,5 – 1 U mcg/kg x 10 min. Mantenimiento: 0,2 – 0,7 mcg/kg/Hr. Midazolam Pre medicación. Test de memoria?? Opiodes Fentanilo – Remifentanilo Depresión respiratoria. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

17 ANESTESIA GENERAL Comodidad del paciente
Seguridad del anestesiólogo y del neurocirujano. Mejorar la calidad de las imágenes. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

18 ANESTESIA GENERAL VENTAJAS DESVENTAJAS Imágenes Seguridad de la VA.
Mejor control de variables respiratorias y hemodinámicas. Evaluación neurológica intraoperatoria. Aumento de PA y de la PIC durante la intubación y extubación. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

19 ANESTESIA GENERAL TIVA vs Balanceada. Sevofluorane o Desfluorane.
Evitar oxido nitroso. TOT o ML. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

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21 TÉCNICAS ADYUVANTES

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23 ANTI COAGULACIÓN Prevención de eventos trombóticos.
Hirudinas - Clopidogrel – ticlopinida – ASA ACT de inicio Tirofiban – eptifibatide – Abciximab Heparina 70 U/kg (3000 – 5000 U) Desmopresina / Factor VIIa Etamsilato / Plaquetas 3 a 5 min después nuevo ACT (2-3 basal) Sulfato de Protamina ( 1 mg/100 U) Retiro de catéter Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

24 HIPOTENSIÓN INDUCIDA Test de oclusión de carótida para evaluación de la reserva cerebro vascular Disminución del flujo en MAV antes de la embolización con pegamento. Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

25 HIPOTENSIÓN INDUCIDA Bloqueadores adrenérgicos. Calcio antagonistas.
Nitro prusiato / Nitroglicerina. Profilaxis anti emética. “Paro cardiaco” Adenosina Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

26 HIPERTENSIÓN INDUCIDA
Durante oclusión arteria cerebral o vasoespasmo. 30 – 40% sobre la PA basal o hasta la resolución de los síntomas de isquemia. Fenilefrina / Dopamina / Noradrenalina EKG Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

27 HIPERCAPNIA INDUCIDA PaCO2 50 – 60 mmHg MAV de cabeza y cuello.
Redistribución del flujo hacia vasos extra craneales. Hipo ventilación Capnografía. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

28 Manejo de catástrofes

29 MANEJO CRISIS Adecuada comunicación.
Mantener oxigenación y estabilidad cardiovascular. Asegurar VA. Determinar si el problema es hemorrágico u oclusivo. Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85

30 CRISIS OCLUSIVAS Aumentar la perfusión distal.
Hipertensión. Hipercapnia. Expansión de volumen. Manejo intervencionista. Vasodilatadores intra-arteriales. Trombolísis. Extracción mecánica del trombo. Angioplastia o stent. Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85

31 CRISIS HEMORRÁGICAS Cefalea – Nauseas – Vomito.
Bradicardia – HTA – Extravasación del medio de contraste. Reversión de la anti coagulación. Hiperventilación – Manitol – SS hipertónica. Hipotensión Vs Hipertensión. Taponamiento con el catéter – coils – stent. Ventriculostomia / Craneotomía + clipaje Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology Br J Anaesth 2007; 99:75–85

32 Procedimientos específicos

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34 MAV Congénitas 12% sintomáticas Sangrado
Coadyuvante para Qx o manejo único. Objetivo es obliterar las arterias nutricias y las fistulas. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

35 MAV Duración: 4-5 horas Materiales Mejoría neurológica
Cianoacrilato, Onix, alcohol Flujo lento o detenido. Mejoría neurológica Disminución del robo sanguíneo Tamaño de masa Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

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37 ABLACIÓN DE ANEURISMAS
Incidencia 0,2 – 9,9% 85% HSA. 25% muertes cerebro vasculares 50% mortalidad sangrado inicial. Gran morbilidad. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

38 ABLACIÓN DE ANEURISMAS
40% ACM. y CA. 20% ACI. y AB. 30% Múltiples. Factores genéticos y ambientales. 90 – 95% son susceptibles de TEV. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 Interventional neuroradiology—anesthetic considerations Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

39 TEV 1 opción de tratamiento. Manejo quirúrgico
Anatomía difícil. Cuello ancho ( > 4mm) o Diámetro (> 12mm) Vasos cercanos saco aneurismático. Asociados a grandes hematomas.

40 ABLACIÓN DE ANEURISMAS
2 procedimientos Oclusión arteria proximal Oclusión del saco aneurismatico Coils desprendibles Onyx Cuellos amplios y sacos grandes Remodelación con balón Stent intracraneal The combined approach to intracranial aneurysm treatment Surgical Neurology 72 (2009) 596–606

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42 Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

43 ANGIOPLASTIA EN HSA Vasoespasmo sintomatico 25%
Isquemia a pesar de manejo medico Intubados – vasopresores (TAM %) – PIC – triple H Cateter con balón por fluoroscopia Disminuir TA a basal después de demostración de mejoría significativa de la estenosis Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

44 ANGIOPLASTIA EN HSA Dilatación farmacológica
Vasodilatadores bajo fluoroscopia Papaverina – verapamilo – nimodipina Monitorizar efectos sistémicos Hipotensión - bradicardia Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

45 ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS
Pacientes con  riesgo para endarterectomía Sedación minima Dilatación con balón y stent AG para arterias intracraneales Media más delgada HTA inducida para mejorar flujo colateral Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

46 ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS
Marcapasos transcutaneo Atropina Complicaciones Oclusion del vaso / AIT – ECV Perforacion / Edema – hemorragia 5% Espasmo Tromboembolismo Compromiso de vasos adyacentes Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

47 ANGIOPLASTIA

48 TROMBOLISIS Farmacológica 6 horas. Mecánica 8 horas.
Territorio vertebro basilar horas. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

49 TROMBOLISIS Principal riesgo es la hemorragia.
Sedación Vs Anestesia General. Hipertensión basal. No TTO. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

50 CUIDADOS POP UCI Monitoreo hemodinámico y neurológico x 24 horas.
Hipotensión en embolización 15 – 20% basal. Hipertensión en condiciones oclusivas. 20 – 30% basal. Terapia antitrombótica. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

51 ESO ES UNA GUEVONADA!!

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