Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha

Presentación del tema: "Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha"— Transcripción de la presentación:

1 Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha
Paloma Lobo Abascal Antonio Amezcua Recover Gaspar González de Merlo

2 CMA Definición CMA: atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con Anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento, sin por ello disminuir la calidad ni la seguridad de la asistencia ofrecida a los pacientes. Guía de organización y funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo(1993)

3 Historia de la CMA La cirugía apareció antes que los Hospitales y con posterioridad se incorporó a los mismos. Hospitales centros de beneficencia para los pobres Los ricos eran asistidos a domicilio Goerke “3.000 años de Historia de la Medicina” 1909: James H. Nicoll (Glasgow): intervenciones ambulatorias en niños con resultados superponibles a los ingresados. Crea hoteles de pacientes 1955: Fergusson (UK) 485 pacientes intervenidos ambulatoriamente de hernia inguinal. Recomienda deambulación precoz. 1962 Cohen y Dillon (EEUU) 1er Programa de cirugía sin ingreso en la Universidad de los Angeles: Freestanding 1985: Royal College of surgeons: Recomendaciones y Listado de procedimientos 1986: Davis crea el término CMA

4 Historia de la CMA en España

5 Motivos de aparición de CMA
Avances tecnológicos: Cirugía mínimamente invasiva Técnicas anestésicas Rápida recuperación postanestésica Control del dolor y vómitos Búsqueda de mayor confort y bienestar para el paciente Gestión eficiente de recursos. Cambio de actitud de los profesionales Confianza “Calidad y seguridad no ligada al ingreso”

6 Unidad de cirugía mayor ambulatoria: UCMA
Organización de profesionales Sanitarios , que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA Requisitos funcionales Requisitos estructurales Requisitos organizativos Protocolos Instalaciones específicas Liderazgo Estructura de equipo Supervisión

7 Requisitos funcionales: Protocolos
La utilización de Protocolos o Guías clínicas en los procesos más frecuentes favorece un manejo más eficiente Disminuye la variabilidad clínica Todos los profesionales implicados conocen sus atribuciones Programación en consulta Preanestesia Preparación prequirúrgica Actuación en quirófano Manejo en URPA Alta y control domiciliario Mejora el establecimiento de circuitos precisos Histeroscopia Legrado evacuador Laparoscopia Cirugía mamaria

8 Proceso CMA Alta Cirujano Anestesiólogo Admisión Enfermería
Selección pacientes Expl. Complementarias Primera información Consentimiento informado Inclusión lista de espera Segunda selección Premedicación domiciliaria C. informado Preparación trámites admisión ingreso Programación Acogida y preparación Anestesia Intervención quirúrgica Reanimación URPA Recuperación Alta Alta administrativa Seguimiento postoperatorio Evaluación satisfacción

9 Requisitos estructurales UCMA Definiciones
Unidades Integradas CMA y cirugía con ingreso comparten los mismos quirófanos y URPAs. Unidades Autónomas Quirófanos y URPAs independientes pero situada en el mismo Hospital. Unidades Independientes Distanciadas físicamente del Hospital de origen, controladas o no por este.

10 Recursos estructurales: Instalaciones específicas
VENTAJAS Favorece la eficiencia en la CMA Personal entrenado en CMA Catálogo de procedimientos conocido No mezcla de cirugía con ingreso y CMA Disminuye riesgo de suspensión Menor riesgo de infección Mayor satisfacción Personal Pacientes INCONVENIENTES Mayor coste de construcción y mantenimiento Iniciar CMA con unidad integrada y pasar a unidad Autónoma con el tiempo

11 Recursos estructurales: Instalaciones específicas
Asignación de espacios en una UCMA Área de recepción y preparación de pacientes Quirófanos Dotación técnica similar a quirófanos cirugía con ingreso Unidad de reanimación post anestésica: URPA Área de camas Área de sillones Unidad de readaptación al medio (UAM) Para procesos seleccionados “Fast track”

12 Asignación de espacios en una UCMA
URPA Quirófanos UAM Recepción y preparación 12

13 Requisitos organizativos
Anestesistas Admisión Cirujanos Enfermería Liderazgo Organización de UCMA (Coordinador) Planificación Programación Normas de seguridad Estructura de equipo Multidisciplinario. Motivación Supervisión Análisis de resultados Indicadores de gestión: I. de sustitución I. de suspensión I. de reingresos I. de reconversión a cirugía con ingreso Plan de Calidad: Indicadores de calidad: Tasa de nauseas y vómitos postoperatorios Morbilidad Uso eficiente de recursos Satisfacción de la paciente

14 Factores que contribuyen al éxito de un programa de CMA
Experiencia del equipo Disminuye suspensiones y reconversión a cirugía con ingreso Aumentar catálogo y complejidad de procedimientos Selección cuidadosa de pacientes y procedimientos Seguridad de la técnica anestésico-quirúrgica Aumenta satisfacción de pacientes Disminuye reingresos Adecuado soporte domiciliario postoperatorio 14

15 Selección de procesos La pregunta clásica: Debería sustituirse por:
¿Es este proceso adecuado para cirugía ambulatoria? Debería sustituirse por: ¿Existe alguna justificación para realizar esta intervención con ingreso? Toda cirugía puede ser CMA mientras no se demuestre lo contrario 60-75% de los procesos pueden ser CMA Asociación Española de Cirugía Ambulatoria (ASECMA) International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)

16 Criterios de selección I Dependientes del procedimiento quirúrgico
Corta duración ( menor o igual a 90 minutos de tiempo estimado) Dolor postoperatorio controlable por vía oral Cirugía sin sangrado excesivo Bajo riesgo de hemorragia postoperatoria Ciudados postoperatorios requeridos específicos pero no lo suficientemente intensivos ni prolongados para necesitar ingreso hospitalario Posibilidad de deambulación precoz Escasa posibilidad de íleo postoperatorio

17 CMA en ginecología: MBE
EAC y estudios de buena calidad no aleatorizados que avalan la pertinencia de procedimientos quirúrgicos ginecológicos en régimen de CMA Procedimientos realizados habitualmente sin ingreso Con ingreso EAC (CMA v ingreso) Estudios no aleatorizados de buena calidad comparando CMA con cirugía con ingreso En consulta CMA Histeroscopia diagnóstica + - Histeroscopia quirúrgica Conización- LEEP Resección Endometrial LPS diagnóstica LPS quirúrgica ET LPS TVT-TOT Punción folicular FIV Mikos T. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005;19(5):647-61

18 Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia
Patología vulvar: Patología de la glándula de Bartholino Escisión local de lesiones vulvares que requieren más que anestesia local Perineoplastias Himenectomías. Himenoplastias Bridas y tabiques vaginales Extracción de cuerpos extraños vaginales, cuando se requiera anestesia general Patología cervical Biopsias cevicales que no sea posibles realizar de forma ambulatoria Polipectomías Conizaciones Cerclajes Patología uterina Legrado ginecológico Legrado obstétrico Exploraciones ginecológicas Histeroscopia diagnóstica Histeroscopia quirúrgica Polipectomía Extracción cuerpos extraños Miomectomías Septoplastias Adhesiolisis Ablación endometrial Laparoscopia quirúrgica Miomectomía Contraindicada sí: Nº miomas > 3 Miomas ligamento ancho Mioma > 5 cm

19 Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia
Área de esterilidad Punción folicular FIV Fertiloscopia Transferencia intratubárica de gametos Área de Incontinencia urinaria Colocación de prótesis TVT y TOT Patología mamaria Tumorectomías benignas Exéresis de áreas de ectasia ductal Biopsia dirigida por arpón Éxeresis de recidivas locales (Ca mama) Casos muy seleccionados de cirugía conservadora de Ca mama. Patología anexial Laparoscopia diagnóstica Laparoscopia quirúrgica Esterilización tubárica Salpinguectomía Anexectomía Quistectomía ovárica y paraovárica Criterios de benignidad masas ováricas Tamaño < 8cm Unilateralidad Pared fina y lisa Ausencia de tabiques o tabiques < 3 mm Aspecto homogéneo econegativo En casos de sospecha endometriosis, excluir: Endometriomas > 6 cm Endometriomas bilaterales > 4 cm Alta sospecha cuadro adherencial Douglas Cirugía anterior por endometriosis III-IV Sospecha endometriosis tabique RV Histerectomía vaginal Histerectomia LPS subtotal Themistoklis M. BPR Clin Obstet Gynaecol 2005 Russo CA. AHRQ Publication Jan 2007

20 Criterios de selección II Dependientes del entorno
Distancia al Hospital menor de 60 minutos Condiciones domiciliarias adecuadas (Teléfono, accesibilidad, higiene…) Adulto responsable acompañante durante, al menos, las primeras 24 horas Comprensión y aceptación de instrucciones precisas para realizar el procedimiento en régimen ambulatorio. 20

21 Criterios de selección III Pacientes
ASA I : Paciente sano. Ausencia de historia médica pasada o presente clínicamente significativa ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave Patología cardiovascular controlada y estable durante últimos 3 meses IAM > 6 meses de evolución. Angina clase I de la CCS (podría ampliarse a la clase II) Insuficiencia cardiaca NYHA I (podría ampliarse a la clase II) Patología valvular asintomática HTA controlada DM insulin-dependiente controlada sin repercusión visceral Patología respiratoria controlada y estable durante los últimos tres meses EPOC Asma Patología renal: IRC con creatinina < 2.3 mg/100 ml (200 µmol/L) sin diálisis ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza la vida ASA III estables

22 Criterios de selección III Pacientes
Edad: la edad por sí misma no es un criterio limitante ni excluyente a pesar de: Los ancianos tienen menos dolor, emesis y mareo Mayor incidencia de eventos cardiovasculares Lenta recuperación cognitiva y motora Más problemas sociales y familiares

23 Criterios de selección III Pacientes
Contraindicaciones Patología no estable ni controlada Obesidad mórbida complicada con patología cardiovascular y/o respiratoria. Terapia múltiple crónica sobre SNC Drogadicción Imposibilidad socio-familiar de comprensión, manejo y/o tratamiento Falta de acompañante Importante: Circuito de preanestesia específico Criterios médicos Encuesta personalizada: Entorno social Información para entender peculiaridades CMA Coordinación con Atención Primaria

24 Beneficios para la paciente
VENTAJAS Menor riesgo de infección nosocomial Menor alteración de su ritmo de vida Permite recuperación en domicilio Menor alteración de las actividades familiares (viajes, costes…), impuestas por estancia hospitalaria convencional INCONVENIENTES Necesidad de apoyo en domicilio Contar con una persona responsables al menos las primeras horas del postoperatorio Relación médico paciente más negociada, menos paternalista Información Capacidad de elección y decisión Consideración de su situación social y psicológica

25 Repercusiones en la actividad Hospitalaria y la calidad asistencial
Impacto en actividad hospitalaria Modalidad costo-efectiva Permite uso racional de camas Incremento capacidad productiva de los quirófanos Reducción tiempos de espera Impacto en la calidad asistencial Favorece flujo ágil de pacientes Protocolización de las actividades Facilita su medición y evaluación

26 Repercusiones para el Personal Sanitario
Programación quirúrgica más efectiva Mayor eficiencia del quirófano Trabajo en equipo multidisciplinario Uso alternativo de camas liberadas Nuevas técnicas Otros procesos Motivación 26

27 Situación de la CMA en Castilla la Mancha

28 Estadística CMA Sescam
MEMORIA SESCAM Actividad quirúrgica 2002 2003 2004 2005 2006 Intervenciones programadas 80.561 85.561 90.461 91.643 95.300 Intervenciones urgentes 20.125 19.808 19.789 20.555 21.128 % CMA 56,6 57,2 58,9 59,3 58,0

29 Estadísticas CMA Fuente: Osakidetxa, ICCS, SERMAS, SAS, Servei valenciano de Salut, SMS, SESCAM

30 Estadística Sescam 2006

31 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
¿Dispone el hospital de una Unidad de CMA? En caso afirmativo ¿De qué tipo de unidad de CMA se trata? ¿En vuestro Servicio se realiza cirugía Ginecológica en régimen de CMA?

32 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
¿Cuantas jornadas de CMA se realizan al mes en tu Servicio y cuantas pacientes se operan de media? Difícil valoración en Servicios donde se incluyen pacientes CMA con otros de cirugía con ingreso “Rellenar partes” Jornadas enteras de CMA: 5-6 pacientes/jornada Nº jornadas/mes: Oscila entre 2 y 10 según Servicios N º pacientes/mes: Oscila entre 8 y 32 Media: 19 pacientes/mes

33 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Procedimientos que se realizan en régimen de CMA HISTEROSCOPIA Altos índices de ambulatorización Pocas complicaciones derivadas de la técnica Complicaciones por patología intercurrente Elevados índices de satisfacción

34 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LAPAROSCOPIA Índices medios-bajos de ambulatorización Mayor tasa complicaciones derivadas de la técnica según aumenta complejidad de los procesos12-17% Menos complicaciones por patología intercurrente Elevados índices de satisfacción

35 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LEGRADOS CIRUGÍA VULVAR, CERVICAL, IUE Tratamiento médico del aborto Progresivo aumento cirugía IUE ambulatoria

36 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Procedimientos que se realizan en régimen de CMA CIRUGÍA MAMARIA ESTERILIDAD Cirugía conservadora Ca mama evitando drenajes Fertiloscopias

37 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Proyectos de realizar nuevos Procedimientos que actualmente no se realizan en régimen de CMA Técnicas Suelo pélvico:TOT LPS cirugía anexial Cirugía conservadora mama Nuevas Unidades Autónomas La Mancha centro Hellín 37

38 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
Nº intervenciones /año en régimen CMA

39 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
¿Qué porcentaje representa la CMA con respecto al total de la cirugía que se realiza en el Servicio de Ginecología? 39,65 % del total de cirugía ginecológica 39

40 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
CMA ginecología/CMA Hospital

41 Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM
¿Se dispone de circuito de valoración preanestésica independiente? Se dispone de teléfono 24 horas para dudas o consultas? ¿Se dispone de Servicio de llamada a domicilio a las 24 h del alta?

42 Conclusiones La CMA es uno de esos raros fenómenos socio-económico-políticos de los que todos los participantes se benefician, en el sentido que la sociedad demanda y se interesa por estos procedimientos, los cirujanos y los pacientes se sienten satisfechos de los resultados los gestores sanitarios alientan y promocionan la creación de estas unidades. CMA en Ginecología en Castilla la Mancha Proceso en expansión en los últimos años Ampliación catálogo indicaciones Mejora instalaciones Rutkow IM. Internacional comparison of ambulatory surgery: status in the United States Chirurg 1995;66(5):480-6.

43 Muchas Gracias!!!!! “Uno no descubre tierras nuevas
sin consentir en perder de vista la costa antigua.” André Gide