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Dr. Roberto delgado R2MI. PROGRAMA HISTORIA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO CLASIFICACION TNM FACTORES PRONÓSTICOS SCREENING.

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1 Dr. Roberto delgado R2MI

2 PROGRAMA HISTORIA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO CLASIFICACION TNM FACTORES PRONÓSTICOS SCREENING SEGUIMIENTO

3 PANCREAS GRIEGO PANKREAS PAN DULCE TODO CARNE Patología Estructural y Funcional. Robins. 7ma ed. Skandalakis' Surgical Anatomy Cap. 21. Páncreas Rufus de Ephesus HISTORIA

4 Herofilo de Calcedonia ( a.c) lo describió por primera vez. Galeno describió la irrigación y drenaje venoso Wirsung describió su conducto principal en 1642 Graaf descubrió su secreción en 1664 Vater describe a mayor detalle la papila duodenal, descrito inicialmente por Bidloo. Langerhans en 1869 describe la estructura de la glandula ( islotes ). Whipple en 1935 describe su técnica para reseccion cáncer pancreático a nivel de la cabeza. Sleissenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed Skandalakis' Surgical Anatomy Cap. 21. Pancreas

5 Allen O. Whipple En 1935 describió 3 casos de resecciòn de tumores de cabeza de páncreas Popularizo la técnica de resecciòn de Tumores en cabeza de páncreas en 2 etapas Importancia Vitamina K Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

6 EPIDEMIOLOGÍA Es la 4ª causa de muerte en EUA Hay 40,000 nuevos casos de cáncer pancreático cada año en EU y 170,000 casos a nivel mundial 2da causa de muerte a nivel mundial de neoplasia gastrointestinales después del ca. colo-rectal. Annals of Oncology 18 : vii1–vii10, 2007 Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849

7 EPIDEMIOLOGIA CA Cáncer J Clin. 2008; 58: 71-96

8 La incidencia del cáncer pancreático incrementa después de los 50 años, y tiene un pico entre la 7ª-8ª década de la vida. Menos del 20% de los pacientes se presentan con tumores locales potencialmente curables. La sobrevida global a 5 años entre los pacientes con cáncer pancreático es <5%. 15 % candidatos a cirugía 3 % Tx Qx curación Pancreatic Cancer. Manuel Hidalgo MD. N Engl J Med. 2010;362:

9 Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244 Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849 Relación Hombres-Mujeres Mas frecuente en países desarrollados. Afroamericanos tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer pancreático y por lo tanto exhiben altas tasas de mortalidad.

10 422 casos, 184 Masc. ( 43 %) 238 Femenino ( 57 % )

11 FACTORES DE RIESGO DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

12 Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244 Br Med J 1994;309:901–11. FACTORES DE RIESGO

13 Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244 Br Med J 1994;309:901–11.

14 Sx hereditarios relac. cáncer pancreático Sx Peutz-Jegher * ( RR ) Melanoma Multiple familiar RR 22 Pancreatitis hereditaria Ca colorectal Herd. No asoc., polipos Ca mama/ovario Poliposos adenomatosa fam. Ataxia telangiectsia Sx Lifraumeni Cancer Res 2004;64(7): Dis Mon oct : Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415 Alto riesgo Bajo Riesgo

15 Componentes funcionales Páncreas Células acinares Células ductales Páncreas endocrino Células endocrinas ( Islotes ) 96% masa pancreática Páncreas Exòcrino Patología Estructural y Funcional. Robins. 7ma ed. Mc Graw Hill

16 Lesiones precursoras Neoplasia mucinosa papilar intraductal ( IPMNs) Neoplasia mucinosa quìstica Neoplasia pancreática intraepitelial ( PanNI) Gastroenterology Clin Of N Am

17 62 años 85% sintomático (dolor 50%) Sincrónico con ca invasor en 48% 60-80% cabeza Conducto principal dilatado Predomina en hombres NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL Ann Surg 2004;239: Gastroenterology Clin Of N Am

18 NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL DIFUSO DUCTAL HIPERSECRETOR DIFUSO PAPILAR FOCAL HIPERSECRETOR FOCAL Ann Surg 2004;239:400-08

19 Neoplasia Mucinosa quìstica Mas frec. En mujeres Relación 20 : 1 Cuerpo y cola del páncreas 40 años ( años) Dolor abdominal Sensación de plenitud 1/3 relacionan adenocarcinoma No tiene comunicación con el conducto principal. Gastroenterol Clin Of N Am 2007

20 Lesiones precursoras Neoplasia papilar intraductal (PanNI: - Grado 1a Atipia leve (plano) - Grado 1b Atipia leve (papilar) - Grado 2 Atipia moderada - Grado 3 atipia severo Gastroenterology Clin Of N Am

21 Lesión Pancreática intraepitelial DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

22 Secuencia PanNI-Carcinoma Invasor Distribución de las PanNI es paralela a la del carcinoma inv. PanNI se encuentran en el parénquima adyacentes a los carcinomas inv. Las alteraciones genéticas en las PaiNI son similares e las descritas en Ca. Invasor Células del PaNI muestran un marcado acortamiento de telomeros. Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

23 Alteraciones Moleculares en cáncer de páncreas Genes supresores Oncogenes P 53 P16 P 21 p27 K -Ras SMAD/DPC4 CICLIN D-1 FACTORES DE CRECIMIENTO TGF B EGF FGF VEGF P D-FG MATRIZ EXTRACELULAR E INTERACCION ESTROMA Metaloproteinasas uPA Catepsinas Heparanasas Lamininas integrinas Eur. J Of Cáncer 41, Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415

24 Neoplasias Pancreáticas Diferenciación Exocrina Diferenciación Endocrina Sólidas Quisticas Páncreas 2007, 35:

25 CLASIFICACION DE LA OMS I. Benignos Cistadenoma Seroso Cistadenoma Mucinoso Adenoma Mucinoso papilar Intraductal II Limitrofes ( Potencial Maligno Incierto) Tumor Quisticomucinoso con displasia mod. Tumor Pseudopapilar solido Tumor Mucinoso Papilar Intraductal limitrofe III Malignos Adenocarcinoma Ductal Adenoc. Ductal Clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino) CarcinoCelulas Gigantes de tipo Ostoeclastico Cistadenocarcinoma seroso Cistadenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Mucinoso Papilar Intraductal Carcinoma de Células Acinares Pancreatoblastoma Tumors of the digestive Sistem OMS 2000

26 Neoplasias Exocrinas Sólidas 95 % Quísticas 5 % Adeno Carcinoma ductal 90 % años Altamente letal Páncreas 2007, 35: Adenoc. Ductlal clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino) Adenoc. Ductlal clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino)

27 LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS Congénitas. Retención. Pseudoquistes 75% Malignidad5-15% Tumours of the Páncreas AFIP, 1997 Sem Diag Pathol 2000;17(1):1-6

28 Neoplasias Endocrinas Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma Somatostanima VIPoma Endocrine related cancer, 2008,15:

29 Localización % cabeza 20 % cuerpo y cola 10 % Indeterminado Cabeza resecabilidad Cuerpo y cola 5 % Resecabilidad Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. Top Magn Reson Imaging & Volume 18, Number 6, December 2007

30 CUADRO CLINICO Perdida de peso 90 % Ictericia 85 % Dolor 70 % Hepatomegalia 60 % Courvoisier % Diabetes 10 % Pancreatitis. DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

31 SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CANCER LOCALIZADO EN CUERPO Y COLA DE PANCREAS Hígado palpable 33 % Dolor27 % Masa abdominal23 % Ascitis20 % Ictericia13 % Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

32 Patrón de Diseminación Extensión Directa ( %) Vía Linfática Vía Hematógena Transcelomica ( 2do sitio extranodal) Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. McGraw Hill

33 Metastasis Hígado 65 % Cavidad peritoneal 22 % Pulmón 30 % Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.

34 DIAGNOSTICO US TRANSABDOMINAL US ENDOSCOPICO TAC HELICOIDAL CPRE RMN BIOPSIA POR EUS PET-CT LAPAROSCOPIA MARCADORES TUM. Am J of Surg S87–S90 Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir..

35 Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

36 US transabdominal Gran disponibilidad Bajo costo No invasivo. No radiación Operador dependiente Difícil observar el páncreas en su totalidad No es útil en la estadificación Sensibilidad Espec. 90 % Am J of Surg S87–S90

37 TAC HELICOIDAL Piedra angular en la evaluación del tamaño y Extensión del tumor Infiltración vascular Dx Sensibilidad % Especificidad % Precisión Dx % N: Sesn 55 % M. Sens % Am J of Surg S87–S90

38 US endoscópico Detección de lesiones tempranas 2-3 mm Mejor método tamaño tumor y extensión linfática Posible tomar biopsia Sens: 93 % Esp: 99 % Am J of Surg S87–S90 Pancreatic Cáncer, M.D. Anserson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

39 US ENDOSCOPICO Operador dependiente Difícil difer. Pancreatitis cronica focal y ca pancreas Poco útil en evaluar invasión vascular Sens. 50 & Esp. 58 % Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Gastrointest Endosc 2008;67:861-7

40 RMN Pocas ventajas sobre la TAC Utilidad en diagnostico dif. Lesiones quisticas Pancreatitis focal Vs cáncer de páncreas CPRM permite evaluar árbol biliar y conducto pancreático de manera no invasiva. Sensibilidad 85 % Especificidad 97 % Clinic Quiur N Am,81:2,2001 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

41 C P R E No es un método Dx usado rutinariamente. Cuando son inconclusos los hallazgos por TAC o US Mayor utilidad en tumores cabeza Método invasivo Complicaciones 5-10 % Sensibilidad 90 % Especificidad 95 % Tx paliativo. Clinic Quiur N Am,81:2,2001 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Ses % Esp. 70 % Prec. Dx %

42 P E T / PET-CT Utilidad en enfermedad de pequeño volumen( < 2 cms) y enf. Metastasica. Evaluacion de enf. Ganglionar Dx: Sens:91 Espec. 69 VPP 86 VPN 64 % N: Sens: % Enf. Metastasica: Sens: 61 Esp: 100 % VPP: 100 % VPN 91 Valorar Recidiva. Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002

43 Laparoscopia Mets hepáticas ocultas por TAC es de 5-40 %. Cambio plan terapéutico 25 % de los pacientes. Disminuye el numero de LAPEs innecesarias. VPP 100 % VPN 91 % Prec: 94 % US laparoscópico. VPP 100 % VPN 98 % Prec 98 % Mayor utilidad en lesiones cuerpo y cola de Mas de 4 cms. J pancreas 2005 ;6: Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

44 Confirmación histológica, cuando es necesaria? Preoperatoria ?? Antes de iniciar terapia neoadyuvante Enfermedad irresecable candidatos a QT/RT paliativa Sospecha Clínica y por imagen de lesiones pancreáticas neoplásicas poco comunes ( linfoma, TNE, ) Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

45 Métodos Percutanea ( TAC ) Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed Guiada US

46 Biopsia EUS Sensibilidad …… % Especificidad ….…97 % Certeza dx. ……….84 % VPP …………………99 % VPN …………………. 64 % Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Am J of Surg S87–S90

47 Marcadores Tumorales en Ca páncreas Cualquier substancia bioquímica producida por células tumorales y cuya presencia o concentración anormal puede dar a conocer una neoplasia o su origen. Marcadores sanguineos Marcadores DNA y RNA Marcadores en jugo pancreatico Marcadores tisulares Oncogenes y Genes sup. Curr Opin Gastroenterol : Eur J Cancer 2005 ;41:

48 Eur. J Of Cáncer 41,

49 Ca 19-9 Expresado en neoplasias pancreáticas, vías biliares, gástricas y colonicas. Pancreatitis, colestasis, cirrosis hepática, colangitis aguda. nefropatías Valor normal U/L Vida Media Curr Opin Gastroenterol : Eur J Cancer 2005 ;41:

50 CA 19-9 No se utiliza como detección o tamizaje S % E 68-91% VPP 72 % VPN % Valores > 1000 U/ml se trata de enfermedad irresecable VPP 97% Utilidad en el seguimiento, valorara respuesta a QT, recaídas Dism. 20 % en 8 semanas pos QT predice buena respuesta Clinical oncology 3rd. Ed Pancreas. Campuzano-Herrera. Ed McGraw-Hill. 1ra ed. Eur. J Of Cáncer 41,

51 ACE CA 242 Sens. 54 %40-92 Esp. 79 % ( ) VVP 65 % VPN 72 % Sens 75 % ( ) Esp. 90 % ( ) VPP 83 % VPN 74 % EJSO 2077;33:

52 Nuevos marcadores marcadorMetodosensibilidadEspecificidad MUC1Elisa71 %96 % CEACAMElisa85 %98 % MIC 1Elisa90 %40-90 % K-RasRFLP TelomerasaJugo P % Pancreas 2008;36: Curr Opin Gastroenterol : Eur J Cancer 2005 ;41:

53 cancer-using-pam4-as-a-biomarker.html

54 Predictores de malignidad en pacientes sin Dx Histopatológico Perdida de peso > 20 libras Ca 19-9 > 37 Bilirrubina > 3 mgs Masa en TAC O EUS Sens. 86 % Espec. 100 % VPP 100 % VPN 66 % Am J of Surg

55

56 TNM T TxNo valorable T 0Sin evidencia de tumor primario T isCarcinoma In Situ T 1Tumor limitado al páncreas menor 2 cms. T 2Tumor Limitado al páncreas, mayor de 2 cms. T 3Tumor con extensión extrapancreática sin afectar AMS ni Tronco celiaco T 4invasión extrapancreatica con afeccion de la AMS o tronco celiaco

57 TNM N N X NO PUEDEN SER EVALUADOS N 0 SIN METASTASIS A GANGLIOS LINF. REGIONALES N 1CON METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

58 T N M M M X NO PUEDEN SER EVALUADAS M 0SIN METASTASIS A DISTANCIA M 1 CON METASTTASIS A DISTANCIA

59

60 TNM AJCC 2006

61 TNM AJCC 2006

62 TNM AJCC 2006

63 TNM AJCC 2006

64 Etapas clínicas Etapa clínica TNM 0Tis00 I AT100 I BT200 II AT300 II BT-1 a T3N10 IIIT4 cualquier N0 IVCualquier TCualquier NM1 AJCC 2006 ENFERMEDAD LOCAL Localmente avanzada Enf. metastásica

65 CLASIFICACIONCARACTERISTICAS T N M Potencialmente resecableSin afeccion extrapanc.I y II Resecable Border LineSegmento corto de VMS, A. Hepatica o GD, o afecc. < 180 gr. AMS o TC Localmente avanzada Afecc. > 180 gr AMS o TC o segmento largo de VMS o Porta III Metastasica Enfermedad extrapancreatica IV Annals of Oncology

66 FACTORES PRONÓSTICOS Sometidos a Pancreatoduodenectomia Enfermedad Metastásica en ganglios regionales Ganglios - SV a 36 meses es %, ganglios + SV 6-8 meses Histología Pobremente diferenciados Tamaño del Tumor ( - 3 cms SV 28 %, mas 3 cms 15 %) Margen positivo ( resecc. Incompleta) AJCC 2006 J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91

67 FACTORES PRONÓSTICOS No sometidos a cirugía TNM Modalidad de tratamiento Ca 19-9 Inicial J Clin Gastroenterol Volume 42, Number 1, Jan 2008

68 TNM SOBREVIDA POR EC I % II % III % IV % Annals of Oncology J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91 Sobrevida Global a 5 años 5 %

69 SOBREVIDA Cirugía por enf. local 5-25 % a 5 años promedio meses ( < 2 cms y N0) Enf. Localmente avanzada no metastasica 6-11 meses Enf. Metastásica 2- 6 meses Eur Radiol (2007) 17: 638–649

70 Recurrencia Locorregional Hígado Cavidad peritoneal Lecho pancreático Pulmonar y a distancia 10 % 90 % Am J of Surg S87–S90 No llevados a R 0 Recidiva % 2 años ( 9-11meses) J Clin Gastroenterol 2008;42:86–91

71 Tumores Metastáticos Pacientes con linfoma….…… %. Cáncer de Mama…………………20%. Cáncer de Pulmón……………….19%. Cáncer colorectal…………………10%. Melanoma……………………… %. Cáncer de estómago………… %. De Vitta, 7th Ed, 2005 Clinic Quiur N Am,81:2,2001

72 TRATAMIENTO Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

73

74 ENFERMEDAD LOCALIZADA MENOS DEL 10 % DE LOS PACIENTES TIENEN ENFERMEDAD RESECABLE AL MOMENTO DEL DX WHIPPLE O PROCEDIMIENTO MODIFICADO QUE PRESERVE EL PILORO ES EL PROC QX DE ELECCION. AUN DESPUES DE LA COMPLETA RESECCION, EL RIESGO DE RECURENCIA LOCOREGIONAL ES >70%.

75 El tratamiento estándar es la resección pancreática radical. Una pancreatoduodenectomia con preservación del piloro es el procedimiento de elección para los pacientes con tumores de la cabeza de l páncreas. La cirugía mas común para los tumores del cuerpo y cola es una pancreatectomia distal, que incluye esplenectomía.

76 ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA QUIMIO/RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA (GEMCITABINA) ANTE POBRE ESTADO FUNCIONAL: PALIATIVOS Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

77 ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA 25% TIENEN INVOLUCRO REGIONAL AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO. EL TX CON QT/RT HA MOSTRADO MEJORIA EN LA SOBREVIDA QUE CON EL TRATAMIENTO DE MONOTERAPIA. LOS PACIENTES CON TUMOR NO RESECABLE, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL, SE TX CON 45-54Gy radiación con 5 FU a dosis de 500mg/m/dia en el día 1 y 3 de RT. Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

78 ENFERMEDAD METASTASICA 50% DE LOS PACIENTES DX DE CA PANCREAS TIENEN METASTASIS. EL TRATAMIENTO PALIATIVO CON QT SISTEMICA DEBE SER OFRECIDO A PATICIES CON BUEN ESTADO FUNCIONAL(KARNOSFKY 80-90, ECOG 0-2) GEMCITABINA ES EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE PRIMERA LÍNEA EN PACIENTES CON CÁNCER PANCREÁTICO METASTASICO Jame Abraham, MD. Bethesda Handbook of clinical Oncology. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins

79 Screening ??? Japon. Ca 19-9 o US pac.. > 40 años Asintomat. 4 casos cancer Panc. Korea ca 19-9 o US pac. Asint. 4 casos de cancer. Cancer 1993:72:381-8

80 Screening No existe screening aplicable a toda la población. 10 años antes a la edad de presentación en cáncer pancreático familiar Después de los 35 años en pancreatitis hereditaria TAC helicoidal Ultrasonido endoscópico. AGA GUIDELINE. Gastroenterology 1999;

81 QUIMIOPREVENCIÓN, ES POSIBLE ????? Estatinas Cox 2 Aspirina Cancer 2001;91:333–8. J Natl Cáncer Inst 2002;94:1168–71. Páncreas 2007;34:260

82 Seguimiento y vigilancia Examen fisico 3-6 meses 2 años Después anualmente Ca 19-9 y TAC


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