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Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Consecuencias y Prevención.

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1 Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Consecuencias y Prevención

2 Objetivos Identificar las causas de la hipotermia transoperatoria Listar las consecuencias asociadas con la hipotermia Describir la efectividad de los diferentes métodos que se emplean para mantener la normotermia Explicar los ahorros de costos que se logran al mantener la normotermia Identificar las causas de la hipotermia transoperatoria Listar las consecuencias asociadas con la hipotermia Describir la efectividad de los diferentes métodos que se emplean para mantener la normotermia Explicar los ahorros de costos que se logran al mantener la normotermia

3 Definiciones C° F° Normotermia 36 – – C° F° Normotermia 36 – – Hipotermia < 36 < 96.8 Hipertermia > 38 > American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN). Octubre de Pautas clínicas para la prevención de la hipotermia transoperatoria no planeada

4 ¿Cuántos pacientes quirúrgicos sufren hipotermia? 50% con temperatura central <36°C / 96.8°F 33% con temperatura central <35°C / 95°F 50% con temperatura central <36°C / 96.8°F 33% con temperatura central <35°C / 95°F Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al Apr 9. El mantenimiento transoperatorio de la normotermia reduce la incidencia de eventos cardíacos mórbidos. Un ensayo clínico aleatorio. JAMA 277(14): Cirugía con cuidados térmicos transoperatorios de rutina:

5 Mayor Riesgo de Hipotermia Pacientes con traumatismo Enfermedad Cardiovascular Muy ancianos Muy jóvenes Diabéticos Pacientes con traumatismo Enfermedad Cardiovascular Muy ancianos Muy jóvenes Diabéticos Moss RC Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipothermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education.

6 Mayor Riesgo de Hipotermia Cirugía prolongada Malnutrición Menor área de superficie dérmica Poca masa muscular Pocas capas de grasa subcutánea Caquexia inducida por una enfermedad crónica Cirugía prolongada Malnutrición Menor área de superficie dérmica Poca masa muscular Pocas capas de grasa subcutánea Caquexia inducida por una enfermedad crónica Moss RC Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipotermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education.

7 Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Hipotermia No Intencional Durante el Período Transoperatorio

8 Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio

9 Mecanismos de Pérdida de Calor Radiación Convección Conducción Evaporación Radiación Convección Conducción Evaporación Moss, R.C Inadvertent Perioperative Hipothermia, AORN Center for Perioperative Education

10 El hombre tiene muchos mecanismos de protección El hipotálamo Nuestro termostato regulador La piel y el vello Limitan la pérdida Escalofríos Generador de calor Actividad metabólicaProducción de calor VasoconstricciónRetira sangre al centro La lógicaAlejarse del frío, usar un abrigo El instintoEncontrar una fuente de calor El hipotálamo Nuestro termostato regulador La piel y el vello Limitan la pérdida Escalofríos Generador de calor Actividad metabólicaProducción de calor VasoconstricciónRetira sangre al centro La lógicaAlejarse del frío, usar un abrigo El instintoEncontrar una fuente de calor

11 ¿Cómo se relaciona con la pérdida de calor del paciente quirúrgico?

12 En palabras simples La anestesia y otras drogas Un quirófano frío El uso de líquidos fríos o refrigerantes La exposición de tejidos internos La anestesia y otras drogas Un quirófano frío El uso de líquidos fríos o refrigerantes La exposición de tejidos internos

13 Medicación Previa Reduce la capacidad de termo-regular – El ayuno prequirúrgico disminuye la energía calórica de los alimentos – La vasodilatación comienza con la medicación previa Reduce la capacidad de termo-regular – El ayuno prequirúrgico disminuye la energía calórica de los alimentos – La vasodilatación comienza con la medicación previa Moss RC Apr An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education

14 Preparativos Preoperatorios Ambiente preoperatorio y el estrés de la espera – – Pasillos con corrientes de aire – – Aire acondicionado en las zonas prequirúrgicas Ambiente preoperatorio y el estrés de la espera – – Pasillos con corrientes de aire – – Aire acondicionado en las zonas prequirúrgicas

15 Inducción de Anestesia La anestesia altera el punto del termostato para reducir el metabolismo – Deprime el hipotálamo – Se reduce la generación de calor metabólico en un 30 a 40 por ciento – La respuesta del escalofrío se detiene – Obstaculiza más la vasoconstricción periférica. El calor se irradia hacia fuera del cuerpo, lejos del centro La anestesia altera el punto del termostato para reducir el metabolismo – Deprime el hipotálamo – Se reduce la generación de calor metabólico en un 30 a 40 por ciento – La respuesta del escalofrío se detiene – Obstaculiza más la vasoconstricción periférica. El calor se irradia hacia fuera del cuerpo, lejos del centro Moss RC abril- Centro de AORN para la Educación Transoperatoria

16 Redistribución de Hipotermia Core 37°C Vasoconstricto Periferia 31-35°C ANESTESIAANESTESIA Periferia 33-35°C Core 36°C Vasodilatado Centro 36 C Centro 36 C Centro 37 C Centro 37 C Anestesia

17 En la Mesa Aire en circulación Mesas de quirófano frías Ambiente frío Ropas delgadas Aire en circulación Mesas de quirófano frías Ambiente frío Ropas delgadas

18 Causas de la Hipotermia Infusión de líquidos fríos Irrigación de líquidos fríos Evaporación del cuerpo abierto Infusión de líquidos fríos Irrigación de líquidos fríos Evaporación del cuerpo abierto

19 Velocidad del Descenso de la Temperatura La pérdida de calor corporal más grande se produce en la primera hora La pérdida continúa lentamente Cuánto más dure la cirugía, mayor será la pérdida de calor y más vulnerable se torna el paciente La pérdida de calor corporal más grande se produce en la primera hora La pérdida continúa lentamente Cuánto más dure la cirugía, mayor será la pérdida de calor y más vulnerable se torna el paciente

20 Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio

21 Complicaciones Infecciones de la herida Disfunción cardíaca Coagulopatía/ pérdida de sangre Metabolismo alterado por los medicamentos Recuperación más lenta de la normotermia Mayores probabilidades de mortandad Infecciones de la herida Disfunción cardíaca Coagulopatía/ pérdida de sangre Metabolismo alterado por los medicamentos Recuperación más lenta de la normotermia Mayores probabilidades de mortandad Mahoney CB, Odom J Apr. AANA Journal 67(2): ; Sessler DI Sep. Anesthesiology Clinics of America 12(3):

22 Niveles de Hipotermia ˚ C ˚ F – – – – ˚ C ˚ F – – – – Taquicardia, taquipnea (aceleración de la respiración), diuresis, apatía, vasoconstricción y escalofríos alteraciones a la conducción cardíaca, hipoventilación, alucinaciones Graves disritmias, menor flujo renal, menor metabolismo, se paran los escalofríos Paro asistólico y cardíaco Leve Moderado Grave Profundo

23 Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir – activación – fagocitosis – Actividad enzimática – movilidad/velocidad – producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte – Producción radical de O 2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor – Cininas, productos divididos por fibrina – Complemento C3a Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir – activación – fagocitosis – Actividad enzimática – movilidad/velocidad – producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte – Producción radical de O 2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor – Cininas, productos divididos por fibrina – Complemento C3a Mayor Riesgo de una Infección Quirúrgica – ¿Por qué? Mahoney CB 1999 AANA Journal 67(2): ; Sessler DI Anesth Clinics of America 12(3): ; Tammelin A Jun. Infect Control Hosp Epi 22(6):

24 Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir – activación – fagocitosis – Actividad enzimática – movilidad/velocidad – producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte – Producción radical de O 2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor – Cininas, productos divididos por fibrina – Complemento C3a Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir – activación – fagocitosis – Actividad enzimática – movilidad/velocidad – producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte – Producción radical de O 2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor – Cininas, productos divididos por fibrina – Complemento C3a Mayor Riesgo de una Infección Quirúrgica – ¿Por qué? Mahoney CB 1999 AANA Journal 67(2): ; Sessler DI Anesth Clinics of America 12(3): ; Tammelin A Jun. Infect Control Hosp Epi 22(6):

25 Pacientes normotérmicos (>36°C): Índice de infección de herida 64% menor Pacientes normotérmicos (>36°C): Índice de infección de herida 64% menor Moss RC Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipotermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education. Moss RC. 2000

26 Importancia de la Normotermia Índice de infección se redujo en dos tercios en las personas que se sometieron a cirugías colorectales °C °C Número de pacientes 96 Pacientes con transfusiones 34 Infección quirúrgica 18 Índice de infección 19% Kurz A, et. al New England Journal of Medicine 334(19): °C %

27 Instituto para mejorar el cuidado de la salud (IHI) Se estima que 40-60% de las infecciones quirúrgicas se puede prevenir: Correcta determinación del momento, selección y duración de los antibióticos profilácticos Mecanismos de eliminación del vello apropiados Control de la glucosa Normotermia Se estima que 40-60% de las infecciones quirúrgicas se puede prevenir: Correcta determinación del momento, selección y duración de los antibióticos profilácticos Mecanismos de eliminación del vello apropiados Control de la glucosa Normotermia ©Institute for Healthcare Improvement Cirugía vascular infectada durante el postoperatorio

28 AORN en Línea [Asociación de Enfermeras de Quirófano] El manejo de la temperatura al menos 30 minutos antes de la cirugía reduce las infecciones quirúrgicas después de la cirugía https://www.aorn.org/journal/2003/julyci.htm

29 Hipotermia de Impacto Cardiovascular Aumenta la probabilidad de una isquemia del miocardio Aumenta la acidosis de los músculos cardíacos Aumenta los incidentes de angina Aumenta la probabilidad de una isquemia del miocardio Aumenta la acidosis de los músculos cardíacos Aumenta los incidentes de angina Wagner VD Aug Impact of Perioperative Temperature Management on Patient Safety; SSM 9(4):

30 Hipotermia de Impacto Cardiovascular Desacelera la frecuencia cardíaca Disminuye la carga cardíaca Altera la conductividad eléctrica Disminuye la contractibilidad del miocardio Aumenta la probabilidad de disritmias Desacelera la frecuencia cardíaca Disminuye la carga cardíaca Altera la conductividad eléctrica Disminuye la contractibilidad del miocardio Aumenta la probabilidad de disritmias Wagner VD Aug. SSM 9(4): Forstot RM Dec. J Clin Anesth 7(8):

31 Pacientes Normotérmicos: Índice de infarto de miocardio es 44% menor Pacientes Normotérmicos: Índice de infarto de miocardio es 44% menor Wagner VD Aug. SSM 9(4): Forstot RM Dec. J Clin Anesth 7(8):

32 Coagulopatía El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C – Reduce la función plaquetaria – Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos – Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C – Reduce la función plaquetaria – Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos – Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A Feb 3. Lancet 347(8997): ; Sessler DI Sep. Clinics of America 12(3): ; Lancet 2001; 358:

33 Coagulopatía El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C – Reduce la función plaquetaria – Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos – Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C – Reduce la función plaquetaria – Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos – Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A Feb 3. Lancet 347(8997): ; Sessler DI Sep. Clinics of America 12(3): ; Lancet 2001; 358: Pacientes Normotérmicoss: 40% menos necesidad de transfusiones

34 Metabolismo Alterado por Medicamentos Actividad metabólica lenta: – Eliminación más lenta de drogas – Salida más lenta de la anestesia – Posibilidad de hipoventilación – Aumenta la estancia en la Unidad de Recuperación de la Anestesia (PACU ) Actividad metabólica lenta: – Eliminación más lenta de drogas – Salida más lenta de la anestesia – Posibilidad de hipoventilación – Aumenta la estancia en la Unidad de Recuperación de la Anestesia (PACU ) Wagner VD Aug. SSM 9(4): Pacientes Normotérmicos: 34% menos necesidad de respiración asistida

35 Eliminación del Descenso de la Temperatura Postoperatoria Pacientes de cirugías cardíacas – El destete del bypass cardiopulmonar se realiza después de una temperatura nasofaríngea de 37 ˚ – 38 ˚ C en el quirófano – registran menos de 35 grados centígrados al llegar a la ICU (la temperatura se manejó en forma inadecuada y continúa perdiendo calor al ambiente) Pacientes de cirugías cardíacas – El destete del bypass cardiopulmonar se realiza después de una temperatura nasofaríngea de 37 ˚ – 38 ˚ C en el quirófano – registran menos de 35 grados centígrados al llegar a la ICU (la temperatura se manejó en forma inadecuada y continúa perdiendo calor al ambiente) Rajek A Anesthesiology 1998;88: ; Cook DJAnesth Analog 1999;88:

36 Recuperación lenta de la normotermia Molestias Toma hasta 5 horas reponer la normotermia Los escalofríos crean : – Mayor necesidad de O 2 – Aumento de frecuencia cardíaca – Aumento de la demanda de oxígeno al corazón y de estrés Molestias Toma hasta 5 horas reponer la normotermia Los escalofríos crean : – Mayor necesidad de O 2 – Aumento de frecuencia cardíaca – Aumento de la demanda de oxígeno al corazón y de estrés Pacientes Normotérmicos: 43% menos tiempo en la ICU Wagner VD2003 Aug Impact of Perioperative Temperature Management on Patient Safety. SSM 9(4):38-43

37 El recalentamiento postoperatorio ejerce estrés sobre el Sistema Cardiovascular Las primeras 24 horas Los escalofríos aumentan la carga cardíaca y la demanda de O 2 tanto como cuatro veces El miocardio aumentado por el postoperatorio experimenta – isquemia – hipoxia – angina La mortandad postoperatoria por lo tanto crece Las primeras 24 horas Los escalofríos aumentan la carga cardíaca y la demanda de O 2 tanto como cuatro veces El miocardio aumentado por el postoperatorio experimenta – isquemia – hipoxia – angina La mortandad postoperatoria por lo tanto crece Frank SA. Anesthesiology 1993;78:468-76; Slotman

38 El mejor enfoque para el manejo de la temperatura durante el postoperatorio es evitar en todo momento la hipotermia en los pacientes. Roundtable Summary: Perioperative Temperature Management. Octubre Informe Especial. Noticias sobre la Anestesia Sin embargo…

39 Consideremos el Paciente con Traumatismo

40 Paciente con Traumatismo: Deficiencia de Calor previo la Cirugía pérdida aguda de sangre exposición ambiental resucitación con líquidos no calientes deteriorada termogénesis durante el estado de shock pérdida de calor por las heridas abiertas vasodilatación por embriaguez (60% de los accidentes de automóvil) Depresión metabólica inducida por el traumatismo pérdida aguda de sangre exposición ambiental resucitación con líquidos no calientes deteriorada termogénesis durante el estado de shock pérdida de calor por las heridas abiertas vasodilatación por embriaguez (60% de los accidentes de automóvil) Depresión metabólica inducida por el traumatismo

41 Camino Abreviado del Traumatismo Lesión Pérdida de sangre (pérdida de calor) Coagulación urgente (agotamiento de factores de coagulación (Coagulopatía) Aumento de sangrado (más pérdida de calor) Giro hacia la izquierda en la curva de disociación del oxígeno Glucosa redirigida a curar (desacelera metabolismo, pérdida de calor) Descomp. proteica Precursores aminoácidos incluyen el lactato Ácido láctico Acidosis Coagulopatía Transfusiones Hipercarbia

42 Triángulo de Componentes de la Muerte por Traumatismo Hipotermia Coagulopatía Acidosis

43 Definición de Hipotermia Diferentes rangos de pacientes con traumatismo debido a condiciones coexistentes que aumentan los efectos negativos de la hipotermia (exposición) Primaria frente a Secundaria (ej.: anestesia) Diferentes rangos de pacientes con traumatismo debido a condiciones coexistentes que aumentan los efectos negativos de la hipotermia (exposición) Primaria frente a Secundaria (ej.: anestesia) No Traumatismo Traumatismo Leve C Moderado C C Grave C C Profundo <17 C <28 C

44 Mayor Mortandad por Traumatismo Índice de mortandad de pacientes con traumatismo con iguales Puntajes de Gravedad de Lesión (ISS) Temperatura 34°C [93.2°F] 33°C [91.4°F] 32°C [89.6°F] Índice de Mortandad40% 69% 100% Jurkovich G, J Trauma 1987 set: 27 (9):

45 Los Beneficios se Observan en el Campo

46 ¿Primero Frío, Después Caliente? Hipotermia accidental Cirugía cardíaca hipotérmica Transplante de órganos Paro cardíaco Ataque cerebral Hipotermia accidental Cirugía cardíaca hipotérmica Transplante de órganos Paro cardíaco Ataque cerebral Enfriamiento Protector Inicial

47 Enfriar puede tener sus Ventajas En el corto plazo puede proteger zonas del corazón o del cerebro de un riesgo isquémico mientras se inician los procedimientos médicos Seguido de calentamiento para contrarrestar secuelas hipotérmicas En el corto plazo puede proteger zonas del corazón o del cerebro de un riesgo isquémico mientras se inician los procedimientos médicos Seguido de calentamiento para contrarrestar secuelas hipotérmicas

48 Causas de la Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Causas de la Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio

49 Hagamos un Análisis Crítico de los Métodos de Calentamiento de Pacientes

50 Eficiencia del Calentamiento Menos Efectivo Más Efectivo NO HACER NADA

51 Métodos Comparación Almohadillas de conducción directa de hidrogel Aire forzado (colocado cerca) Frazada/colchón de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Regular temperatura ambiente Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes Almohadillas de conducción directa de hidrogel Aire forzado (colocado cerca) Frazada/colchón de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Regular temperatura ambiente Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes Catéteres endovasculares Sangre calentada/soluciones IV Soluciones para irrigar calentadas Catéteres endovasculares Sangre calentada/soluciones IV Soluciones para irrigar calentadas Menos Efectivo Más Efectivo Invasivos No Invasivos

52 Catéter endovascular Sangre/soluciones IV calientes Líquidos de irrigación calentados Catéter endovascular Sangre/soluciones IV calientes Líquidos de irrigación calentados Invasivo Eficiencia de Calentamiento Menos Efectiva Más Efectiva

53 Calentamiento Activo Invasivo VENTAJAS Reduce la pérdida de calor debido a irrigación fría Si es aplicado en zona abdominal o torácica, calienta la zona central VENTAJAS Reduce la pérdida de calor debido a irrigación fría Si es aplicado en zona abdominal o torácica, calienta la zona central DESVENTAJAS Corto plazo Método: Líquidos de Irrigación Calentados

54 Calentamiento Activo Invasivo VENTAJAS Aporta calor a todo el cuerpo Reduce la pérdida de calor debido a infusión fría VENTAJAS Aporta calor a todo el cuerpo Reduce la pérdida de calor debido a infusión fría DESVENTAJAS Sigue perdiendo calor hacia la circulación periférica, exposición de la herida, etc. Potencial de hipertermia neural mientras que los tejidos centrales se mantienen hipotérmicos (Hipertermia excesiva-lesión neural, disfunción cognitiva) Relacionado con flujo y volumen Método: Sangre/Soluciones IV calentadas

55 Calentamiento Activo Invasivo VENTAJAS Calienta continuamente el volumen sanguíneo circulante Regulable VENTAJAS Calienta continuamente el volumen sanguíneo circulante Regulable DESVENTAJAS Calor perdido hacia circulación periférica, exposición de la herida, etc. Potencial de lesión vascular Riesgo de infección Potencial de hipertermia neural mientras tejidos centrales siguen hipotérmicos (Hipertermia excesiva-lesión neural, disfunción cognitiva) Trauma invasivo adicional Método: Catéter Endovascular

56 Comparación de Métodos Almohadillas térmicas de hidrogel de conducción directa Aire forzado (colocado cerca) Regular temperatura ambiente Colchón/frazada de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes Almohadillas térmicas de hidrogel de conducción directa Aire forzado (colocado cerca) Regular temperatura ambiente Colchón/frazada de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes Menos Efectivo Más Efectivo No Invasivo

57 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Normoregulación inmediata VENTAJAS Normoregulación inmediata DESVENTAJAS La naturaleza evaporativa quita el calor del cuerpo rápidamente Cambia la estructura química de la betadina Método: Soluciones Preparadas Tibias

58 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Reduce la pérdida de calor [1+30%, múltiple = 50%] Comodidad psicológica VENTAJAS Reduce la pérdida de calor [1+30%, múltiple = 50%] Comodidad psicológica DESVENTAJAS Calor obtenido perdido en 10 min. Pelusas No estériles Inflamables Método: Múltiples Frazadas de Algodón Calentadas

59 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Cierta transferencia de calor VENTAJAS Cierta transferencia de calor DESVENTAJAS Quemaduras en pacientes Tejidos se resecan Elevada temperatura ambiental en quirófano Pérdida de calor al medio ambiente Método: Lámparas infrarrojas/Techo térmico

60 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Contacto con dispositivo recalentado de manera que no se pierde todo al aire VENTAJAS Contacto con dispositivo recalentado de manera que no se pierde todo al aire DESVENTAJAS Puntos de transferencia de calor mínimos Pérdidas si se tajea o corta Protuberancias recalentadas – llagas isquémicas/térmicas Método: Colchón de Agua (presión positiva)

61 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Menor pérdida de calor VENTAJAS Menor pérdida de calor DESVENTAJAS Elevada temperatura ambiental del quirófano No se logra el calor suficiente como para corregir totalmente la pérdida Método: Ajustar la Temperatura Ambiente

62 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Más calor que colchón solamente VENTAJAS Más calor que colchón solamente DESVENTAJAS Pesada Incómoda Protuberancias Recalentadas Pérdidas si se tajea o se corta – Infección – Shock eléctrico Método: Frazada de Agua (presión positiva)

63 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Contacto con piel - amoldable Bajo costo de uso único VENTAJAS Contacto con piel - amoldable Bajo costo de uso único DESVENTAJAS Ruidoso Incómodo Altera patrones de flujo de aire Partículas aerosolizadas Requiere grandes zonas de superficie de piel para máxima eficiencia Transferencia no tan efectiva como inmersión en agua o hidrogel. Método: Sistema de Calentamiento de Aire Forzado

64 Numerosos informes de quemaduras en pacientes Aerosolización de bacterias Aerosolización de pelusas y partículas ¡Nunca utilizar manguera de aire caliente forzado sobre el paciente!

65 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Silencioso Sin problemas de aerosolización Equipo de autoajuste de temperatura Contacto directo con la piel e interfaz de hidrogel maximiza eficiencia Conducción directa – transferencia de calor no invasiva más efectiva VENTAJAS Silencioso Sin problemas de aerosolización Equipo de autoajuste de temperatura Contacto directo con la piel e interfaz de hidrogel maximiza eficiencia Conducción directa – transferencia de calor no invasiva más efectiva DESVENTAJAS Curva de aprendizaje y familiarización con el nuevo equipo y aplicación de la patente Método: Almohadillas Térmicas de Hidrogel de Conducción Directa Método: Almohadillas Térmicas de Hidrogel de Conducción Directa

66 Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Sin alteración del flujo del aire ambiente No estorba al cirujano Presión negativa evita pérdidas de agua en caso de cortes o tajos Precalentadas para comodidad del paciente Disminución del riesgo de hipertermia excesiva VENTAJAS Sin alteración del flujo del aire ambiente No estorba al cirujano Presión negativa evita pérdidas de agua en caso de cortes o tajos Precalentadas para comodidad del paciente Disminución del riesgo de hipertermia excesiva DESVENTAJAS Aplicación especializada con costo más alto por uso Método: Almohadillas Térmicas de Hidrogel de Conducción Directa

67 Desempeño Clínico

68 Eficiencia de la Transferencia Térmica Almohadillas Térmicas de Hidrogel Frazada de Agua Aire Forzado Coeficiente de Intercambio de Calor, W / (m2 deg C) MJ English MD Departamento de Anestesiología, Hospital General de Montreal, 2003 Montreal Québec MJ English MD Departamento de Anestesiología, Hospital General de Montreal, 2003 Montreal Québec

69 Tiempo Transcurrido en Estado Hipotérmico durante la Cirugía Cardíaca sin Circulación Extracorpórea Almohadillas térmicas de hidrogel Convencional Coeficiente de Intercambio de Calor, W / (m2 deg C) Convencional: temperatura ambiente 24˚-28˚C calentamiento por aire forzado TO Stanley 2003 Ann Thorac Surg 75:

70 Descenso Continuo de Temperatura luego de Cirugía Cardíaca 1.6 ˚ 0 ˚ C 0.8 ˚ 0.8 ˚ Almohadillas Térmicas de Hidrogel Convenciona l Disminución de Grados C entre Quirófano y UCI 0.4 ˚ 0.4 ˚ 0.2 ˚ 0.2 ˚ 1.0 ˚ 1.2 ˚ 1.4 ˚ 0.6 ˚ 0.6 ˚ Convencional: temperatura ambiente elevada, líquidos IV calentados, calentamiento mediante aire forzado por convección 1.8 ˚ C HR Playford 2004 Anesthesia & Analgesia 2004;98, SCA1-134

71 Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): Único cirujano, período de 1 año, OPCAB c/ Esternotomía Almohadillas Térmicas de Hidrogel (50) vs. manejo convencional de temperatura (19) Métodos convencionales – Calentamiento de líquidos IV – Calentamiento de gases del ventilador – Calentamiento de quirófano Único cirujano, período de 1 año, OPCAB c/ Esternotomía Almohadillas Térmicas de Hidrogel (50) vs. manejo convencional de temperatura (19) Métodos convencionales – Calentamiento de líquidos IV – Calentamiento de gases del ventilador – Calentamiento de quirófano Bypass Coronario Arterial sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 Bypass Coronario Arterial sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005

72 Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): Almohadillas Térmicas de Hidrogel CalentamientoConvencional Temp. transop. mínima Postop inmediata hora postop Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 TEMPERATURA FINAL [en ˚C]

73 Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): Almohadillas Térmicas de Hidrogel CalentamientoConvencional Drenaje torácico 24 hs [mL] Transfusiones de glóbulos rojos en paquete [unidades] Plazo hasta extubación [hs] Duración de estadía en UCI [días] Duración de internación [días] La aplicación de termorregulación activa durante un bypass de arteria coronaria sin circulación extracorpórea equivale aproximadamente a una diferencia de 1°C en la temperatura corporal central, a una o más unidades de transfusiones de glóbulos rojos en paquete y a 1 día de internación. Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005

74 Esperar hasta la Unidad de Recuperación de la Anestesia para el Recalentamiento ¡Mala idea! El umbral termorregulatorio rápidamente intenta volver a su nivel normal (es decir, 36.2 °C), por lo tanto: – vasoconstricción inmediata para conservar la temperatura central – calentamiento del compartimiento térmico periférico resulta inútil dado que el calor no puede alcanzar el centro crítico – más fácil transoperativamente cuando está vasodilatado – ya se produjeron algunos efectos de la hipotermia El umbral termorregulatorio rápidamente intenta volver a su nivel normal (es decir, 36.2 °C), por lo tanto: – vasoconstricción inmediata para conservar la temperatura central – calentamiento del compartimiento térmico periférico resulta inútil dado que el calor no puede alcanzar el centro crítico – más fácil transoperativamente cuando está vasodilatado – ya se produjeron algunos efectos de la hipotermia Forstot RM.1995 Dec.J ClinAnesth 7(8):

75 Considere Métodos Más Efectivos y Eficientes para el Manejo de la Temperatura del Paciente Pacientes muy graves (los más afectados por la hipotermia) Procedimientos extensos, complejos, invasivos Acceso a amplia superficie corporal requerido para cirugía Ejemplos: – Cardíaco/vascular/torácico – Obtención de órganos – Transplante de órganos – Columna y cadera – Cirugía mayor abdominal – Traumatismo – Plástica – Estudios por imágenes (RM, TC, etc.) Pacientes muy graves (los más afectados por la hipotermia) Procedimientos extensos, complejos, invasivos Acceso a amplia superficie corporal requerido para cirugía Ejemplos: – Cardíaco/vascular/torácico – Obtención de órganos – Transplante de órganos – Columna y cadera – Cirugía mayor abdominal – Traumatismo – Plástica – Estudios por imágenes (RM, TC, etc.)

76 Precaución Durante el Manejo de la Temperatura del Paciente

77 Newman MF 1995 Anesth Analg 81(2): Hipertermia Excesiva [recalentamiento rápido y calor compensatorio ] Atención Contribuye en gran medida a la disfunción cognitiva [en especial luego de una cirugía de bypass cardiopulmonar (CPB)] Daño neuronal directo Episodios cerebrales hipóxicos localizados Los ancianos son las personas de mayor riesgo Contribuye en gran medida a la disfunción cognitiva [en especial luego de una cirugía de bypass cardiopulmonar (CPB)] Daño neuronal directo Episodios cerebrales hipóxicos localizados Los ancianos son las personas de mayor riesgo

78 Calor Aplicado en Áreas Isquémicas AtenciónAtención (La colocación de toallas, dispositivos, almohadillas, conectores, protuberancias óseas, resulta tanto más problemática cuanto más extenso sea el procedimiento ) Calor + dermis sin O 2 + presión concentrada = = DAÑO DÉRMICO DAÑO DÉRMICO

79 Calor Aplicado en Áreas Isquémicas Atención (Dispositivos a demasiada temperatura; aplicados por demasiado tiempo; colocación de manguera de calentamiento) Calor + dermis sin O 2 + calor directo excesivo = = QUEMADURA Las cirugías de más de 3 horas de duración son las de mayor riesgo Las cirugías de más de 3 horas de duración son las de mayor riesgo

80 Causas de Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Causas de Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio

81 Beneficios de la Normotermia Problema Necesidad de una transfusión sanguínea Tiempo transcurrido en UCI IM postoperatoria Índice postoperatorio de infecciones quirúrgicas Problema Necesidad de una transfusión sanguínea Tiempo transcurrido en UCI IM postoperatoria Índice postoperatorio de infecciones quirúrgicas Probabilidad reducida en un 40% 43% 44% 64% Mahoney CB, Odom J Apr A Met Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2):

82 Beneficios de la Normotermia Problema Requerimiento de ventilación médica Uso de componentes sanguíneos Plasma fresco congelado Glóbulos rojos en paquete Plaquetas Índices de mortandad Problema Requerimiento de ventilación médica Uso de componentes sanguíneos Plasma fresco congelado Glóbulos rojos en paquete Plaquetas Índices de mortandad Probabilidad reducida en un: 34% 79% 85% 78% 55% Mahoney CB, Odom J Maintaining Intraoperative Normothermia: A Meta-Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2):

83 Ahorro de Costos en la Normotermia Menor requerimiento de ventilación Menos infartos de miocardio Menor estadía en UCI Menor uso de componentes sanguíneos Mejora de índices de infección Menor estadía de internación AHORRO TOTAL Menor requerimiento de ventilación Menos infartos de miocardio Menor estadía en UCI Menor uso de componentes sanguíneos Mejora de índices de infección Menor estadía de internación AHORRO TOTAL Por paciente operado: $16 - $25 $68 - $90 $104 - $314 $227 - $344 $545 - $1,697 $1,534 - $4,602 $2,495 - $7,074 Mahoney CB, Odom J Maintaining Intraoperative Normothermia: A Meta-Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2):

84 Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] Deberán identificarse los riesgos potenciales asociados con el control de la temperatura del paciente y definirse las prácticas seguras. March 2003 AORN Journal. 77(3)

85 Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] 1. 1.Deberá controlarse la temperatura corporal y mantenerse lo más aproximada a la normotermia posible durante el período preoperatorio Deberá evitarse el contacto directo de la piel del paciente con superficies plásticas Las medidas para prevenir la hipotermia deberán iniciarse en la etapa preoperatoria y continuarse en la etapa postoperatoria Deberá controlarse la temperatura corporal y mantenerse lo más aproximada a la normotermia posible durante el período preoperatorio Deberá evitarse el contacto directo de la piel del paciente con superficies plásticas Las medidas para prevenir la hipotermia deberán iniciarse en la etapa preoperatoria y continuarse en la etapa postoperatoria. Recommended Practices for safe care through identification of potential hazards in the surgical environment. March 2003 AORN Journal. 77(3)

86 Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] 4. 4.La integridad de la piel deberá inspeccionarse antes, en forma periódica durante, y después de utilizar dispositivos tales como bolsas de hielo, frazadas para regular la temperatura y lámparas infrarrojas Las soluciones de infusión/irrigación deberán calentarse o enfriarse a las temperaturas adecuadas para el requerimiento quirúrgico La integridad de la piel deberá inspeccionarse antes, en forma periódica durante, y después de utilizar dispositivos tales como bolsas de hielo, frazadas para regular la temperatura y lámparas infrarrojas Las soluciones de infusión/irrigación deberán calentarse o enfriarse a las temperaturas adecuadas para el requerimiento quirúrgico. Recommended Practices for safe care through identification of potential hazards in the surgical environment. March 2003 AORN Journal. 77(3)

87 La hipotermia: - es un evento frecuente en cirugía - está asociado a efectos adversos Luego de una hipotermia intencional se vuelve a la normotermia Los métodos de manejo de la temperatura varían en cuanto a efectividad y seguridad La hipotermia: - es un evento frecuente en cirugía - está asociado a efectos adversos Luego de una hipotermia intencional se vuelve a la normotermia Los métodos de manejo de la temperatura varían en cuanto a efectividad y seguridad Conclusión

88 Deberán tomarse los recaudos necesarios para evitar lesiones en el paciente debido a técnicas deficientes de posicionamiento y manejo de la temperatura Un eficaz mantenimiento de la normotermia: - Mejora los resultados posquirúrgicos - Ahorra costos en cuanto al: Centro de salud Paciente [desde el punto de vista económico, físico y psicológico] Deberán tomarse los recaudos necesarios para evitar lesiones en el paciente debido a técnicas deficientes de posicionamiento y manejo de la temperatura Un eficaz mantenimiento de la normotermia: - Mejora los resultados posquirúrgicos - Ahorra costos en cuanto al: Centro de salud Paciente [desde el punto de vista económico, físico y psicológico]

89 Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Consecuencias y Prevención


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