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EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA. FALLA OVARICA PREMATURA III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología de la Costa Atlántica. 29 de Septiembre.

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1 EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA. FALLA OVARICA PREMATURA III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología de la Costa Atlántica. 29 de Septiembre del José Ignacio Madero C. José Ignacio Madero C.Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva. Bogotá, Colombia.

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3 EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA DEMOGRAFIA FERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTO FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO. PREDICTORES POTENCIALES DE LA FUNCION OVARICA. FALLA OVARICA PREPATURA

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7 Fecundabilidad

8 Reclutamiento II SeleccionDominancia Reclutamiento I Independiente de Gonadotropinas Sesitivo a gonadotropinas Ovulatorio Primario Secundario Antral Pequeño Dependiente de gonadotropinas 120 Dias80 Dias14 Dias Control ParacrinoControl Endocrino Dominante

9 TEORIA DOS CELULAS DOS GONADOTROPINAS TESTOSTERONA AROMATIZACION DE ANDROGENOS ESTROGENO FOLICULAR TECA GRANULOSA Recept. para LH Células LHFSH Gonadotropinas Activinas

10 FASE FOLICULAR TEMPRANA Aumenta Actividad AROMATIZACION ESTROGENO FOLICULAR Inhibina B, AMH Suprime sintesis de Androgenos Rec FSH/LH Granulosas LHFSH ACTIVINA

11 FASE FOLICULAR TARDIA Aumenta Actividad AROMATIZACION ESTROGENO FOLICULAR Suprime sintesis de Androgenos Rec FSH/LH Granulosas LHFSH INHIBINA B

12 FASE FOLICULAR TARDIA TESTOSTERONA AROMATIZACION DE ANDROGENOS + ESTROGENOS Activina evita Luteinización TECA Sintesis Andrógenos GRANULOSA Recept. para LH Células LH IGF II FSH INHIBINA B Activinas

13 Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B.Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

14 Embarazo y Edad Inseminaciones con semen de Donador en el primer año la tasa de embarazo fue: Menores de % 31 a % Mayores de % CECOS. N.E.J.Med 306:404;1982

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17 Fertilidad y edad Incremento de las aneuploidias. POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor. La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria. La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: 41 años. La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos. Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995 Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

18 APOPTOSIS OVARICA Cambios ultraestructurales involucran dos fases: Una temprana relacioanada con la oogonia y el ovocito (Preleptoteno) Tardia: ovocito (Paquiteno)

19 APOPTOSIS OVARICA Retraccion de las cels de granulosa y de microvilli derivados de los ovocitos Condensacion de la mitocondria. Iniciacion de la apoptosis de las cels de la granulosa, seguidos por segmentacion del ovocito y vacuolizacion citoplasmatica MEDIFERTIL 2005

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21 Dinámica del desarrollo folicular Ovogenesis, foliculogenesis, perdida ovocitaria,selección folicular y atresia. Control de Calidad. Deficit en Factores de sobrevida Muerte Altruista o Sacrificio personal.

22 Dinámica del desarrollo folicular Vida fetal. Vida adulta Foliculogenesis Atresia folicular. Luteolisis.

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27 MALAS RESPONDEDORAS CALIDAD EMBRIONARIA Buena calidad Ovocitaria en mujeres jovenes. Mala en mayores de 40 años. Tasas normales de Implantación, clivage, formación de Blastocisto y de aborto. La baja tasa de embarazo se debe a la poca cantidad de Ovocitos y Embriones. MEDIFERTIL 2005

28 POBRES RESPONDEDORAS FACTORES DE RIESGO Edad de la Paciente Historia Familiar de FOP Historia de Cirugía Pélvica y de Anexos ObesidadCigarrilloEndometriosisIdiopática MEDIFERTIL 2005

29 ENVEJECIMIENTO Y ABORTO Riesgo 10% menores de 30 18% finales de los 30 34% inicios de los 40 EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES DE 40 ES DEL 75% Formacion y/o funcion del huso mitotico alterada. MEDIFERTIL 2005

30 PRUEBAS DE RESERVA OVARICA Se deben realizar a todas las mujeres despues de los 30. Cualquier edad e infertilidad inexplicada. Mujeres con antecedente de una pobre respuesta a Ind. Ovulacion. Mandatorio en mujeres mayores de 35. Ahorra tiempo y dinero. Donación de ovocitos

31 PRUEBAS DE RESERVA OVARICA Niveles dia 3 de FSH(<10) y E2(<80pg). FSH elevada a cualquier edad :pocos ovocitos disponibles o en >40: mala calidad Estradiol >80 pg: predice poco chance de lograr un embarazo. Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al 9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26) MEDIFERTIL 2003

32 Reserva ovarica

33 Volumen ovarico

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35 Falla ovarica Prematura Incidencia: 1% 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de 2° % de las amenorreas 1° y 4 -18% de 2°.Definición:.- Edad igual o menos de 40 años..- Edad igual o menos de 40 años..- Amenorrea mayor de 4 meses..- Amenorrea mayor de 4 meses..- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml..- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml. Cuadro de:.- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad..- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad..- Hipoestrogenismo..- Hipoestrogenismo.

36 Falla ovarica Prematura Ovuladoras con FSH y Estradiol, Inhibina A y B bajos. Desarrollo Folicular sin Ovulación. Sin desarrollo folicular con niveles elevados de la FSH. Funcionamiento ovarico intermitente (50%) Reversible e intermitente. DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA (5-10% EMB. ESPONTANEO) (5-10% EMB. ESPONTANEO)

37 Falla ovarica Prematura causas Idiopáticas: 90%. Genéticas: Alt Cromos X o Autosómicas. Alt Cromos X o Autosómicas.Autoinmunes: Insuf. Adrenal (2-10%). Insuf. Adrenal (2-10%). Enf. Tiroidea (20%). Enf. Tiroidea (20%). Diabetes Mellitus Insulinodepend. Diabetes Mellitus Insulinodepend.

38 Falla ovarica Prematura causas Alteraciones del X Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO). Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).

39 Falla ovarica Prematura causas Alteraciones del X Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO). Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO). Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%. Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%. Mosaicismos, Translocaciones, deleciones. Mosaicismos, Translocaciones, deleciones. Premutaciones del Gen FMRI: RM Familiar. Premutaciones del Gen FMRI: RM Familiar. 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf neurodegen. 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf neurodegen. 5-10% hijos Ret Mental. 5-10% hijos Ret Mental.

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42 Falla ovarica Prematura causas Medio ambiente..Contaminantes: quimicos industr, pesticidas,.Contaminantes: quimicos industr, pesticidas, metales pesados, disolventes: alt DNA. metales pesados, disolventes: alt DNA..Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en.Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en 3-7%. Además por VIH y CMV. 3-7%. Además por VIH y CMV..Tabaquismo.TabaquismoIatrogenia: Cirugía: endometriosis Cirugía: endometriosis Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy. Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy. Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan. Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.

43 Objetivos en el manejo de la F.O.P Educación y Consejeria: Remisión. No existe una demostración clara de resultados luego de Ttos. Remisión. No existe una demostración clara de resultados luego de Ttos. Ingreso a Donación de Ovocitos. Adopción Ingreso a Donación de Ovocitos. AdopciónInvestigaciones: Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen FRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el manejo. Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen FRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el manejo.Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar las diferentes vias de administración y sus efectos, así como los problemas derivados de la deprivación hormonal. Considerar suplementación con estrógenos o testosterona por vía vaginal. Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar las diferentes vias de administración y sus efectos, así como los problemas derivados de la deprivación hormonal. Considerar suplementación con estrógenos o testosterona por vía vaginal.

44 ALGUNAS VECES LA NATURALEZA NECESITA UNA PEQUEÑA AYUDA! Gracias por su atención

45 IFFS 2007

46 Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B.Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

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50 Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B.Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

51 Fertilidad y edad FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo. POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor. La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria. La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: 41 años. La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos. Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995 Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

52 Riesgo de no tener hijos

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55 Hormona Anti Mulleriana Sustancia Inhibidora Mulleriana Glucoproteina dimerica Pertenece a la Superfamilia TGF-β. Impide el desarrollo de ductos de Muller. Ovario: regula Esteroidogenesis e influencia la Foliculogenésis. Regulación Neg de Genes de los Recpt Aromatasa y LH, prod Androgenos

56 Hormona Anti Mulleriana Sustancia Inhibidora Mulleriana Receptores tipo II en Cels Granulosa: acción Paracrina regula función ovocito y céls Granulosa. Producida por Cels Granulosa del Folículo al iniciar crecimiento: preantral y antral temprano AMH serica FFolic Temprana se correlac con status folicular ovárico.. Asociada con status Folic y # de ovocitos aspirados en FIV.

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58 Miden fols en Desarrollo No primordiales Preovulatorio: Inhibina B Fols en desarrollo » Inhib B, AMH Estradiol Volumen ovarico total Correlación con el # total Fol.Antrales Wallace. Hum Reprod 19,1612;2004. Van Rooij. Fertil Steril 81, 1478;2004 Reserva ovarica

59 Pobre Respondedora

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61 HIPER RESPONDEDORAS FACTORES DE RIESGO S. O. P REL LH:FSH elev. ECO: más de 10 fols antrales. Vol Ovarico Edad MEDIFERTIL 2005

62 HIPER RESPONDEDORAS

63 EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA Importante y util. NO hay un test predictor del resultado reproductivo! La respuesta ovárica, implantación y nacimiento de un bebe son el único TEST FINAL. Marcadores sirven para hacer SUGERENCIAS.

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