Fidel, CAJÍAS ROJAS DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y ANALISIS DE LA SALUD

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SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA DE LA DESCENTRALIZACION DE SALUD Fidel, CAJÍAS ROJAS DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y ANALISIS DE LA SALUD DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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DATOS DE INTERÉS Población de habitantes, densidad demografica de 7,53 habitantes/km2. Tasa de crecimiento intercensal de 2,74% Del total de población el 62% vive en el área urbana y 50,2% son mujeres 59% de la población es pobre y el 13% de la población mayor de 15 años es analfabeta IDH de 0.648 DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PRINCIPALES INDICADORES INICIOS DE LOS AÑOS 80
Esperanza de Vida al Nacer 48 años Mortalidad General 15 por 1000 Mortalidad Infantil 169 por 1000 n.v. Mortalidad Materna 480 por n.v. Tasa Global de fecundidad 6.1 hijos/mujer Desnutrición Infantil (1 - 6 años) 47% rural, 57% urbana DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Gasto en Salud Sub sector Público Seguridad Social Privado Total Gasto salud/gasto público %PIB Gasto percápita 23.1 % 42.4 % 34.5 % 100 % 6.1 % 4.9 % 53.04 USD DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLANES NACIONALES DE SALUD DESARROLLADOS POR LOS DIFERENTES GOBIERNOS
¿...? PLANES NACIONALES DE SALUD DESARROLLADOS POR LOS DIFERENTES GOBIERNOS DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLANES NACIONALES EN SALUD
PLAN GUBERNAMENTAL DE SALUD, Gestión PLAN GLOBAL DE SALUD, Gestión PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA, Gestión PLAN VIDA, Gestión PLAN ESTRATEGICO DE SALUD, Gestión PLAN NACIONAL DE SALUD, Gestión 2002 – 2003 PLAN ESTRATEGICO A PARTIR DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, Gestión 2003 a la fecha. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLAN GUBERNAMENTAL DE SALUD (1982 - 1985)
Reorganización institucional Organización de la comunidad con visión sanitaria, comités populares de salud Incorporación de la estrategia en A.P.S. Implementación de los médicos P.I.I.A.S. Fortalecimiento de los Programas Nacionales TB, Malaria, Chagas, P.A.I. Acceso a medicamentos esenciales Organización de programas nutricionales Coordinación Sectorial e Intersectorial Apoyo de agencias de cooperación externa DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLAN GLOBAL DE SALUD (1985 – 1989) PLAN TRIENAL DE SALUD
Fortalecimiento y Desarrollo Institucional Estrategia de la Participación Popular Desarrollo de los Recursos Humanos Política de Medicamentos Política de la Alimentación y Nutrición Protección y Mejoramiento del Ambiente Coordinación Sectorial e Intersectorial Política de Desarrollo de los Servicios DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA (1989 – 1993) Programa de atención integral al niño menor de 5 años Programa de atención al escolar y adolescente Programa de atención integral a la mujer en edad fértil Programa de atención al medio ambiente Programa de vigilancia y control epidemiológico Programa de fortalecimiento institucional DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLAN VIDA (1993 – 1997) PLAN NACIONAL PARA LA REDUCCIÓN ACELERADA DE LA MORTALIDAD MATERNA, PERINATAL Y DEL NIÑO Nuevo Modelo Sanitario Seguro Nacional de Maternidad y Niñez Salud Reproductiva Salud del Niño Seguro Nacional de Vejez Nutrición y micronutrientes Planes Nacionales Malaria Chagas y Tuberculosis DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PLAN ESTRATEGICO DE SALUD (1997 – 2002)
Acceso Universal Medicina Familiar y Comunitaria Escudo Epidemiológico Seguro Básico de Salud, Seguro Originario Programas Prioritarios de Salud Carrera Sanitaria Seguro Social a Corto Plazo Red de Servicios Extensión cobertura, brigadas de salud DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

POLITICA NACIONAL DE SALUD (2002 – 2003)....
SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL NUEVO MODELO DE GESTION DIRECTORIOS LOCALES DE SALUD REDES DE ESTABLECIMIENTOS - GERENCIAS DE SALUD SISTEMA NACIONAL DE SUMINISTROS REDES SOCIALES DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Situacion de Salud al momento.....
Tasa de mortalidad infantil: 66 por mil nacidos vivos (censo 2001) Tasa de mortalidad general: 8,2 por mil habitantes (estimaciones INE/Celade) Esperanza de vida: 63,6 años (estimaciones INE/Celade) Tasa Global de fecundidad: 4.4 hijos por mujer (censo 2001) Tasa de mortalidad materna 230 por nacidos vivos (informe preliminar ENDSA) DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

MARCO LEGAL ESTABLECIDO POR EL ESTADO VINCULADAS AL SECTOR SALUD
Ley 1178 de Control y Administración Gubernamental (SAFCO) Ley 1551 de Participación Popular Ley 1654 de Descentralización Administrativa Ley 2028 de Municipalidades Ley 2235 del Diálogo Nacional Ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

MARCO LEGAL Ley 1178 de Administración y Control Gubernamental, (SAFCO), Formúla los sistemas de administración pública y control, precisa el concepto de responsabilidad del servidor público en las funciones y utilización de los recursos del Estado y los productos de esa inversión. Ley 1551 de Participación Popular, transfiere la propiedad a los Gobiernos Municipales de los establecimientos de salud. Ley 1654 de Descentralización Administrativa, otorga la administración de los recursos economicos y financieros a los Departamentos, administrar y supervisar los recursos humanos y las partidas presupuestarias de los servicios de personales del sector salud DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

......marco legal Ley 2028 de Municipalidades, El Gobierno Municipal planifica y promueve el desarrollo humano; supervisa el desempeño del personal de salud; construye, equipa y mantiene la infraestructura del sector salud; administra el equipamiento y mantenimiento de los recursos materiales y de medicamentos. Ley 2235 del Dialogo Nacional, destina el 10% de los recursos HIPC para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en lo municipios. Establecimiento de los mecanismos de control social. Ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil, atención a niños(as) < de 5 años y mujeres hasta los 6 meses despues del parto. Directorios Locales de Salud. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

MODELO DE GESTION DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DEFINICIÓN. El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes. Involucra al Sistema Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ÁMBITOS DE GESTIÓN. Nacional, correspondiente al Ministerio de Salud y Deportes – MSyD. Departamental, correspondiente al Servicio Departamental de Salud - SEDES, dependiente de la Prefectura. Municipal, correspondiente al Gobierno Municipal DIMUSA. Directorio Local de Salud - DILOS, la suma de ambos SEDES - DIMUSA. Local, correspondiente al establecimiento de salud en su área de influencia y brigada móvil como nivel operativo. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ATRIBUCIONES Y FACULTADES
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ATRIBUCIONES Y FACULTADES MSyD El Ministerio de Salud y Deportes – MSyD, es el órgano rector, normativo de la gestión de salud a nivel nacional, responsable de formular la estrategia, políticas, planes y programas nacionales, así como de dictar las normas que rigen el Sistema Nacional de Salud DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL SEDES El Servicio Departamental de Salud – SEDES, máximo nivel de gestión técnica en salud del departamento. Articula las políticas nacionales y la gestión municipal, coordina y supervisa la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación comunitaria y del sector privado. Encargado de cumplir y hacer cumplir la política de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial en el Sector Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Privados con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional. El Director Técnico del SEDES, nominado por Prefecto, técnicamente depende del MSyD. Administrativamente de la Dirección de Desarrollo Social de la Prefectura. Con funciones asignadas por normativa nacional y prefectural. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ATRIBUCIONES Y FACULTADES DEL GOBIERNO MUNICIPAL EN EL AMBITO SE SALUD El Gobierno Municipal es responsable de la gestión municipal de salud en el ámbito de sus competencias y obligaciones establecidas en el marco legal vigente. El Gobierno Municipal conjuntamente con el SEDES y la comunidad organizada es responsable de la gestión compartida con participación popular en salud. Es responsable de la administración de las Cuentas Municipales de Salud a través de la gestión compartida del DILOS. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ATRIBUCIONES Y FACULTADES DE LOS COMITÉS DE VIGILANCIA EN SALUD Asumir la gestión compartida con participación popular en salud en el marco de sus competencias Apoyar la organización y desarrollo de redes sociales basadas en la cultura organizativa de los pueblos con énfasis en las poblaciones campesinas, indígenas y originarias, para lograr una activa participación en la planificación de salud, así como el control social de la gestión de los programas de salud y el Seguro Universal Informar periódicamente a las organizaciones de base de su municipio sobre los avances en salud, así como canalizar sus iniciativas y demandas en procura de una mejor calidad de vida DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

...de la confluencia de estas instancias, surge..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

DIRECTORIO LOCAL DE SALUD,
COMO PARTE DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACION?..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

CONFORMACIÓN DEL DIRECTORIO LOCAL DE SALUD Conformado por: El Alcalde Municipal o su representante quién lo preside. El Director Técnico del SEDES o su representante. El representante del Comité de Vigilancia (Juntas Vecinales o pueblos campesinos, indígenas u originarios, organizados según sus usos costumbres o disposiciones estatutarias. Bajo su dependencia al Gerente de Red de Salud. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL DILOS Es la máxima autoridad en la gestión, compartida con participación popular en salud en su municipio, para el cumplimiento de la Política Nacional de Salud, implantación del Seguro Universal y aplicación de programas priorizados por el municipio. Ejecuta la gestión compartida con participación social en el ámbito municipal, armonizando la planificación participativa municipal que garantice la prestación de todos los servicios de salud, desarrollo de programas de atención integral y el seguro universal, ejerciendo el derecho a la salud, con interculturalidad, equidad de género e inclusión social. Promover y gestionar programas y proyectos de cooperación técnica y financiera para la provisión de servicios de salud. Elaborar, suscribir y evaluar compromisos de gestión con el Gerente de Red. Evaluar la situación de salud, red de servicios, ejecución de programas, Seguro Universal y la calidad de atención. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL DILOS (continua)….. Instruir auditorias financieras, contables, administrativas, médicas y de medicamentos en la red de servicios. Fiscalización en el uso de las Cuentas Municipales de Salud, elevando informes periódicos dirigidos a los Concejales y la comunidad. Gestionar recursos físicos, financieros y humanos para la red de servicios de salud, promoviendo en los establecimientos y brigadas móviles de salud la aplicación de modelos de gestión, para mejorar la calidad y eficiencia en la producción de servicios. El DILOS empleará las instancias técnico-administrativas y sociales existentes en el Gobierno Municipal, Redes de Salud, Redes Sociales y SEDES. El DILOS elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el MSyD. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

NIVELES DE ATENCIÓN DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

NIVELES DE ATENCIÓN Primer Nivel: Promoción y prevención de la salud, consulta ambulatoria e internación de tránsito. Conformado por medicina tradicional, brigada móvil de salud, puesto de salud, consultorio médico, centro de salud con o sin camas, policlínicas y policonsultorios; ingreso al sistema de salud. Segundo Nivel: Atención ambulatoria de mayor complejidad, hospitalización especialidades esenciales: medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia; anestesiología, servicios complementarios de diagnóstico, tratamiento. Unidad operativa es el Hospital Básico. Tercer Nivel. Consulta ambulatoria de especialidad, hospitalización especialidades y subespecialidades; servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad. Unidades operativas en este nivel son los Hospitales Generales y Especialidades e institutos. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

NIVELES DE ATENCIÓN continuación ….. Los Institutos Nacionales de Investigación y Normalización dependen del MSyD, deben contribuir al mejoramiento de la atención en salud en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. Las actividades de promoción, prevención, información, comunicación y educación para la salud se realizan en todos los niveles de atención. El MSyD elaborará las normas de Acreditación y Certificación de niveles de atención y los establecimientos de salud. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

REDES DE SALUD El Sistema Nacional de Salud conformado por un conjunto de servicios y establecimientos de salud, organizados en redes que corresponden a diferentes niveles de atención y niveles de complejidad. Es responsabilidad de las Redes la defensa de la salud integral de la comunidad en su ámbito territorial. Las Redes están conformadas por el Sistema Público de Salud y la Seguridad Social de corto plazo. Los establecimientos de salud de la iglesia, privados con o sin fines de lucro y de medicina tradicional, forman parte de las Redes de Salud según convenio, donde corresponda y de acuerdo a su nivel de atención. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

REDES DE SALUD continua….. Se reconocen dos tipos de Redes de Salud La Red Municipal de Salud conformada por uno o varios establecimientos de primer nivel y por un establecimiento de referencia de mayor complejidad. Para su conformación puede recurrirse a la mancomunidad de Municipios. El responsable operativo de la red, es el Gerente de Red. La Red Departamental de Salud, conformada por redes municipales y por los establecimiento de tercer nivel de complejidad, ubicados en las ciudades capitales de departamento. Es responsable de su organización el Director Técnico del SEDES. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

REDES DE SALUD continuación ….. El Ministerio de Salud y Deportes normará la Acreditación de los proveedores de Medicina Tradicional para su incorporación y coordinación en las redes de salud. En las mancomunidades municipales para organizar la red de servicios o para ejecutar programas o proyectos de salud pública, se podrá constituir un Directorio de Mancomunidad con representación de cada uno de los DILOS componentes, manteniendo su estructura de conformación. La presidencia será rotativa entre sus integrantes, de acuerdo a reglamento específico. En el caso de mancomunidad de municipios, los DILOS de estos nombrarán un solo Gerente de Red. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ACCESO AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El acceso al SNS se inicia en los establecimientos del primer nivel de atención y brigadas móviles, brindarán atención de acuerdo a su capacidad de resolución, en caso referirán al segundo o tercer nivel de atención que corresponda de acuerdo a la estructura de la red y a normas y protocolos de atención establecidos. El acceso a los hospitales de segundo y tercer nivel requiere de la referencia de los establecimientos de menor complejidad definidos por la red, excepto en los casos de emergencia. El sistema de referencia constituye el conjunto de normas, procesos e instrumentos que garantizan el acceso a los diferentes niveles de atención en forma ordenada, sucesiva y complementaria. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

GERENTE DE RED Y EQUIPO DE TRABAJO El DILOS seleccionará, nominará y gestionará la contratación del Gerente de Red. En caso de mancomunidad los DILOS componentes serán los responsables de seleccionar y gestionar su contratación. El MSyD definirá el perfil técnico y los términos de referencia del Gerente de Red y su equipo técnico. El Gerente de Red, depende del DILOS, responsable técnico del funcionamiento de la Red de Salud. La remuneración y los gastos operativos del Gerente de Red y equipo de trabajo a cargo de Prefectura. El Gerente de Red suscribirá compromisos de gestión con los establecimientos de la Red de Salud. La Gerencia de Red estará constituido por un profesional en salud pública, un estadístico y un conductor. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

...y las redes sociales? DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

RED SOCIAL, DEFINICION La Redes Sociales de salud están constituidas por Organizaciones de Base, conjunto de personas que representan a la sociedad civil organizada en el ámbito urbano y rural de acuerdo a sus usos, costumbres o disposiciones estatutarias reconociendo prioritariamente el derecho de las mujeres campesinas, indígenas y originarias Las redes sociales, su responsabilidad el desarrollo de la gestión social en salud de su comunidad y la articulación con la red de servicios de salud, para garantizar el ejercicio del derecho a la salud DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

PARA QUE NOS DESCENTRALIZAMOS..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Como deberíamos entender la descentralización?...
La descentralización podriamos entender como un proceso de acercar mas el Estado al pueblo en sus diferentes niveles y componentes, bajo formas de contrato social, permitiendo una participación plena de la comunidad y la población en general, con ejercicio pleno de sus derechos, para resolver necesidades de alta prioridad. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Porqué la descentralización?
Excesivo centralismo politico-administrativo y de recursos Indice de pobreza alarmantes Migración rural urbano a ciudades del eje central Clientelismo político y corrupción Políticas sanitarias con enfoque centralista Exclusión de pueblos indigenas y originarios y social DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

En salud..... Bajas coberturas Indicadores de salud con tendencia a horizontalizarse Debil participación social, desnaturalización de participación social Insuficiente acercamiento a zonas marginales rurales del pais Indicadores de desnutrición paralizados con tendencia aumentar DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

QUE TENEMOS..... Atribuciones vrs. Productos?...

Insuficiente gestión en infraestructura, con pobre inversión, sin mantenimiento, deterioro y obsolecencia de equipos. Insuficiente gestión de los recursos humanos, alta rotación de recursos humanos, baja motivación para el trabajo, poco compromisos con la politica sectorial de salud, escaso control de calidad de los procesos y de los servicios. Control social limitado, casi inexistente, sin ninguna influencia sobre procesos y servicios brindados en las redes de salud. DIMUSA: asegurar el mantenimiento de la infraestructura, equipamiento, servicios básicos. SEDES, Gerencias de Red: coadyuvar en la asignación y supervisión del personal de salud y proveer recursos e insumos programaticos a los establecimientos de salud, ejecución y cumplimiento de las politicas y normas técnicas. Comité de Vigilancia, asumir el control social en el uso de los recursos publicos para salud. Escasa ó nula concertación estratégica y limitada ó pobre coordinación operativa entre los actores señalados. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dificultades en la implantación e implementación de la descentralización Proceso es lento. Burocracia central con tendencia a retener el poder en todos sus ambitos. Gobiernos municipales evitan invertir mayores gastos en salud. Participación social deliberadamente dirigida ó ausente. Relaciones de coordinación difíciles entre tecnócratas y políticos. Posicionamiento altamente centralista y de poder de los gremios de profesionales y sindicatos de trabajadores. Apoyo de los niveles centrales muy dirigido y discordinado. Direcciones Municipales de Salud en proceso de organización. SEDES y gerencias de Red con alto enfoque centralista. Comités de Vigilancia excluyentes y politizados. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Consecuencias..... Escasa implementación de las politicas sectoriales, con logros insuficientes. Bajas coberturas, con logros débiles en materia de extensión de coberturas. Baja productividad y rendimiento de los procesos generados en las redes de salud, con pérdida de oportunidades. Limitada calidad en la prestación de servicios, por tanto desconfianza del usuario. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

QUE DEBEMOS HACER..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

En el orden general..... Restaurar el rol rector del sector tanto nacional como departamental. Superar la dicotomia de la descentralización, entre los SEDES y los Gobiernos Municipales. Eliminar instancias innecesarias de gestión en salud. Incorporar plenamente a la representación de la comunidad, bajo criterios simples. Racionalizar recursos bajo un modelo explícito, para asegurar eficiencia. Reestructurar el modelo de atención de los Centros de salud y Hospitales, bajo enfoques de asegurar una efectiva prestación de servicios. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

En el orden más especifico.....
Decisión política para descentralizar la gestión a nivel de establecimiento de salud, centros y hospitales. Decisión política para profundizar la participación social en el control de la gestión en los establecimientos de salud. Decisión politica de establecer uno solo mecanismo de coordinación hacia las gerencias de red. Concertación estratégica en los niveles de decisión politica, Ministerios de Salud, Prefecturas, FAM y Colegios de Profesionales. Concertación y alianza estrategica efectiva y real entre SEDES, Gobiernos Municipales, Juntas vecinales, ó comunidad. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

En el establecimiento...... Autonomia de gestión y uso óptimo de recursos. Mayor compromisos y responsabilidad del personal de salud con la politica de salud sectorial y municipal. Incorporación de procesos de gestión de la calidad en los establecimientos. Mejor participación y control social. Decisiones deben reflejar las proridades, necesidades locales. Compromiso e involucramiento de las autoridades locales. Identificación nítida de prioridades. DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA (FESP) Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud de la población Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública Promoción de la salud Participación de los ciudadanos en salud Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud publica Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos Investigación en salud pública Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Para terminar,..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

GRACIAS..... DPyAS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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