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DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA Dr Armando Schmukler Jefe Áreas Críticas.

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1 DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA Dr Armando Schmukler Jefe Áreas Críticas

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3 Dolor cráneo facial - Neuralgias - Neuralgias - Síndrome Temporo Mandibular - Síndrome Temporo Mandibular - Síndrome de boca quemada - Síndrome de boca quemada - Neoplasias - Neoplasias - Dolor Idiopático persistente - Dolor Idiopático persistente - Dolor postraumático y post operatorio - Dolor postraumático y post operatorio - Dolor talámico - Dolor talámico - Síndrome de Ernest - Síndrome de Ernest - Síndrome de Eagle - Síndrome de Eagle

4 DOLOR FACIAL ALGUNAS CONSIDERACIONES El diagnóstico puede ser desalentador El diagnóstico puede ser desalentador El dolor no necesariamente se corresponde con estructuras faciales El dolor no necesariamente se corresponde con estructuras faciales Muchas veces se minimiza el síntoma Muchas veces se minimiza el síntoma El paciente deambula por consultorios y especialistas con marcada insatisfacción El paciente deambula por consultorios y especialistas con marcada insatisfacción Tendencia médica a etiquetar como psi Tendencia médica a etiquetar como psi El tratamiento muchas veces no es fácil El tratamiento muchas veces no es fácil Debe usarse racionalmente los estudios complementarios Debe usarse racionalmente los estudios complementarios

5 Dolor cráneo facial Caso clínico I: Caso clínico I: Mujer de 72 años que presenta dolor en región fronto temporal izquierda con sensación de molestia ocular, es de larga data, no menos de siete meses. Consultó a oftalmólogo, neurólogo y traumatólogo. Eritro de 40 en primera hora. Con diagnostico clínico de: polimialgia reumática inicia esteroides- Mujer de 72 años que presenta dolor en región fronto temporal izquierda con sensación de molestia ocular, es de larga data, no menos de siete meses. Consultó a oftalmólogo, neurólogo y traumatólogo. Eritro de 40 en primera hora. Con diagnostico clínico de: polimialgia reumática inicia esteroides- A los diez días vuelve a consultorio con una torta en agradecimiento. A los diez días vuelve a consultorio con una torta en agradecimiento.

6 Dolor cráneo facial Caso clínico II Caso clínico II Varón de 75 años, tabaquista, con secuelas de viejo accidente cerebro vascular, dolor malar derecho y supraorbitario. Le impide dormir, comer y estar confortable. Antecedente cercano herpes zoster en la región. Después de pasar varios ensayos de analgesia estabiliza sus síntomas con pregabalina y tramadol Varón de 75 años, tabaquista, con secuelas de viejo accidente cerebro vascular, dolor malar derecho y supraorbitario. Le impide dormir, comer y estar confortable. Antecedente cercano herpes zoster en la región. Después de pasar varios ensayos de analgesia estabiliza sus síntomas con pregabalina y tramadol

7 Dolor cráneo facial Caso clínico III Caso clínico III Mujer de 17 años con dolor temporal derecho de siete meses de evolución. Múltiples consultas a distintos profesionales. RM y posterior biopsia, tumor mesenquimatico. Mujer de 17 años con dolor temporal derecho de siete meses de evolución. Múltiples consultas a distintos profesionales. RM y posterior biopsia, tumor mesenquimatico.

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14 Dolor cráneo facial Caso clínico IV Caso clínico IV Mujer de 20 años, trabaja y estudia, dolor en odio izquierdo, de por lo menos 15 días, sin proceso congestivo ni fiebre. Bruxismo En examen dolor al palpar músculo masetero y articulación TM., examinada desde el conducto auditivo externo. Membrana del tímpano normal. Explicación, relajantes musculares, consejos para tratar el bruxismo. Mujer de 20 años, trabaja y estudia, dolor en odio izquierdo, de por lo menos 15 días, sin proceso congestivo ni fiebre. Bruxismo En examen dolor al palpar músculo masetero y articulación TM., examinada desde el conducto auditivo externo. Membrana del tímpano normal. Explicación, relajantes musculares, consejos para tratar el bruxismo.

15 DOLOR CRANEO FACIAL Conceptos generales Conceptos generales Necesidad de evaluación cuidadosa y detallada Necesidad de evaluación cuidadosa y detallada Desarrollar una metódica semiológica del dolor Desarrollar una metódica semiológica del dolor Buscar antecedentes de trauma o procesos dentales Buscar antecedentes de trauma o procesos dentales Indagar sobre posibilidad de depresión manifiesta u oculta Indagar sobre posibilidad de depresión manifiesta u oculta Examen neurológico (hay papiledema?) Examen neurológico (hay papiledema?) Prolijo examen de cuello. No olvidar tiroides Prolijo examen de cuello. No olvidar tiroides Buscar puntos gatillo Buscar puntos gatillo Hay patología sinusal? Hay patología sinusal? Auscultación y palpación de carótidas Auscultación y palpación de carótidas Utilizar adecuadamente los exámenes complementarios Utilizar adecuadamente los exámenes complementarios

16 DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIAS: generalidades NEURALGIAS: generalidades Dolor paroxístico en la distribución de un nervio en particular Dolor paroxístico en la distribución de un nervio en particular Lacerante, shocks eléctrico, pinchazo. Lacerante, shocks eléctrico, pinchazo. Otras veces como dolorimiento continuo, quemante o pulsátil Otras veces como dolorimiento continuo, quemante o pulsátil Dolor único o repetitivo Dolor único o repetitivo Dura fracciones o varios segundos. Raramente minutos Dura fracciones o varios segundos. Raramente minutos Pude haber un periodo refractario después del dolor Pude haber un periodo refractario después del dolor Puntos gatillo Puntos gatillo El sitio de dolor no necesariamente corresponde con el núcleo de la patología El sitio de dolor no necesariamente corresponde con el núcleo de la patología

17 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgias: Neuralgias: Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Cluster – tic síndrome Cluster – tic síndrome Neuralgia post herpética Neuralgia post herpética Neuralgia glosofaríngea Neuralgia glosofaríngea Neuralgia occipital Neuralgia occipital Neuralgia laríngea superior Neuralgia laríngea superior Síndrome de Raeders Síndrome de Raeders Neuralgia esfenopalatina Neuralgia esfenopalatina

18 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgias: cluster – tic síndrome Neuralgias: cluster – tic síndrome Combinación de cefalea con neuralgia del trigémino Combinación de cefalea con neuralgia del trigémino Lo caracteriza tres tipos de dolores: neuralgia trigémino (corto, lascerante,y severo); el segundo dolor es como una cefalea en racimo, de duración variable y fenómenos autonómicos (lagrimeo, vértigo). Tercer dolor es una combinación de ambos y puede ser gatillado por movimientos de cuello. Lo caracteriza tres tipos de dolores: neuralgia trigémino (corto, lascerante,y severo); el segundo dolor es como una cefalea en racimo, de duración variable y fenómenos autonómicos (lagrimeo, vértigo). Tercer dolor es una combinación de ambos y puede ser gatillado por movimientos de cuello. Pacientes entre 20 y 70 años Pacientes entre 20 y 70 años Tratamiento como neuralgia trigémino y cefaleas en racimo. La descompresión microvascular del trigémino puede tener buena respuesta. Tratamiento como neuralgia trigémino y cefaleas en racimo. La descompresión microvascular del trigémino puede tener buena respuesta.

19 DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA POST HERPETICA NEURALGIA POST HERPETICAGeneralidades Generalmente en territorio de V par, rama oftálmica Generalmente en territorio de V par, rama oftálmica Persiste por un tiempo variable, entre uno y seis meses después de la erupción Persiste por un tiempo variable, entre uno y seis meses después de la erupción Dolor continuo que no resolvió después del episodio agudo Dolor continuo que no resolvió después del episodio agudo Mas común en adulto mayor Mas común en adulto mayor El dolor puede interferir con el sueño, apetito, y función sexual. El dolor puede interferir con el sueño, apetito, y función sexual. Difícil de tratar Difícil de tratar

20 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Dolor post herpético Epidemiología y factores de riesgo Epidemiología y factores de riesgo El dolor post herpético es 5 a 10 veces mas frecuente en adultos mayores El dolor post herpético es 5 a 10 veces mas frecuente en adultos mayores El herpes es mas común en pacientes con alteraciones de inmunidad. El herpes es mas común en pacientes con alteraciones de inmunidad. El dolor post es mas probable si hay rash intenso y dolor intenso en el episodio agudo El dolor post es mas probable si hay rash intenso y dolor intenso en el episodio agudo El dolor post no esta relacionado con el estado inmunitario. El dolor post no esta relacionado con el estado inmunitario.

21 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Dolor post herpético Patogénesis Patogénesis El dolor de la neuralgia post herpética probablemente se produce por la inflamación asociada con el movimiento de las partículas virales desde los nervios sensitivos a la piel y tejido subcutáneo, y el daño en las estructuras nerviosas. Esto genera cambios en la primera neurona sensitiva con alteración de su fisiología, con actividad espontánea que justifica la persistencia del dolor a posteriori de resuelto el proceso inflamatorio. El dolor de la neuralgia post herpética probablemente se produce por la inflamación asociada con el movimiento de las partículas virales desde los nervios sensitivos a la piel y tejido subcutáneo, y el daño en las estructuras nerviosas. Esto genera cambios en la primera neurona sensitiva con alteración de su fisiología, con actividad espontánea que justifica la persistencia del dolor a posteriori de resuelto el proceso inflamatorio.

22 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Dolor post herpético Manifestaciones clínicas. Manifestaciones clínicas. Puede alterar la calidad de vida (sueño, alimentación, vida afectiva y sexual) Puede alterar la calidad de vida (sueño, alimentación, vida afectiva y sexual) Dolor quemante, punzante, agudo Dolor quemante, punzante, agudo 90% presenta allodynia. (dolor evocado por estímulos menores) 90% presenta allodynia. (dolor evocado por estímulos menores) Áreas de anestesia, térmica, táctil, vibratoria, y al pinchazo Áreas de anestesia, térmica, táctil, vibratoria, y al pinchazo

23 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Dolor post herpético Prevención Prevención Vacunación Vacunación Tratamiento precoz del herpes Tratamiento precoz del herpes Uso precoz de triciclicos o anticonvulsivantes Uso precoz de triciclicos o anticonvulsivantes Esteroides no parece tener beneficio Esteroides no parece tener beneficio Recomendación: dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / día por 90 días. Opción: gabapentina 1800mgrs día Recomendación: dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / día por 90 días. Opción: gabapentina 1800mgrs día

24 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Dolor post herpético Tratamiento Tratamiento Antidepresivos - amitriptilina- Antidepresivos - amitriptilina- Anticonvulsivantes – gabapentina –pregabalina-acido valproico Anticonvulsivantes – gabapentina –pregabalina-acido valproico Analgésicos – tramadol - Analgésicos – tramadol - Capsaicina - tópica al % Capsaicina - tópica al % Crioterapia Crioterapia Cirugía –estimulación eléctrica del tálamo, cordectomía- Cirugía –estimulación eléctrica del tálamo, cordectomía- Lidocaína tópica – parches - Lidocaína tópica – parches - Esteroides- sistémicos o intratecales Esteroides- sistémicos o intratecales

25 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia glosofaríngea: Neuralgia glosofaríngea: Dolor paroxístico en áreas del IX y X par Dolor paroxístico en áreas del IX y X par Dolor que compromete en forma unilateral, oído, laringe, úvula, o lengua. Dolor que compromete en forma unilateral, oído, laringe, úvula, o lengua. Gatillos: masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo. Gatillos: masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo. Típicamente el dolor irradia de orofarinx a oído. Dura segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios ataques pueden ocurrir en el día. A veces despierta. Se puede asociar con tos extenuante o ronquera. Típicamente el dolor irradia de orofarinx a oído. Dura segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios ataques pueden ocurrir en el día. A veces despierta. Se puede asociar con tos extenuante o ronquera.

26 DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA GLOSOFARINGEA NEURALGIA GLOSOFARINGEA Puede haber largos periodos de remisión Puede haber largos periodos de remisión Ataques severos se pueden acompañar de bradicardia/asistolia y sincope. Ataques severos se pueden acompañar de bradicardia/asistolia y sincope. Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes, tumores del ángulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, aneurisma carotideo y síndrome de Eagle. Compresión vascular de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o cerebelosa inferior Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes, tumores del ángulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, aneurisma carotideo y síndrome de Eagle. Compresión vascular de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o cerebelosa inferior RMI y ARM RMI y ARM Tratamiento similar a neuralgia del trigémino. Anestésicos locales en orofarinx ayuda al diagnostico Tratamiento similar a neuralgia del trigémino. Anestésicos locales en orofarinx ayuda al diagnostico Cirugía: sobre el IX par o el X en el foramen yugular o descompresión vascular Cirugía: sobre el IX par o el X en el foramen yugular o descompresión vascular

27 DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA OCCIPITAL NEURALGIA OCCIPITAL Puede ocurrir después de un trauma o espontáneamente Puede ocurrir después de un trauma o espontáneamente Dolor : dolorimiento, presión, punzante, latido. Dolor : dolorimiento, presión, punzante, latido. Distribución: uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal, frontal, peri orbital o retro orbital Distribución: uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal, frontal, peri orbital o retro orbital Duración: Minutos, horas, días Duración: Minutos, horas, días Atrapamiento del nervio entre los músculos Atrapamiento del nervio entre los músculos Puntos gatillo: compresión del nervio en la línea nucal media entre protuberancia occipital y mastoides. Puntos gatillo: compresión del nervio en la línea nucal media entre protuberancia occipital y mastoides. Tratamiento: analgesia, relajantes, kinesio, infiltración. Cirugía Tratamiento: analgesia, relajantes, kinesio, infiltración. Cirugía

28 Neuralgias cráneo faciales Neuralgia occipital – síndrome de Arnold- Neuralgia occipital – síndrome de Arnold- localización del dolor y nervios occipitales mayor y menor localización del dolor y nervios occipitales mayor y menor

29 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia laríngea superior : Neuralgia laríngea superior : El nervio laríngeo superior rama del X, inerva el músculo cricotiroideo. El nervio laríngeo superior rama del X, inerva el músculo cricotiroideo. Lesión: voz ronca y débil Lesión: voz ronca y débil El nervio puede ser comprometido por patologías de la carótida o posterior a endarterectomia El nervio puede ser comprometido por patologías de la carótida o posterior a endarterectomia Dolor: garganta, región submandibular, debajo de la oreja, similar a la neuralgia glosofaríngeo. Dolor: garganta, región submandibular, debajo de la oreja, similar a la neuralgia glosofaríngeo. Duración: segundos o minutos. Duración: segundos o minutos. Ocurrencia: espontánea o gatillada por: tos, hablar, o al tragar Ocurrencia: espontánea o gatillada por: tos, hablar, o al tragar Ronquera Ronquera Punto gatillo: en la parte supero lateral del cartílago tiroideo Punto gatillo: en la parte supero lateral del cartílago tiroideo Tratamiento: Bloqueo del nervio (hace diagnostico), carbamazepina, y otros antineuríticos, neurotomía en casos seleccionados. Tratamiento: Bloqueo del nervio (hace diagnostico), carbamazepina, y otros antineuríticos, neurotomía en casos seleccionados.

30 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Raeder Síndrome de Raeder Dolor quemante unilateral, con hiperestesia y/o disestesia. Dolor quemante unilateral, con hiperestesia y/o disestesia. Distribución del nervio trigémino y mas común de la rama oftálmica, con ptosis y miosis. Distribución del nervio trigémino y mas común de la rama oftálmica, con ptosis y miosis. Causas: trauma, lesiones de fosa craneal media, sífilis, sinusitis Causas: trauma, lesiones de fosa craneal media, sífilis, sinusitis En ausencia de las causas anteriores el proceso es limitado y remite en semanas a meses. En ausencia de las causas anteriores el proceso es limitado y remite en semanas a meses.

31 DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA ESFENOPALATINA NEURALGIA ESFENOPALATINA Dolor episódico, unilateral, peri nasal, acompañado de Dolor episódico, unilateral, peri nasal, acompañado de congestión nasal NEURALGIA GENICULADA (DEL NERVIO INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): NEURALGIA GENICULADA (DEL NERVIO INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR FACIAL DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR FACIAL

32 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de boca quemada (burning mouth syndrome) Síndrome de boca quemada (burning mouth syndrome) Dolor quemante en una o mas estructuras de la boca Dolor quemante en una o mas estructuras de la boca Pacientes con afectación del gusto o sequedad bucal Pacientes con afectación del gusto o sequedad bucal Mas frecuente en mujeres, después de la menopausia Mas frecuente en mujeres, después de la menopausia Se despiertan sin dolor y va creciendo en el día para ser mas intenso en la noche Se despiertan sin dolor y va creciendo en el día para ser mas intenso en la noche Idiopático o secundario a: alergia, proceso dental, xerostomía, infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofágico, déficit nutricional, cambios hormonales en relación a la menopausia, diabetes, y medicación (quimioterapia) Idiopático o secundario a: alergia, proceso dental, xerostomía, infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofágico, déficit nutricional, cambios hormonales en relación a la menopausia, diabetes, y medicación (quimioterapia) Tratamiento: de la causa, clonazepan, triciclicos. Tratamiento: de la causa, clonazepan, triciclicos.

33 DOLOR CRANEO FACIAL Carotidinia dolor y distensión de la carótida, acompañado de edema en uno ovarios de los territorios irrigados por las ramas de la misma. Comienzo brusco, dolor de garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefacción y edema en algún sitio que corresponde a las ramas carótidas.. Carotidinia dolor y distensión de la carótida, acompañado de edema en uno ovarios de los territorios irrigados por las ramas de la misma. Comienzo brusco, dolor de garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefacción y edema en algún sitio que corresponde a las ramas carótidas.. Dolor por cáncer Dolor por cáncer Dolor dental Dolor dental

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39 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor facial idiopático persistente: (dolor en cara, diario y todo el día, confinado a un área o un lado de la cara, profundo, y pobremente localizado, habitualmente el dolor es sordo, con intermitencias de episodios mas severos. Puede comprometer los músculos de la masticación y articulación TM, a veces es bilateral, y perdura largo tiempo sin respuesta a los analgésicos. Algunos pacientes creen relacionarlo con mínimos traumas, se suele acompañar de desordenes psíquicos, o con cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon irritable Dolor facial idiopático persistente: (dolor en cara, diario y todo el día, confinado a un área o un lado de la cara, profundo, y pobremente localizado, habitualmente el dolor es sordo, con intermitencias de episodios mas severos. Puede comprometer los músculos de la masticación y articulación TM, a veces es bilateral, y perdura largo tiempo sin respuesta a los analgésicos. Algunos pacientes creen relacionarlo con mínimos traumas, se suele acompañar de desordenes psíquicos, o con cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon irritable Ojo patología subyacente.!!!! : carcinoma nasofaringe, patología dental, cáncer de pulmón. Ojo patología subyacente.!!!! : carcinoma nasofaringe, patología dental, cáncer de pulmón. RMI – RX DE TORAX – LABORATORIO RMI – RX DE TORAX – LABORATORIO TRATAMIENTO: no etiquetar como psi. Antidepresivos. Biofeedback, comunicación con el paciente. TRATAMIENTO: no etiquetar como psi. Antidepresivos. Biofeedback, comunicación con el paciente.

40 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor postraumático y post operatorio. Dolor postraumático y post operatorio. Después de un trauma Después de un trauma Cirugía maxilofacial, enucleación, senos o procedimientos dentales. Cirugía maxilofacial, enucleación, senos o procedimientos dentales. Dolor constante y quemante, a veces como hormigueo o punzadas. Sin cambios tróficos, edema o enrojecimiento de la distrofia simpática refleja Dolor constante y quemante, a veces como hormigueo o punzadas. Sin cambios tróficos, edema o enrojecimiento de la distrofia simpática refleja Tratamiento difícil. Analgésicos, triciclicos, bloqueo del ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente resuelve espontáneamente en varios años. Tratamiento difícil. Analgésicos, triciclicos, bloqueo del ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente resuelve espontáneamente en varios años.

41 DOLOR CRANEO FACIAL Dolor talámico: Dolor talámico: Lesión talámica o de la vía Lesión talámica o de la vía Unilateral Unilateral Disestesia Disestesia Del mismo lado de la lesión Del mismo lado de la lesión Moderado a severo, quemante Moderado a severo, quemante Puede acompañarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectado Puede acompañarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectado MRI – CT MRI – CT Tratamiento: triciclicos, antiepilépticos o estabilizadores de membrana. Estimulación, acupuntura etc. Tratamiento: triciclicos, antiepilépticos o estabilizadores de membrana. Estimulación, acupuntura etc.

42 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Dolor facial intenso, unilateral y paroxístico. Lacerante Dolor facial intenso, unilateral y paroxístico. Lacerante Afecta doblemente a mujeres Afecta doblemente a mujeres La incidencia aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas frecuentes de la tercera edad La incidencia aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas frecuentes de la tercera edad Es poco frecuente en menores de 40 años Es poco frecuente en menores de 40 años El dolor es intenso y no responde bien a los analgésicos El dolor es intenso y no responde bien a los analgésicos Duración del dolor: segundos a 2 minutos Duración del dolor: segundos a 2 minutos Ubicación: en la distribución sensorial del trigémino Ubicación: en la distribución sensorial del trigémino Suele ser provocado con la estimulación superficial de la zona Suele ser provocado con la estimulación superficial de la zona Ramas principales del V par: oftálmica, maxilar mandibular Ramas principales del V par: oftálmica, maxilar mandibular

43 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino: Neuralgia del trigémino: Etiología Etiología idiopáticos idiopáticos Compresión del nervio trigémino cercana a su salida del tronco cerebral por un vaso aberrante, schwannoma, meningioma, aneurisma otros tumores. Compresión del nervio trigémino cercana a su salida del tronco cerebral por un vaso aberrante, schwannoma, meningioma, aneurisma otros tumores. Menos de 10% tumor benigno, quiste o esclerosis múltiple. Menos de 10% tumor benigno, quiste o esclerosis múltiple.

44 Dolor cráneo facial Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigéminoClínica Dolor paroxístico, con intensidad máxima cerca del comienzo Dolor paroxístico, con intensidad máxima cerca del comienzo Descripto como shock o punzante Descripto como shock o punzante La rama mandibular y maxilar mas frecuente (oftálmica neuralgia post herpética.) La rama mandibular y maxilar mas frecuente (oftálmica neuralgia post herpética.) Típicamente no despierta a la noche Típicamente no despierta a la noche Dura varios segundos. Puede ocurrir repetitivamente. Con periodo refractario libre de dolor Dura varios segundos. Puede ocurrir repetitivamente. Con periodo refractario libre de dolor Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales. Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales. Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Gatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonreír, muecas. Gatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonreír, muecas.

45 Dolor cráneo facial Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Imágenes Imágenes Resonancia magnética: Resonancia magnética: puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ángulo ponto cerebeloso puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ángulo ponto cerebeloso Angiresonancia magnética : Angiresonancia magnética : sensibilidad /especificidad para detectar compresión neurovascular 90/50 % sensibilidad /especificidad para detectar compresión neurovascular 90/50 %

46 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Tratamiento Tratamiento Carbamazepina 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces día. Se puede aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. ( ) Decae acción con el tiempo. Se puede asociar con Lamotrigina –Gabapentin – Topiramato. Carbamazepina 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces día. Se puede aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. ( ) Decae acción con el tiempo. Se puede asociar con Lamotrigina –Gabapentin – Topiramato. Gabapentin Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /día Gabapentin Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /día Lamotrigina Lamotrigina Baclofen 5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedición. Convulsiones. Alucinaciones. Baclofen 5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedición. Convulsiones. Alucinaciones. Fenitoína: para episodio agudo refractario endovenoso Fenitoína: para episodio agudo refractario endovenoso Valproato Valproato Clonazepan Clonazepan Topiramato. Topiramato. Pregabalina: 150 a 600mgrs /día mejoría 75%. Libre de dolor 25% Pregabalina: 150 a 600mgrs /día mejoría 75%. Libre de dolor 25%

47 DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Tratamiento: cirugía Tratamiento: cirugía Descompresión micro vascular Descompresión micro vascular Tratamientos ablativos: rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutánea, rizolisis con glicerol, balón de compresión Tratamientos ablativos: rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutánea, rizolisis con glicerol, balón de compresión Radio cirugía con bisturí gamma: menos del 50% pueden dejar la medicación. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesias Radio cirugía con bisturí gamma: menos del 50% pueden dejar la medicación. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesias Radio cirugía con acelerador lineal Radio cirugía con acelerador lineal Neurotomía periférica. Neurotomía periférica.

48 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes témporo mandibulares Desordenes témporo mandibulares Sinónimos. Sinónimos. Síndrome doloroso miofacial temporo mandibular Síndrome doloroso miofacial temporo mandibular Síndrome de disfunción temporo mandibular Síndrome de disfunción temporo mandibular Síndrome temporo mandibular Síndrome temporo mandibular

49 DOLOR CRANEO FACIAL Definición Definición Subgrupo de dolores craneofaciales que involucran la articulación temporo maxilar y músculos masticatorios, asociado a estructuras músculos esqueléticas de cabeza y cuello. Puede agregar disfunción del sistema masticatorio Subgrupo de dolores craneofaciales que involucran la articulación temporo maxilar y músculos masticatorios, asociado a estructuras músculos esqueléticas de cabeza y cuello. Puede agregar disfunción del sistema masticatorio

50 Desordenes temporomandibulares Intra capsulares: artritis reumatoide, osteoartritis, alteraciones del disco Intra capsulares: artritis reumatoide, osteoartritis, alteraciones del disco Extra capsulares: dolor miofacial de músculos masticatorios o disfunción temporomaxilar Extra capsulares: dolor miofacial de músculos masticatorios o disfunción temporomaxilar

51 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo – mandibulares Desordenes temporo – mandibulares Causas Causas Inflamaciones Inflamaciones Trauma Trauma Infecciones Infecciones Congénitas / desarrollo Congénitas / desarrollo Neoplasias Neoplasias Funcionales (stress – mal oclusión – bruxismo – apretar los dientes) Funcionales (stress – mal oclusión – bruxismo – apretar los dientes)

52 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Modo de presentación habitual Modo de presentación habitual Dolor: Mandíbula, articulación o músculos, sordo, a veces irradiado a oído, mandíbula o cuello, puede aumentar con masticación Dolor: Mandíbula, articulación o músculos, sordo, a veces irradiado a oído, mandíbula o cuello, puede aumentar con masticación Limitación o ausencia de movimientos Limitación o ausencia de movimientos Sonidos en la articulación Sonidos en la articulación Síntomas asociados: dolor de oído, oído tapado, tinnitus, mareos o vértigo, dolor de cuello, cefalalgia.. Síntomas asociados: dolor de oído, oído tapado, tinnitus, mareos o vértigo, dolor de cuello, cefalalgia.. Mas común en mujeres jóvenes Mas común en mujeres jóvenes Segunda causa de dolor después de cefalalgias Segunda causa de dolor después de cefalalgias

53 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Forma de presentación Forma de presentación Aguda Aguda Crónica (con repercusión psicosocial y en las conducta) Crónica (con repercusión psicosocial y en las conducta)

54 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Prevalencia en adultos Prevalencia en adultos Un síntoma 33% Un síntoma 33% Como signo % Como signo % Desvío de apertura 50% Desvío de apertura 50% Disminución de apertura / alteraciones de la oclusión, Disminución de apertura / alteraciones de la oclusión, 5 % entre población de 20 a 50 años 5 % entre población de 20 a 50 años Relación mujer / hombre 3 : 1 Relación mujer / hombre 3 : 1 Requerimiento de tratamiento 5 a 10 % Requerimiento de tratamiento 5 a 10 % 40 % retrograda espontáneamente 40 % retrograda espontáneamente

55 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Estructuras comprometidas Estructuras comprometidas Articulación temporo maxilar Articulación temporo maxilar Músculos de la masticación Músculos de la masticación

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59 Desordenes temporomandibulares Desordenes temporomandibulares Semiología de los músculos masticatorios Semiología de los músculos masticatorios Examinar comparativamente Examinar comparativamente Masetero: sobre el ángulo de la mandíbula Masetero: sobre el ángulo de la mandíbula Temporal: sobre el área, en relajación y con dientes apretados Temporal: sobre el área, en relajación y con dientes apretados Pterigoideo: en la parte posterior de boca, sobre la rama de la mandíbula entre los pilares tonsilares Pterigoideo: en la parte posterior de boca, sobre la rama de la mandíbula entre los pilares tonsilares

60 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Causas articulares. Causas articulares. 1. Congénita o de desarrollo (desordenes de primero y segundo arco branquial, microsomia hemifacial o bilateral, síndrome de Treacher Collins, hiperplasia condilar, resorción condilar idiopática) 2. Desordenes degenerativos del disco (perforación, desplazamiento con y sin reducción) 3. Desordenes degenerativos articulares (capsullitis, sinovitis, AR, psoriasis,spodilitis ankilopoietica, síndrome de Reiter, gota osteoartritis no inflamatoria)

61 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Causas articulares. (continuación) Causas articulares. (continuación) 3 Trauma (contusión, hemorragia intracapsular, fracturas) 4 Hipermotilidad TM (laxitud articular, subluxación, dislocación) 5 Hipo movilidad TM (trismus, fibrosis post irradiación, ankylosis) 6 Infecciones 7 Neoplasias

62 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Etiología Etiología Desordenes de músculos de la masticación Desordenes de músculos de la masticación 1. Síndrome doloroso mió facial 2. Mialgia local 3. Miositis 4. Mió espasmo 5. Contractura miofibrotica 6. Neoplasia

63 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Etiopatogenia. Etiopatogenia James Costen: observa relación entre falta de piezas dentarias sobre la oclusión y síntomas (dolor, tinnitus, oído tapado, dificultad para tragar y masticar) 1934 James Costen: observa relación entre falta de piezas dentarias sobre la oclusión y síntomas (dolor, tinnitus, oído tapado, dificultad para tragar y masticar) Causas multifactoriales (biológicas, conductales,ambientales, emocionales, ¿estrógenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones) Causas multifactoriales (biológicas, conductales,ambientales, emocionales, ¿estrógenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones) Alteraciones bioquímicas: stress oxidativo, radicales libres, cambios en el liquido sinovial, producción de citoquinas Alteraciones bioquímicas: stress oxidativo, radicales libres, cambios en el liquido sinovial, producción de citoquinas Bruxismo, mal oclusión, chirriar dentadura, comerse las uñas, morder lapiceras., morderse los labios Bruxismo, mal oclusión, chirriar dentadura, comerse las uñas, morder lapiceras., morderse los labios

64 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Clínica – síntomas – Clínica – síntomas – Dolor facial unilateral (sordo, tonto, constante, con aumento en ciertas hs del día, puede ser gatillado por movimientos de la mandíbula.) Dolor facial unilateral (sordo, tonto, constante, con aumento en ciertas hs del día, puede ser gatillado por movimientos de la mandíbula.) Irradiación a: oído, región temporal, peri orbital, ángulo de la mandíbula, o nuca. Irradiación a: oído, región temporal, peri orbital, ángulo de la mandíbula, o nuca. Limitación de la movilidad mandibular (masticar, hablar, bostezar) Limitación de la movilidad mandibular (masticar, hablar, bostezar) Ruido o chasquido de apertura Ruido o chasquido de apertura En gral mujeres jóvenes En gral mujeres jóvenes Muchas veces asociado a eventos de stress Muchas veces asociado a eventos de stress

65 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes tempormandibbulares Desordenes tempormandibbulares Clínica – examen – Clínica – examen – Observación (asimetría facial) Observación (asimetría facial) Movilidad articular (apertura, lateral, protrusión) Movilidad articular (apertura, lateral, protrusión) Palpación de músculos masticatorios Palpación de músculos masticatorios Auscultación ( ruidos articulares no siempre son sinónimo de enfermedad Auscultación ( ruidos articulares no siempre son sinónimo de enfermedad Examen de cavidad bucal Examen de cavidad bucal Examen de cuello (carótida, glándulas submaxilares etc.) Examen de cuello (carótida, glándulas submaxilares etc.) Exploración de nervios craneales. Exploración de nervios craneales.

66 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Exámenes complementarios. Exámenes complementarios. Laboratorio Laboratorio Rx Rx TAC TAC RM RM Artroscopia Artroscopia

67 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales Procesos odontogénicos Procesos odontogénicos Tumores (base de cráneo, intracraneales, otros) Tumores (base de cráneo, intracraneales, otros) Patología de glándulas submaxilares Patología de glándulas submaxilares Cefaleas Cefaleas Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino Polimialgia reumática Polimialgia reumática Enfermedades sistémicas. (cardiacas – autoinmunes etc.) Enfermedades sistémicas. (cardiacas – autoinmunes etc.)

68 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales Mal oclusión Mal oclusión Falta de piezas dentales posteriores Falta de piezas dentales posteriores Desordenes linfoproliferativos Desordenes linfoproliferativos Carotidinia Carotidinia Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Neuralgia glosofaríngea Neuralgia glosofaríngea

69 DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Desordenes temporo mandibulares Tratamiento Tratamiento Etiológico Etiológico Analgesia (analgesia por 14 días, relajantes, antidepresivos ¡ojo! Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. Ansiolíticos Analgesia (analgesia por 14 días, relajantes, antidepresivos ¡ojo! Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. Ansiolíticos Relajantes (carisoprodol) Relajantes (carisoprodol) Esteroides (infiltración). Toxina botulínica Esteroides (infiltración). Toxina botulínica Psicoterapia Psicoterapia Medios físicos ( calor – onda corta-aparatos bucales, laser, trat kinesico) Medios físicos ( calor – onda corta-aparatos bucales, laser, trat kinesico) Cirugías, artroscopia Cirugías, artroscopia Asesoramiento (sobre que es el problema, no desestimar el síntoma, instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uñas, o morder lapicera) Asesoramiento (sobre que es el problema, no desestimar el síntoma, instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uñas, o morder lapicera)

70 Desordenes temporo mandibulares Cuando derivar a un odontólogo Cuando derivar a un odontólogo - Dolor inhabilitarte - Síntomas prolongados en el tiempo - Limitación en movilidad mandibular - Desviación mandibular - Chasquido palpable

71 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Ernest Síndrome de Ernest Inflamación del ligamento estilo mandibular Inflamación del ligamento estilo mandibular Se mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuello Se mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuello Importancia del examen Importancia del examen Anestesia local en el ángulo goniano ayudan al diagnostico Anestesia local en el ángulo goniano ayudan al diagnostico Etiología: golpes, trauma craneal, latigazo Etiología: golpes, trauma craneal, latigazo Clínica: (dolor debajo del pabellón auricular, dolor de la articulación, zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reducción en los rangos de movimiento articular) Clínica: (dolor debajo del pabellón auricular, dolor de la articulación, zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reducción en los rangos de movimiento articular) Tratamiento. Infiltración del ligamento en la mandíbula- analgésicos- calor- recomendaciones dietarias. Tratamiento. Infiltración del ligamento en la mandíbula- analgésicos- calor- recomendaciones dietarias.

72 DOLOR CRANEO FACIAL Ligamento estilo mandibular Ligamento estilo mandibular

73 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Sinónimos: Sinónimos: Síndrome estiloiodeo Síndrome estiloiodeo Síndrome de la arteria carótida Síndrome de la arteria carótida Síndrome del proceso estiloiodeo alargado y osificado Síndrome del proceso estiloiodeo alargado y osificado

74 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Definición Definición Alargamiento del proceso estiloide o en la osificación del ligamento estiloideo, produciendo dolores por estimulo de nervios craneales. Alargamiento del proceso estiloide o en la osificación del ligamento estiloideo, produciendo dolores por estimulo de nervios craneales. Frecuencia: 18 – 40% en revisiones Rx (mas de 4cm. Normal 2.5cm) Frecuencia: 18 – 40% en revisiones Rx (mas de 4cm. Normal 2.5cm)

75 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Clínica Clínica Disfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial vago, sensación de cuerpo extraño en la garganta, disfonía, vértigo, perturbaciones visuales y restricciones en los movimientos laterales del cuello. Disfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial vago, sensación de cuerpo extraño en la garganta, disfonía, vértigo, perturbaciones visuales y restricciones en los movimientos laterales del cuello. Patología de adultos. Mas en mujeres Patología de adultos. Mas en mujeres Palpación de la fosa tonsilar se desencadena dolor intenso. Además debe palparse la glándula submaxilar Palpación de la fosa tonsilar se desencadena dolor intenso. Además debe palparse la glándula submaxilar Amigdalectomizados (Eagle 1937) Amigdalectomizados (Eagle 1937)

76 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Diagnostico: Rx – TAC – RM Diagnostico: Rx – TAC – RM Tratamiento: analgésicos – infiltración – cirugía Tratamiento: analgésicos – infiltración – cirugía

77 DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Síndrome de Eagle Mujer de 49 años consulta por inestabilidad en la marcha y cervicalgia de mas de 10 años. Dolor ubicado sobre la cara lateral derecha del cuello y se irradiaba hacia el oído y ángulo mandibular del mismo lado. Ligero incremento del dolor con los movimientos del cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con elongación de la columna cervical 16 años atrás. Al examen Romberg con mínima latero pulsión derecha y dolor al palpar caras laterales de la faringe. Mujer de 49 años consulta por inestabilidad en la marcha y cervicalgia de mas de 10 años. Dolor ubicado sobre la cara lateral derecha del cuello y se irradiaba hacia el oído y ángulo mandibular del mismo lado. Ligero incremento del dolor con los movimientos del cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con elongación de la columna cervical 16 años atrás. Al examen Romberg con mínima latero pulsión derecha y dolor al palpar caras laterales de la faringe.

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79 Calcificación del ligamento estilohioideo

80 Ligamento estilo hioideo calcificado

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