Scores clínicos Stress test CTA CCG Predicción preoperatoria de riesgo Cómo? -Precisión baja -Costo elevado -Consumo de tiempo -Solo isquemia extensa apoyada.

Presentación del tema: "Scores clínicos Stress test CTA CCG Predicción preoperatoria de riesgo Cómo? -Precisión baja -Costo elevado -Consumo de tiempo -Solo isquemia extensa apoyada."— Transcripción de la presentación:

1 Scores clínicos Stress test CTA CCG Predicción preoperatoria de riesgo Cómo? -Precisión baja -Costo elevado -Consumo de tiempo -Solo isquemia extensa apoyada por evidencia -Costo elevado -Consumo de tiempo -Complicaciones -Reflejo oculo-estenótico -Evidencia controvertida - Debilidades

2 Impacto pronóstico en isquemia extensa (>20% o >30%) Prevalencia muy baja (9-16%) Isquemia <20% igual incidencia de eventos que sin isquemia Resultado sin isquemia: 3.1% muerte o IAM Kertai M et al. Heart 2003;89:1327 Beattie W et al. Anesth Analg 2006;102:8 Valoración funcional Eco-estrés o SPECT

3 Fisiopatología del infarto peri-operatorio Post-mortem (total: 68 cases) Multiples vasos con EC severa 59 - 88%, TCI 19 - 23%. 46 - 55% de IAM Pop con ruptura de placa, 28 - 35% con trombo visible. actividad simpática durante y luego de cirugía >>> FC y PA >>> consumo de O2 >>> Isquemia en lesiones fijas significativas Cohen M and Aretz T. Cardiovasc Pathol 1999;8:133-139. Dawood M et al. Int J Cardiol 1996;57:37-44. Ellis S et al. Am J Cardiol 1996;77:1126-1128. Gualandro D et al. Atherosclerosis 2012, doi:10.1016/j.atherosclerosis 2012.02.021. In vivo: Colaterales inadecuadas en areas de oclusiones totales. Predominio de lesiones no significativas asociadas a trombosis (ninguna e/ 70 y 99%). Anal. multivariable: número de lesiones >30%. 120 SCA post-op Cx NC, 120 SCA espontáneos y 240 EC estables Lesiones Ambrose II: 45%, 56.7% y 16.4%, p<0.001. Lesiones complejas: 56.7%, 79.2% y 31.8%, p<0.001.

4 Revascularización preventiva: meta-analysis 1 7 estudios (6 observacionales + 1 ECR), 3.949 pts Wong E et al. Can J Anesth 2007;54 (9):705-717.

5 Revascularización preventiva: meta-analysis 2 2 ECR, 611 pts Biccard B, Rodseth R. Anesthesia 2009;64:1105-1113. ATC - Muerte + IAM a 30 dias CRM - Muerte + IAM a 30 dias

6 Revascularización coronaria preventiva Meta-análisis de 4 ECRs McFalls, 2004N= 510 Poldermans, 2007N= 101 Mónaco, 2009N= 208 Illuminati, 2010N= 426 TotalN= 1.245 6 OIS (optimal information size)N= 6.420 Muerte o IAM no fatal a 30 dias RR 0.83 (0.40-1.71)

7 Predictores preop independientes de muerte a 30 dias VISION Study Risk Factor Adjusted HR (95% CI) P-value Age 65-75 vs 45-55 75 vs 45-55 1.67 (1.18- 2.36) 3.03 (2.20- 4.18) 0.004 <0.001 History of CHF1.60 (1.09-2.36)0.02 Recent high risk CAD3.12 (1.71-5.66)<0.001 Stroke2.01 (1.42-2.84)<0.001 PVD2.13 (1.47-3.10)<0.001 COPD2.15 (1.61-2.89)<0.001 Urgent/Emergent Sx4.62 (3.57-5.96)<0.001 Cancer2.18 (1.66-2.87)<0.001 Vascular surgery2.38 (1.04-5.47)0.04 General surgery3.25 (1.64-6.45)<0.001 Neurosurgery3.72 (1.68-8.20)<0.001 CAD history0.85 (0.60-1.21)0.37 Recent HR CAD: AI, IAM, angina CF III-IV en los ultimos 6 meses Devereaux PJ et al. JAMA 2012;307(21):2295-2304.

8 Conclusiones Revascularización coronaria preventiva Indicada en pacientes inestables previo a la cirugía no- cardíaca. – SCA o Angina CF 3-4 en últimos 6 meses No hay evidencia que sustente su indicación en pacientes coronarios estables. – Primum non nocere. – No demorar la cirugia NC – Implementar medidas preventivas y monitoreo apropiado Se requiere de un ECR con diseño y muestra adecuada