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Reanimació neonatal Sala de parts Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.

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1 Reanimació neonatal Sala de parts Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.

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3 Feto Recién nacido Adaptación vida extrauterina Intercambio gaseoso a través de la placenta Pulmón lleno de líquido 8-10% del gasto cardiaco a través del pulmón Respiración intermitente Intercambio gaseoso a través del pulmón Pulmón lleno de aire 100% gasto cardiaco a través del pulmón Respiración regular Cambios Cardio-respiratorios Parto

4 Feto Recién nacido Adaptación vida extrauterina Parto Ayuda 6-10% Reanimación del recién nacido

5 Reanimación del recién nacido Factores (situaciones) de riesgo Pérdida de bienestar fetal Preparación Recursos humanos No siempre predecibles Material Anticipación

6 Reanimación neonatal Esquema general 1.Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno 2.Ventilación asistida Mascarilla Intubación 3.Masaje cardiaco 4.Administración de fármacos

7 Reanimación neonatal Esquema general 1.Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno 2.Ventilación asistida Mascarilla Intubación 3.Masaje cardiaco 4.Administración de fármacos %

8 Reanimación neonatal Esquema general 1. Fase inicial Evitar pérdida de calor Asegurar permeabilidad de la vía aérea Estimulación táctil Administración de oxígeno 2.Ventilación asistida Mascarilla Intubación 3.Masaje cardiaco 4.Administración de fármacos 5-10 % 10/ /any FSH 2/1000 1/4-5 anys FSH

9 Reanimación neonatal. Fase inicial 1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil Valoración de situaciones especiales - Aguas meconiales - Prematuridad

10 Reanimación neonatal. Fase inicial Colocación bajo fuente de calor

11 Reanimación neonatal. Fase inicial Secado de la piel

12 Reanimación neonatal. Fase inicial 1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil

13 Posturas incorrectas Cuello en hiperextensiónCuello en flexión

14 = 2 cm Posición adecuada

15 Reanimación neonatal. Fase inicial 1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil

16 Aspiración de la vía aérea Consideraciones importantes 1. No siempre necesaria 2. Orden de aspiración: 1º boca 2º nariz 3. Evitar agresividad (espasmo laríngeo / bradicardia vagal) - Presión < 100 mm Hg (13.6 cm H 2 O) - Tiempo < 5 segundos - Profundidad < 5 cm - Sonda F

17 Reanimación neonatal. Fase inicial 1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel (cabeza, cara) 2. Posición supina o lateral Posición del cuello neutra / ligera extensión 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil

18 Reanimación neonatal. Fase inicial Estimulación táctil

19 Valoración ActuaciónDecisión Reanimación neonatal

20 * Intubación neonatal ** Comprobar ventilación y administrar 02 si persiste cianosis Gestación a término? Líquido amniótico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? Colocar bajo fuente de calor Posición, limpiar vía aérea (Si es necesario) * Secar, estimular, reposicionar Evaluar respiración, FC y color Ventilar con presión positiva * / ** Apnea o FC < 100 FC < 60 Cuidados de rutina Colocar bajo fuente de calor Limpiar vía aérea si es necesario Secar Vigilar color ** Sí No Madre Cuidados de rutina y vigilar Respira FC > 100 lpm y sonrosado Respira FC > 100, pero Cianótico Considerar oxígeno suplementario Cianosis persistente Color sonrosado Ventila FC > 100 lpm y sonrosado Continuar ventilación y vigilar FC > 60 Seguir RCP

21 Reanimación neonatal. Fase inicial 1. Colocación bajo fuente de calor Secado de la piel 2. Posición del cuello 3. Aspiración de la vía aérea 4. Estimulación táctil Valoración de: Respiración Frecuencia cardiaca Coloración 30 seg.

22 Reanimación neonatal. Fase inicial A los 30 segundos … Valoración de la respiración ¿ Respira ? SINO Respiración regular Llanto Apnea Gasping

23 Reanimación neonatal. Fase inicial A los 30 segundos … Valoración de la frecuencia cardiaca FC > 100 x FC < 100 x

24 Reanimación neonatal. Fase inicial A los 30 segundos … Valoración del color Cianosis central SI NO

25 EspontáneasNinguna FC < 100 x FC > 100 x Color Evaluar respiraciones FC IPPV Fase inicial Cuna térmica Aspiración vía aérea Estimulación 30 seg.

26 Reanimación neonatal. Fase inicial A los ~ 45 segundos … Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x No cianosis central Respiración espontánea Frecuencia cardiaca > 100 x Cianosis central Fin reanimación Administración oxígeno

27 Administración de oxígeno Indicación * Cianosis central con: - respiración espontánea y - frecuencia cardiaca > 100 x Objetivo - Coloración rosada mucosas Flujo al menos 5 L / minuto Método de administración - Sonda próxima (< 1 cm) a narina o boca

28 Administración de oxígeno Distancia 1 cm

29 EspontáneasNinguna FC < 100 x FC > 100 x Color Evaluar respiraciones FC IPPV Fase inicial Cuna térmica Aspiración vía aérea Estimulación

30 EspontáneasNinguna FC < 100 x FC > 100 x Color Evaluar respiraciones FC IPPV Fase inicial Cuna térmica Aspiración vía aérea Estimulación

31 EspontáneasNinguna FC < 100 x FC > 100 x Color Evaluar respiraciones FC IPPV Fase inicial Cuna térmica Aspiración vía aérea Estimulación

32 Apnea primaria: Reversible con oxígeno y/o estimulación Apnea secundaria: Reversible únicamente con ventilación Asfixia

33 Reanimación neonatal Ventilación con presión positiva Indicaciones : 1. Apnea o respiración tipo gasping 2. Frecuencia cardiaca < 100 x 3. Cianosis central persistente FiO 2 1 Métodos : Mascarilla Intubación endotraqueal Bolsa autoinflable (tipo Ambu R ) Bolsa insuflada por flujo (de Anestesia) Reanimador con pieza en T

34 Ventilación con mascarilla Mascarilla. Características - Anillo preferiblemente acolchado - Forma: redondeada anatómica - Tamaño: diversos Debe cubrir boca y nariz Evitar contacto con los ojos sobrepasar la mandíbula

35 Tamaño de la Mascarilla Adecuado Excesivo Insuficiente

36 Bolsa autoinflable. Partes Bolsa volumen ml Entrada de aire: válvula unidireccional Entrada de oxígeno Válvula del paciente: 2 componentes Válvula limitadora de presión Reservorio de oxígeno

37 Ventilación con Bolsa autoinflable Aspectos importantes a destacar 1.La compresión de la bolsa es imprescindible para la llegada de flujo (aire + oxígeno) al recién nacido No usar el Ambu como fuente pasiva de oxígeno 2.Para conseguir concentraciones elevadas de oxígeno es necesaria la utilización de un reservorio 3.Siempre se debe utilizar un sistema de limitación / control de la presión de insuflación La presión no se puede regular manualmente

38 Aspectos fundamentales Ventilación con mascarilla Aspectos fundamentales 1.Sellado de la mascarilla 2.Posición del cuello 3.Tiempo y (presión) de insuflación 4.Inspección de la expansión del tórax 5.Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2 6.Contraindicada en Hernia diafragmática

39 Posición del cuello Cuello en hiperextensiónCuello en flexión

40 Aspectos fundamentales Ventilación con mascarilla Aspectos fundamentales 1.Sellado de la mascarilla 2.Posición del cuello 3.Tiempo y (presión) de insuflación 4.Inspección de la expansión del tórax 5.Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2 6.Contraindicada en Hernia diafragmática

41 Ventilación con presión positiva Primeras ventilaciones: Tiempo insuflación más prolongado Hasta 5 segundos Presión de insuflación más elevada 30 – 40 cm de H 2 0 Frecuencia de ventilación: x Uuuuno Dos Tres

42 Aspectos fundamentales Ventilación con mascarilla Aspectos fundamentales 1.Sellado de la mascarilla 2.Posición del cuello 3.Tiempo y (presión) de insuflación 4.Inspección de la expansión del tórax

43 Ventilación con presión positiva Valoración de la efectividad : 1. Inspección de la expansión del tórax 2. Auscultación entrada de aire 3. Mejoría signos vitales: Frecuencia cardiaca Cianosis

44 Aspectos fundamentales Ventilación con mascarilla Aspectos fundamentales 5.Necesidad sonda orogástrica si se prolonga > 2 6.Contraindicada en Hernia diafragmática

45 Reanimación neonatal Ventilación con presión positiva La clave del éxito de la reanimación neonatal es conseguir establecer una adecuada ventilación ILCOR. Circulation 2005;112, III - 91

46 Intubación endotraqueal

47 Ventilación con mascarilla y bolsa inefectiva o prolongada Necesidad de aspiración traqueal de meconio Necesidad de administrar medicación traqueal Realización de masaje cardíaco (recomendable) Circunstancias especiales: Hernia diafragmática congénita Rn muy prematuro Indicaciones de la intubación

48 Laringoscopio de pala recta Mejor visualización Nº 0 : RN pretérmino Nº 1 : RN a término Intubación. Material

49 Tamaño del tubo endotraqueal en reanimación neonatal Tamaño del tubo (mm DI) Longitud a introducir (cm) Peso (g) Edad gestacional (semanas) 2,56,5 – 7< 1000< – – 34 3,58 – – 38 3,5 – > 3000> 38 Profundidad de inserción respecto a labio superior en cm = peso (Kg) + 6

50 Tiempo de laringoscopia < 20 segundos Técnica de laringoscopia Visualización de la glotis: Maniobras básicas Fijación de la cabeza Colocación de la punta de la pala en la valécula Tracción del laringoscopio en sentido anterosuperior Presión laríngea externa

51 Intubación orotraqueal Técnica Introducción del TET por la comisura bucal derecha Pasar a través de las cuerdas vocales bajo visión directa Introducir el TET hasta que la marca vocal esté en c.v. (anotar la distancia en cm respecto al labio superior) Retirar el laringoscopio sin desplazar el TET

52 Evaluar respiración, FC y color VPP * / ** + Masaje cardíaco Ventilar con presión positiva * / ** Administrar Adrenalina * Apnea o FC < 100 FC < 60 Cuidados de rutina y vigilar Respira FC > 100 lpm y sonrosado Respira FC > 100, pero Cianótico Considerar oxígeno suplementario Cianosis persistente Color sonrosado Ventila FC > 100 lpm y sonrosado Continuar ventilación y vigilar FC > 60 FC < 60FC > 60 CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET), neumotórax (puncionar) Hipovolemia (líquidos) Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos FC < 60 FC > 60

53 Masaje cardíaco FC < 60 lat/min tras 30 seg. de ventilación con 02 al 100% Suspender masaje cardíaco cuando FC 60 lat/min Indicación Localización 1/3 inferior del esternón (evitar xifoides) (por debajo de la línea intermamilar)

54 Masaje cardíaco. Técnica Two-thumb-encircling hands technique Two finger technique

55 Masaje cardíaco Relación compresión - ventilación 3 : 1 90 COMPRESIONES / MIN : 30 VENTILACIONES / MIN Coordinar masaje y ventilación Valorar la efectividad cada 30 seg.: pulso o auscultación

56 Evaluar respiración, FC y color VPP * / ** + Masaje cardíaco Ventilar con presión positiva * / ** Administrar Adrenalina * Apnea o FC < 100 FC < 60 Cuidados de rutina y vigilar Respira FC > 100 lpm y sonrosado Respira FC > 100, pero Cianótico Considerar oxígeno suplementario Cianosis persistente Color sonrosado Ventila FC > 100 lpm y sonrosado Continuar ventilación y vigilar FC > 60 FC < 60FC > 60 CONSIDERAR: Ventilación inadecuada (comprobar TET), neumotórax (puncionar) Hipovolemia (líquidos) Acidosis metabólica (bicarbonato) Otros diagnósticos FC < 60 FC > 60

57 Medicación en RCP neonatal Vías de infusión, fármacos y líquidos

58 Vía de infusión endotraqueal Acceso más rápido Respuesta más variable Adrenalina y surfactante Instilación: - directa en TET o - x sonda orogástrica de 5F - TET de doble luz Después PPI ILCOR 2005: No se recomienda NALOXONA

59 Vía de infusión endotraqueal (2) Directa Con sonda 5 Fr TET doble luz (de elección)

60 Vena umbilical 1ª elección para adrenalina, expansores de volemia y bicarbonato Catéter umbilical F Insertar mínimo necesario hasta que refluya sangre (3-5 cm )

61 Vena umbilical Solución antiséptica Gasas estériles Guantes estériles Paño estéril fenestrado Catéter umbilical purgado Jeringas (1,2 y 10 ml) Tijeras u hojas de bisturí Pinzas de iris (curvas y rectas) Pinzas de Kocher Cinta umbilical o seda

62 Vena umbilical Cordonete en la base Identificar 3 vasos Apertura luz venosa

63 Vena umbilical Introducir catéter purgado Ubicar catéter (3-5 cm) Aspirar sangre

64 Vena umbilical Asegurar la fijación

65 Adrenalina Indicaciones: Asistolia FC < 60 x (a pesar de ventilación y masaje cardíaco adecuados durante 30 segundos) Preparación: 1: ( 1mL Adenalina 1: mL SF )

66 Dosis: - 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 mL/Kg de 1:10.000) Vías: - Elección: EV - Alternativas: ET (dosis máxima), e intraósea Intervalo dosis: cada minutos ILCOR 2005: 0,03-0,1 mg/Kg x vía ET (alternativa) Adrenalina

67 Expansores de volumen Indicación Sospecha de hipovolemia significativa - Mala respuesta a reanimación adecuada con palidez, pulsos débiles, perfusión periférica deficiente... - Hemorragia intraparto

68 Elección: * Suero fisiológico * Sangre O Rh(-) (si pérdida aguda de gran volumen) No recomendada: Seroalbúmina 5% Dosis: 10 mL / Kg en 5-10 minutos (valorar 2ª dosis según respuesta) Vía: EV, intraósea Expansores de volumen

69 Situaciones especiales Líquido meconial Prematuridad

70 Reanimación neonatal Líquido meconial % partos el líquido es meconial HUGTiP: 12,4 % (16606 partos) Líquido meconial % Aspiración meconial % Otros distres Aspiración Meconial % Ventilación mecánica % Neumotórax / neumomediastino 5 % Mortalidad

71 Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial 1.Aspiración boca – faringe / nariz antes de la salida de los hombros 2.Intubación y aspiración traqueal En un significativo porcentaje de casos (~20%) la aspiración ocurre intraútero

72 Intervenciones para prevenir la Aspiración Meconial IntervenciónEfecto Aspiración boca-faringe/nariz antes de la salida de los hombros No reduce la incidencia de aspiración meconial Vain NE et al. Lancet 2004;364:597 Intubación y aspiración traqueal No beneficiosa en niños vigorosos Wiswell TE et al. Pediatrics 2000;105:1

73 Reanimación neonatal. Líquido meconial Recomendaciones actuales I 1.Colocación bajo fuente de calor 2.No estimular 3.Valorar: Respiración (apnea - gasping) Frecuencia cardiaca Tono muscular Aguas meconiales

74 Esfuerzo respiratorio vigoroso Tono muscular correcto y Frecuencia cardiaca > 100 x Aspiración boca y nariz sonda F Apnea / gasping o Frecuencia cardiaca < 100 x o Hipotonía Intubación y aspiración traqueal a través del tubo 4. Si Reanimación neonatal. Líquido meconial Recomendaciones actuales II

75 Tubo traqueal Catéter succión Aspiración Meconial NO SI

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78 Reanimación neonatal. Líquido meconial Intubación y aspiración vía tubo endotraqueal 1. Intubación endotraqueal 2. Conexión a aspiración Presión: cm H 2 O Tiempo: segundos 3. Gradualmente retirar tubo aspirando

79 Reanimación neonatal. Líquido meconial Intubación y aspiración vía tubo endotraqueal Aspirado claro Seguir reanimación 4. Visualizar características del aspirado

80 Reanimación neonatal Líquido meconial 4. Intubación y aspiración vía tubo endotraqueal

81 Reanimación recién nacido prematuro Mayor incidencia de depresión al nacer - Complicaciones asociadas al parto prematuro - Inmadurez pulmonar * Menor compliance pulmonar * Menor fuerza muscular respiratoria Dificultad establecimiento interfase aire-líquido Menor capacidad inicio espontáneo respiración Necesidad de reanimación RN a término % < 1500 g 80%

82 Reanimación recién nacido prematuro Aspectos a considerar Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hipotermia Temperatura Sala de Partos (26 – 26,5º C) Cuna calor radiante preparada Tallas precalentadas – secado – reposición Sonda cutánea de temperatura. Servocontrol Contacto piel-piel Bolsas de plástico de polietileno Colchón térmico portátil

83 Reanimación recién nacido prematuro Aspectos a considerar Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Hiperoxia Prematuro mayor sensibilidad tisular a la hiperoxia Administración de oxígeno según necesidades Fuente de aire y oxígeno Mezclador Control de la saturación de oxígeno Preductal (extremidad superior derecha) Objetivo: Saturación % (evitar > 95%) No demorar la reanimación esperando una lectura fiable

84 Reanimación recién nacido prematuro Aspectos a considerar Evitar la hipotermia / hiperoxia / volu-baro trauma Volu – baro trauma Presión continua de la vía aérea (CPAP) 4 – 6 cm de H 2 O Ventilación a presión positiva Presión de insuflación (PIP) 20 – 25 cm de H 2 O Presión espiratoria final (PEEP) Administración de surfactante Precozmente tras la intubación Intubación sistemática < 26 semanas Intubación a la mínima < 28 semanas

85 Reanimación recién nacido prematuro Otros aspectos a considerar Manejo cuidadoso del prematuro Evitar las soluciones hiperosmolares No administración rápida de expansores de volemia

86 Moltes Gràcies, dubtes, preguntes, comentaris… Pediatria dels Pirineus,S.C.C.L.P.


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