URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Presentación del tema: "URGENCIAS PEDIÁTRICAS"— Transcripción de la presentación:

1 URGENCIAS PEDIÁTRICAS
LARINGITIS Nuria Marco Lozano. Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja. 2013

2 INTRODUCCIÓN Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la infancia. Representando el 15-20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pediátricas. El término laringitis puede encontrarse como: laringotraqueitis, crup y laringitis subglótica. (Crup “llorar fuerte”).

3 INTRODUCCIÓN Síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna, afonía, estridor y dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente dos entidades clínicas responsables de este síndrome: laringitis aguda viral o crup viral (LA) y la laringitis espasmódica o crup espasmódico. La mayor parte de los cuadros son leves (60%) y remiten espontáneamente en unos días. Hasta un 15% ocasionan consultas repetidas. Los casos severos que precisan ingreso hospitalario son menos del 5%. Desde el punto de vista práctico clinico es de escaso valor diferenciarlas ya que el tratamientos de ambas no difiere

4 ETIOLOGÍA LA es una infección de la región subglótica de la laringe, que provoca una obstrucción de la vía aérea superior de intensidad variable. Gérmenes causales: virus parainfluenza tipo 1 (75 %) 2 y 3, VRS, virus influenza A y B, adenovirus y sarampión. (más graves se han relacionado con la infección por virus influenza) Etiología bacteriana poco frecuente. El Mycoplasma pneumoniae es responsable de algunos casos (3 %). Crup espasmódico la etiología no se conoce. Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad (no estudios que lo demuestre). Tiene carácter recidivante y una incidencia familiar. Autores hablan indistintamente el nombre de laringotraqueitis y laringitis aguda aunq este segundo deberia reservarse para las inflamaciones de la laringe asociadas a las infecciones respiratorias de vias altas producidas por adenovirus y virus influenza q cursa con dolor de garganta ,afonia ligera y sin dificultad respiratoria. Aunq presentan diferencias clinicas etiologicas y epidemiológicas desde el punto de vista del diagnostico o caloracion de la gravedad y tratamiento merecen el mismo enfoque.

5 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia estimada es del 3-6% en niños menores de 6 años. Principalmente entre 6 meses y 3 años. Incidencia máxima en el segundo año de vida y durante el otoño y el invierno. Predomina en varones, relación niños:niñas de 2:1. Los patrones epidemiológicos de la LA dependen de la edad y de los perfiles estacionales de los distintos agentes causales. El crup espasmódico afecta a niños del mismo grupo de edad, tiene predisposición familiar y predomina en invierno. El virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en otoño. Existe otro pico de incidencia menor, en invierno, asociado al virus influenza A, al VRS y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera y el verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus, rinovirus y M. pneumoniae .

6 PATOGENIA En la LA la infección viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio de la laringe y la tráquea. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema en las paredes de la tráquea y deteriora la movilidad de las cuerdas vocales. La infección se transmite por contacto de persona a persona o por secreciones infectadas. En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la aparición súbita de edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la tráquea subglótica. Se cree que no hay compromiso viral directo del epitelio de la tráquea. Se ha sugerido que el crup espasmódico tiene una base genética e inmunológica.

7 CLÍNICA LA Comienza como una infección respiratoria de vías altas que evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro típico de tos ronca, estridor inspiratorio, afonía y dificultad respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeoramiento nocturno. Estridor: por la turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas vocales y la subglotis inflamada. La agitación, el llanto y la posición horizontal agravan los síntomas. Evolución fluctuante: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en una hora. El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos y el catarro pueden persistir durante más tiempo. El examen físico revela a un niño con voz ronca, coriza, faringe normal o levemente inflamada y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La velocidad de progresión y el grado de dificultad respiratoria pueden variar bastante. La mayoría de los casos presentan sólo ronquera y tos perruna, sin otro signo de obstrucción de la vía aérea. En otros casos, la gravedad de la obstrucción se manifiesta con aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, aleteo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal. Los niños afectados se vuelven inquietos y ansiosos ante la hipoxia progresiva

8 CLÍNICA CRUP ESPASMÓDICO
Difícil diferenciarlo de la LA. El niño puede o no tener síntomas de catarro. Se despierta por la noche de forma súbita con tos perruna y estridor inspiratorio. Se presenta de forma más repentina, con un curso más recortado y tendencia a repetirse.

9 DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y en la exploración física detallada (signos de dificultad respiratoria de vías altas, tiraje, hipoventilación). La mayoría de las veces no son necesarias las pruebas complementarias. Puede asociar broncoespasmo. La fiebre elevada o la afectación del estado general son excepcionales Los estudios de laboratorio y radiológicos tienen escasa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No aportan datos relevantes y pueden empeorar la situación clínica del niño al provocar su enfado. El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica la obstrucción de la vía aérea desde la nasoorofaringe hasta la tráquea; por tanto no es específico de la laringitis aguda ni exclusivo de los procesos infecciosos. Ante la presencia de estridor es necesario establecer el diagnóstico diferencial con todos los procesos que producen obstrucción de las vías respiratorias altas. La fase respiratoria (inspiración-espiración) en la que se escucha el estridor es fundamental para localizar el nivel de la obstrucción: cuando ésta se produce en las zonas superiores a la tráquea, el estridor es inspiratorio, mientras que si la obstrucción es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obstrucción se sitúa en la tráquea, el estridor puede escucharse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria (tabla 1). Los recién nacidos pueden presentar estridor y, en estos casos, se debe descartar la existencia de malformaciones congénitas que afecten a la vía aérea (laringomalacia, estenosis subglótica congénita).

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR
- Causas supraglóticas - Causas infraglóticas . Epiglotitis Laringotraqueítis aguda . Faringitis aguda . Crup espasmódico . Mononucleosis Traqueítis bacteriana . Absceso retrofaríngeo . Traqueo o laringomalacia retroamigdalino Inhalación de tóxicos . Ingestión de cáusticos . Cuerpo extraño . Cuerpos extraños . Anillos vasculares . Edema angioneurótico . Tumor mediastínico . Traumatismo cervical . Estenosis traqueal congénita o . Neoplasias adquirida

11 Localización de la obstrucción en relación con el tipo de estridor
Características del estridor Agudo, inspiratorio Localización de la obstrucción Laringe (laringitis) Inspiratorio-espiratorio Tráquea (cuerpo extraño) Bronquios finos (asma) Agudo espiratorio

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar sobre todo con causas menos frecuentes aunque más graves de obstrucción de las vías respiratorias altas: epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño. EPIGLOTITIS Producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es mínima debido a su vacunación sistemática). Niño afectado con fiebre alta, disfagia, babeo, voz apagada, estridor poco llamativo, sin tos ronca y el cuello en extensión. Recordar que puede haber niños incorrectamente vacunados, y sospecharla en niños de 2-4 años con fiebre elevada, afectación del estado general, disfagia y dificultad respiratoria progresiva. La LA es fácil de diagnosticar; sin embargo, es difícil de diferenciar del crup espasmódico. En este último no existen síntomas catarrales ni fiebre (pero, ¿qué niño de estas edades y que vaya a guardería está libre de mocos en invierno?), la presentación es más brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse.

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ABSCESO RETROFARINGEO: Pueden producir estridor y simular un crup. La inspección cuidadosa de la faringe demostrará la masa y la inflamación posterior a la epiglotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radiografía lateral del cuello puede ser útil para identificar el absceso. El tratamiento es el drenaje quirúrgico urgente bajo anestesia. ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Obstrucción brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento en un niño habitualmente menor de 2 o 3 años, con historia de atragantamiento y tos, sin fiebre. TRAQUEITIS BACTERIANA El estridor se acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los patógenos implicados con más frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemolítico del grupo A. Se forman membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital. Infección de la pared traqueal y de los bronquios principales.

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Faringitis aguda a veces con obstrucción respiratoria. Exudado grisáceo amigdalar con epiglotis normal. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS/LARINGOTRAQUEOBRONCONEUMONITIS Habitualmente con sobreinfección bacteriana que complica más el cuadro clínico. Los agentes bacterianos más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y H. influenzae. Deterioro brusco del cuadro clínico: fiebre elevada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectación del estado general. En estos casos es probable que sea necesario el ingreso hospitalario ya que, además del edema y la obstrucción subglótica, existen secreciones espesas y purulentas que impiden el paso del aire en una vía aérea ya comprometida. TRAQUEITIS BACTERIANA Infección de la pared traqueal y de los bronquios principales. El estridor se acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los patógenos implicados con más frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemolítico del grupo A. Se forman membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital.

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Laringitis viral Laringitis espasmódica Epiglotitis aguda Traqueitis bacteriana Absceso retrofaringeo Edad 6m-3 a 2-6 a 2-5 a 2-10 a > 5 a Pródromos Catarro de vías altas No Vías altas Catarro agudo Faringitis aguda Inicio Gradual Brusco Variable Lento Disfagia +/- +++ Fiebre Elevada Estridor ++ + Babeo Postura Normal Sentado Radiografía Estenosis subglótica Est subglótica (o normal) Supraglotitis agrandada Irregularidad subglótica Retrofaringe ensanchada

16 Signos en “punta de lápiz” o en “reloj de arena”
LARINGITIS “Signo del pulgar” EPIGLOTITIS

17 Criterios de derivación
Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden tras la administración de un corticoide oral. Agotamiento Afección del estado general Fiebre elevada con afección del nivel de conciencia Sospecha o certeza de epiglotitis (recién llegados a España o incorrectamente vacunados) Angustia familiar, nivel sociocultural.

18 VALORACIÓN CLÍNICA La evaluación del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante para decidir el tratamiento. El primer objetivo es valorar el grado de dificultad respiratoria. La escala de Westley (es la más utilizada en todos los ensayos clínicos, que utiliza el estridor en reposo como parámetro más útil para valorar la gravedad y decidir el tratamiento) y el score de Taussig, aunque, subjetivas, son útiles para controlar la respuesta al tratamiento. La medición de la SatO2 mediante pulsioximetría es el método más fiable e incruento de detectar hipoxemia

19 Escala de valoración clínica

20 TRATAMIENTO Evitar medidas que molesten al niño, como pruebas complementarias o explorar la garganta. Hidratación adecuada. Monitorización Frecuencia cardiaca, respiratoria, SatO2 y temperatura. Oxenoterapia: trabajo respiratorio moderado y/o hipoxemia (<92%). Humidificado para facilitar la fluidificación de las secreciones de la vía aérea. Debe administrarse de la forma que mejor sea tolerada, siempre en compañía de los padres.

21 CORTICOIDES La base del tratamiento de la laringitis aguda leve, moderada y grave Mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria, reducen la necesidad de tratamiento posterior con adrenalina, disminuyen el número de pacientes trasladados a unidades de CIP y el número de niños que precisan intubación La dexametasona en dosis única oral, es el corticoide de elección, por su eficacia y seguridad bien conocidas, facilidad de administración y duración de acción más larga. La dexametasona por vía oral se absorbe rápidamente, siendo tan efectiva como la dexametasona IM y menos traumática para el niño.

22 CORTICOIDES Dosis óptima de dexametasona: única oral a 0,15 mg/Kg.
Se ha comparado la efectividad de dosis única oral a 0,15 mg/Kg con una dosis única de 0,6mg/Kg en niños con laringitis moderada a grave, no encontrándose diferencias significativas en la mejoría de los síntomas en ambos grupos. DEXAMETASONA: Solución 1mg/ml. Comprimidos de 1 y 4mg, que se pueden disolver en 5ml de agua azucarada. No hay estudios de farmacocinética que avalen el uso de dexametasona en preparación parenteral (Fortecortin® 1 ml = 4 mg) por vía oral, pero debido a su comodidad y fácil manejo en lactantes, es una práctica común, tanto a nivel hospitalario como a nivel de atención primaria, recomendada en algunas Guías de Práctica Clínica. No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides proporcionen un beneficio mayor que una dosis única. Prednisolona: La evidencia no es concluyente. Dosis única oral de prednisolona a 1 mg/Kg con dexametasona a dosis 0,15 mg/Kg: la prednisolona es menos efectiva que la dexametasona en niños con laringitis leve a moderada. Dosis única de dexametasona oral a 0,6 mg/Kg con dexametasona a 0,15 mg/Kg y prednisolona a 1 mg/Kg en dosis única oral: no diferencia significativa entre los tres grupos, en ingresos hospitalarios o en necesidad de atención médica posterior.

23 CORTICOIDES Budesonida nebulizada tan efectiva como la dexametasona oral o IM. La nebulización prolonga la agitación y el llanto del niño, con empeoramiento de la dificultad respiratoria, la administración de la nebulización requiere de 10 a 15 minutos, además es más cara. La budesonida nebulizada podría proporcionar una alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en la que la budesonida podría utilizarse mezclada con adrenalina y ser administrada simultáneamente. Tratamiento combinado budesonida nebulizada + dexametasona oral frente a la utilización de cualquiera de ellos por separado no muestra diferencias en las escalas clínicas de severidad del crup o en el porcentaje de ingresos hospitalarios. Dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad.

24 CORTICOIDES No son útiles la fluticasona o la budesonida administradas mediante otros sistemas de inhalación, ya que están diseñados para llegar a los bronquios, no a la laringe

25 ADRENALINA NEBULIZADA
Mejoría a los minutos, en la escala clínica de los síntomas de laringitis moderada a grave, comparada con placebo. El efecto clínico no dura más de 2 horas. Después de que el efecto ha desaparecido, los síntomas pueden volver a la línea basal (efecto rebote). Por ello, los niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser observados en urgencias durante 3-4 horas después. En laringitis grave administrarla a la vez que el corticoide. Proporciona una ventana para que el tratamiento con corticoides haga efecto. La mejoría tras la adrenalina es inmediata, pero puede volver en dos horas a su estado original. Nunca se debe administrar sin asociar corticoides orales.

26 ADRENALINA NEBULIZADA
La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de1 ml al 1: (1 mg/ml). La dosis es de 3-5 mg o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) completando hasta 5 ml de suero fisiológico. Flujo de 4-6 l/min. Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres veces en 90 minutos. La evidencia muestra que es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca). Publicado un caso de IAM en un niño que recibió tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias dosis de adrenalina, sería aconsejable utilizar monitorización cardiaca e ingreso hospitalario. Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.

27 AIRE HÚMEDO No hay evidencia que apoye su uso en la práctica clínica
Hay dos ensayos clínicos randomizados, uno compara humedad con no humedad, el otro compara no humedad, baja humedad, y 100% de humedad, entre niños que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se demostraron cambios significativos en las escalas clínicas de laringitis en los distintos grupos . Aunque el aire húmedo no disminuye el edema subglótico, puede proporcionar otros beneficios: disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.

28 Comparativa fármacos empleados
FARMACOCINÉTICA DOSIS EFECTO Vida media Act gluco-corticoide Act minera- lcorticoide Habitual Máxima diaria Pauta Inicio Duración Adrenalina nebulizada 2 h - 3 ml diluidos en 2 ml de SSF 3 neb cada 20 min Dosis única 10-30 min Budesonida nebulizada 2-3 h Nula 2 mg en 2 ml de SSF 1-2 h 24 h Dexametasona 36-54 h 25 0.15 mg/kg/d 8 mg 2-6 h 36-72 h Prednisolona1 18-36 h 4 Baja 1 mg/kg/d2 60 mg Cada 12 h 3 días 12-36 h 1. Hay dos ensayos clínicos con Prednisolona administrada como dosis única. Evidencia no concluyente. 2. 1 mg/kg de prednisolona es equivalente a 0.15 mg/kg de Dexametasona.

29 OTROS FÁRMACOS No hay ningún estudio que avale la administración de supositorios de sulfato de magnesio, papaverina o atropina. Los broncodilatadores sólo están indicados si existen signos de broncospasmo Los antibióticos no están indicados, excepto que haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de infección bacteriana secundaria (traqueítis bacteriana) o de epiglotitis obliga al traslado urgente al hospital. El heliox puede estar indicado en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda grave refractaria como tratamiento previo a la intubación, siempre añadido al tratamiento con corticoides: reduce la resistencia de la vía aérea y disminuye el trabajo hasta que tratamientos definitivos actúen en disminuir el edema de base. Su efecto es transitorio manteniéndose solo mientras se administra.

30 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La decisión de intubar debe basarse en criterios clínicos que incluyan dificultad respiratoria grave y progresiva, hipoxia, cianosis, alteración de la conciencia, agotamiento y fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada. Es preferible el acceso nasotraqueal, así como el empleo de un tubo, con un diámetro de 0,5 a 1 menor de lo que corresponde para su edad.

31 CRITERIOS DE INGRESO Afectación del estado general o deterioro progresivo. Afectación moderada-grave (puntuación en la escala de laringitis > 5) Hipoxia Tiraje respiratorio intenso o taquipnea Cianosis o palidez extrema Disminución del nivel de conciencia Ansiedad familiar Entorno socio-familiar desfavorable Diagnóstico incierto Hª previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea. < 6 meses Dificultad de acceso a la atención sanitaria Asistencia repetida a urgencias Mala respuesta al tratamiento habitual.

32 LARINGITIS LEVE (Westley < 3)
Administración de dexametasona oral 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) en dosis única. Ante estridor leve sin signos de dificultad respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domicilio recomendando observación, ingesta abundante de líquidos y antipiréticos si es preciso. Si intolerancia oral, puede usarse la dexametasona intramuscular o Budesonida nebulizada (2 mgr)

33 LARINGITIS MODERADA (Westley 3-6)
L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-5 mg hasta 5 ml de suero fisiológico) + dexametasona oral. Según la evolución clínica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30 min).

34 LARINGITIS GRAVE (Westley ≥ 7)
Monitorización estricta. Adrenalina L nebulizada (3 aerosoles). Dexametasona via oral o intramuscular si no tolera. Budesonida nebulizada (2 mg) de apoyo en los casos refractarios, continuándose posteriormente con budesonida (1 mg) cada 12 horas. Oxigenoterapia si es preciso. Si no mejora, intubación endotraqueal.

35 Westley 3-6 Westley < 3 Westley ≥ 7
CRUP severo: Monitorización estricta. Adrenalina L nebulizada (3 aerosoles). Budesonida nebulizada de apoyo. Dexametasona por vía parenteral a 0,6 mg/kg (máximo 10 mg ). Oxigenoterapia si es preciso. Si no mejora, intubación endotraqueal 35

36 CASO CLÍNICO Niña de 9 años que acude a urgencias por estridor de 5 días de evolución. Ya había acudido a urgencias en 2 ocasiones siendo diagnosticada de laringitis y siendo tratada con dexametasona y adrenalina nebulizada y remitida a domicilio por supuesta mejoría clínica. ¿Qué hacemos?

37 CASO CLÍNICO Edad: 9 años. Evolución 5 días.
No respuesta a tratamiento adecuado. ¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL? ¿EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

38 CASO CLÍNICO

39 GRACIAS!!!!