¿QUÉ HAY DE NUEVO EN DERMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA?

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1 ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN DERMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA? 2012-2013
ELIA SAMANIEGO GONZÁLEZ Mª JOSÉ TRIBÓ BOIXAREU

2 INTRODUCCIÓN (1) Introducción: el interés por la continuidad en la formación en psicodermatología es cada vez mayor. Tendencia al aumento de publicaciones en los últimos 10 años. Objetivos:Selección de artículos novedosos y/o de interés publicados en el campo de la Psicodermatología en el último año. Material y métodos: Búsqueda bibliográfica pubmed. Criterios: (“psychodermatology” OR “Factitious disorders” OR “Delusional parasitosis” OR “delusions of parasitosis" OR “Morgellons disease“ OR “Munchausen Syndrome” OR “Trichotillomania” OR “Vulvodynia” OR “Nodular prurigo” OR “Psoriasis and QoL” OR “Atopic dermatitis and QoL” OR “Burning Mouth Syndrome”) De 1 abril de marzo de 2013.

3 INTRODUCCIÓN (2) Resultados: 253 artículos. Temas con mayor número de publicaciones: Selección de los más relevantes.

4 ÍNDICE T. Facticios. 2. Prurito Delusión parasitaria.
Células multinucleadas gigantes. Dermatitis artefacta ampollosa. Terminología y clasificación de la sociedad europea de dermatología y psiquiatría (ESDAP) 2013. 2. Prurito Guías europeas del prurito crónico 2012. Relación entre prurito y estado psicológico en pacientes con dermatitis atópica. Delusión parasitaria. Estudio multicéntrico europeo sobre el espécimen. Tratamiento satisfactorio con antidepresivos 4. Riesgo de suicidio en enfermedades dermatológicas Dinias Síndrome de la boca quemante y menopausia. Evolución de la respuesta al tratamiento y evolución en el Síndrome de la boca quemante (SBU) Cortisol salivar, 17b-estradiol, progesterona, dehidroepiandrostendiona y a-amilasa en pacientes con SBU. Uso de Amitriptilina en crema en vestibulodinia provocada. 6. Calidad de vida. Comparación del skindex-29, DLQI, PDI y SF-36 en pacientes con psoriasis leve a severa.

5 1. T. Facticios

6 Multinucleated giant cells in factitial dermatitis.
Cover Quizlet, Dec 2012: Métodos autolesión múltiples: excoriación, quemaduras, traumatismos… Caso clínico: mujer 35 años con placas eritematosas rectangulares, bien delimitadas, alguna con ampolla tensa en flancos, espalda, tórax, piernas, brazo derecho. Biopsia  evidencia células multinucleadas hasta 16 núcleos/célula. Se descarta infección viral. Mecanismo de formación de células epidérmicas multinucleadas en enfermedades no virales (sigue siendo un misterio). Kimura y Hatano proponen: Disqueratinización tonofilamentos división celular anómala  Proximidad celular  fusión núcleos durante mitosis. Los autores de este artículo: Fusión celular vs Error mitótico: gana fusión celular :demostración indirecta mediante ausencia de reactividad de MB1 (Ki-67) ¿Qué aporta? --Histopatólogos: facticias pueden simular enfermedades por virus. Necrosis epidérmica superficial acentuada perifolicular, eosinofilia….sugieren agente externo. Agentes externos mecánicos o cáusticos pueden inducir multinucleación de queratinocitos.

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8 Bullous Dermatitis Artefacta Am J Dermatopathol 2013;35:110–112
2 Pacientes: 1- Depresión y estrés postraumático. Ampollas tensas EEII. Sospecha hierro caliente. 2- Disestesia + sabor metálico + fatiga + ampollas EEII, EESS. Morfologías geométrica, lineal, oval.  causa externa. Cuál? Pacientes con trastornos psiquiátricos. No reconocen la autolesión. Necesidad de HISTOPATOLOGÍA para indagar origen lesiones: Elongación núcleos queratinocitos y fibroblastos Colágeno homogeneizado  presiona dermis  compresión epidérmica  Necrosis queratinocitos IF directa: negativa para desmogleína 1 y 3 . Negativa para BP 180 y BP230 IF indirecta: negativa paciente 1, falso positivo paciente 2 Características de lesión por corriente eléctrica y por agresión térmica -Agresión térmica: daño dérmico difuso: separación dermoepidérmica. -Eléctrica: daño dérmico segmentario: separación subepidérmica +intraepidérmica. -¿Qué aporta? Claves histológicas  diagnóstico d. artefacta ampollosa.

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10 Self-inflicted lesions in Dermatology: terminology and classification-a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDAP) GIELER U, CONSOLI S, TOMÁS L, ONES A, DENNIS M, LINDER D ET AL. ACTA DERM VENEREOL 2013; 93: 4–12 Terminología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de las lesiones dermatológicas autoinducidas motivo de debate. En una revisión de 18 estudios: prevalencia de LCAI desde 0,03% a 9.4% (media 0.9%) Comité de expertos dermatólogos, psiquiatras y psicólogos pertenecientes a la Sociedad Europea de Dermatología y Psiquiatría (ESDaP) clarificar la terminología de estos trastornos. Las lesiones cutáneas autoinducidas (LCAI) están asociadas con frecuencia a trastornos mentales y/o comportamientos patológicos. Importancia dermatólogo: derivaciones necesarias y eficientes. Muchos estudios no distinguen entre skin picking syndrome y los trastornos facticios: Se han usado multitud de términos como self-harm , dermatitis artefacta , auto-destructive syndrome, selfinjury, self-mutilation, neurotic excoriations and psychogenic excoriations. Superponen síntomas y patrones clínicos.

11 Definición LCAI: Cualquier lesión cutánea producida activamente y directamente por el paciente en su propia piel. LCAI patológica: Se restringe a lesiones dermatológicas cuya causa implica un comportamiento patológico. No consecuencia de una enfermedad mental o física específica (delirio infestación, esquizofrenia, autismo, retraso mental) el diagnóstico principal será el de la enfermedad Términos que deben evitarse: “Dermatitis artefacta”, “facticial dermatitis”, “dermatitis factitia”. Sustituir por “Trastornos facticios en dermatología”. Dermatitis sugiere una inflamación subyacente. “Dermatitis para-artefacta”. “Compulsive skin-picking and related Skin damaging syndromes”. “Excoriaciones neuróticas/ psicógenas” estigmatiza al paciente. “Skin-picking syndromes.”

12 Factitious disorders in dermatology. Harth W, Taube KM, Gieler W. JDDG
Conductas autolesivas sin intento de suicidio: 4 grupos. Categorización de los trastornos facticios Dermatitis artefacta: conducta autolesiva disociada (no consciente). No admiten. 2. Dermatitis paraartefacta: trastorno del control de los impulsos, frecuentemente como una manipulación de dermatosis específicas existentes (frecuentemente semiinconsciente, admiten autoinflingido) 3. Simulación: lesiones y enfermedades simuladas conscientemente con el fin de obtener un beneficio material. 4. Formas especiales Sdme. Gardner-Diamond Sdme. Munchhausen Sdme. Munchhausen por poderes

13 Procedimiento de nueva clasificación
Preguntas útiles para la clasificación del comportamiento anormal que conduce a un daño somático. 1. El paciente lo mantiene en secreto? 2. Incentivos externos? 3. Comportamiento responsable del daño. Dividen trastorno de control de implusos (ICD) en compulsivo o impulsivo. acto repetitivo, tratan de evitarlo, alivio Aislado/recur no repetitivo, automático, incontrolable alivio corto

14 ¿Qué aporta esta clasificación nueva de las LCAI?
1. Tiene en cuenta la etiología que subyace a las lesiones cutáneas con respecto a diferentes situaciones psicológicas. 2. Divide los comportamientos no secretos o “skin picking syndromes” en dos grupos: según la naturaleza compulsiva o impulsiva del comportamiento. (Divide ICD) 3. Diagrama de flujo para ayudar a los dermatólogos en el diagnóstico y derivación a profesional salud mental. 4. Necesidad de comunicación interdisciplinar fluída. LIMITACIONES : No se hace una valoración cuantitativa. Testar la utilidad de este diagrama de flujo en una cohorte de pacientes.

15 2. Prurito

16 European Guideline on Chronic Pruritus Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-581
Prurito Crónico Sensación que provoca el deseo de rascar Prurito crónico: picor de 6 semanas o más NO utilizar término “prurito sine materia” SI Prurito de origen/causa desconocida/ de origen indeterminado EVITAR el término Prurito de etiología desconocida

17 PRURITO ETIOLOGIA CRÓNICO SOMATOMORFO
Factores psiquiátricos psicosomáticos → papel crítico en Iniciación , intensidad Empeoramiento Persistencia Criterios positivos y negativos Exagera síntomas Dermatológico Sistémico Neurológico Somatomorfo Origen mixto Otras

18 Prurito. Enfermedades sistémicas.
Neurológicas •La esclerosis múltiple • Tumores cerebrales • Notalgia parestésica • Prurito braquioradial • Neuralgia postherpética Psiquiátrica o Psicosomática • Depresión • Trastornos Afectivos • Alucinosis • TOC • Esquizofrenia • Trastornos de alimentación Metabólicas / Endocrinas • Insuficiencia renal crónica • Enfermedades del hígado con o sin colestasis • Hipoparatiroidismo • Hiper-hipotiroidismo • El déficit de hierro Infecciosas . VIH y SIDA • Parasitosis incluyendo helmintos T. Hematológicas • La policitemia vera, síndrome mielodisplásico • Linfoma, por ejemplo, linfoma de Hodgkin   Secundario a fármacos IECA, antiarrítmicos, antibióticos, antidiabéticos, antihipertensivos, antiinflamatorios, ARAII, Beta bloqueantes, calcio antagonistas, diuréticos, hormonas, inmunosupresores, hipolipemiante, neurolépticos, uricostáticos, tranqilizantes, expansores del plasma

19 Prurito. Screening básico.
Recuento sanguíneo completo Creatinina – BUN Glucosa TSH, T3 i T4 AST, ALT, GGT fosfatasas alcalinas, bilirrubina Placa tórax Parásitos en heces Exploración psiquiátrica / psicosomática

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21 tratamiento Medidas generales +tratamiento sintomático. Tópico. Sistémico. Estudios. Recomendaciones de expertos. +tratamiento causal (enf subyacente): suspender fármacos, cirugía, quimioterapia… +psicoterapia, psicofármacos.

22 Relationship between itch and Psychological status of patients with atopic dermatitis. JEADV 2013, 27, E239–E242 Objectivo : Caracterizar la importancia del prurito en los pacientes con DA. Evalúan la relación entre el prurito y parámetros psicosociales: estrés, calidad de vida relacionada con la salud , y depresión en adultos con AD. Métodos: Estudio de corte transversal. 89 pacientes (30 hombres y 59 mujeres) con AD. Se recogen datos demográficos y clínicos. La severidad de la DA - SCORAD. Intensidad del prurito- escala VAS de 10 puntos y 4-Item Itch Questionnaire, HRQoL -Dermatology Life Quality Index, depresión-Beck’s Depression Inventory (BDI), estrés - Social Readjustment Rating Scale y Stress Self-assessment Scale. Resultados: La intensidad del prurito se relacionó con: el estrés experimentado previo al brote. la HRQoL y BDI. Los pacientes con síntomas sugestivos de depresión prurito más intenso. Los pacientes con dificultad para dormir tenían más disminuido el HRQoL.

23 ¿Qué aporta? El prurito tiene un impacto en la HRQoL y el grado de depresión en pacientes con DA. La deprivación de sueño por el prurito influye también en HRQoL y depresión. El uso de fármacos inductores del sueño se asoció con menos estrés en la exacervación. Efecto beneficioso adicional a sus propiedades ansiolíticas. Necesario un tratamiento antiprurito eficaz a largo plazo para mejorar su calidad de vida y reducir el potencial riesgo de depresión. Limitaciones: El estrés se estima retrospectivamente Algunas correlaciones fueron débiles y puenden estar influenciadas por factores de confusión (edad, sexo…) no analizadas en este estudio por el escaso número de pacientes. Las diferentes escalas reflejan diferentes tramos de tiempo, la comparación directa de los resultados puede no estar justificada.

24 DELUSIÓN PARASITARIA

25 Delusional infestation and the specimen sign: a European multicentre study in 148 consecutive cases. British Journal of Dermatology , March 2012; 167: DELUSIÓN PARASITARIA ¿Qué aporta el estudio? Primer estudio multicéntrico en Europa Demuestra que no hay evidencia de infestación Término “infestación delusional” es más apropiado que “delusión parasitaria”(incluye agentes inanimados en la creencia como Morgellons) Mejor cambiar el término “signo de la caja de cerillas” por “signo del especimen”: Almacenar especímenes y enseñarlos al médico para demostrar su infestación es común entre pacientes pero NO OBLIGATORIO para diagnóstico. Infrecuente pero muy debilitante. Falsa creencia Ideación delirante encapsulada (Pacientes creen tener el cuerpo infestado , sobre todo la piel). Especímenes aportados variados: partículas cutáneas, pelos, otros materiales. “Folie a deux “ D. D. Descartar infestación Raro Síndrome paranoide

26 Sucessful treatment of patients previously labeled as having
“delusions of parasitosis” with antidepresant therapy. J DRUGS DERMATOL DEC 1;11(12): Los pacientes con trastornos delirantes tienen una creencia fija, falsa, no extraña. Presentan el caso de una paciente derivada por DOP que se benefició de tratamiento antidepresivo. Mujer de 62 años. Trastorno de 18 meses de evolución. Vista previamente por 2 MAP y un dermatólogo. Bien vestida. Entrevista coherente. Acude por “algo que le corre por la piel” En la cara y entre los dientes. Se preguntaba si tenía Morgellons pero no veía ninguna fibra o hilo en su piel. No tenía creencias fijas respecto a la fuente de sus sensaciones de correr por la piel. Se quejaba también de fatiga, falta de sueño, pérdida de peso, dolores musculares, calambres intermitentes en el estómago. No podia participar en eventos sociales por la creencia de que alguien fuera a ver algo saliendo de su piel. Historia médica de la paciente irrelevante. Examen cutáneo bien excepto 3 excoriaciones superficiales en la cara. Pruebas de laboratorio normales.

27 La paciente no encajaba en el diagnóstico: ausencia de creencia falsa firme. Presentaba síntomas somáticos y cumplía criterios para ansiedad y depresión. Comenzó tratamiento con citalopram 10 mg, aumentando a 20 mg/día en 1 sem. Amento lento hasta 40 mg. Resolución gradual de la fatiga y los dolores musculares. Las heridas reepitelizaron. Tras 2 años en tratamiento no tiene síntomas somáticos. 5 casos similares: citalopram es el fármaco más eficaz. Discusión Los pacientes en los que se sospecha DOP tienen un amplio diagnóstico diferencial: trastornos cutáneos, neuropatía, demencia, polifarmacia, y varios tipos de enfermedades psiquiátricas. ¿Qué aporta? Pacientes etiquetados de DOP pero que no cumplen los criterios diagnósticos o que se presentan con otros trastornos somáticos adicionales beneficio de un tratamiento antidepresivo.

28 4. RIESGO DE SUICIDIO EN ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS

29 Suicide risk in skin disorders.
Clinics in Dermatology , 2013; 31: 47-56 Suicidio: representa muertes/año en el mundo (siglo pasado 16 muertes por enfermedades dermatológicas) Aumento de estudios que detectan: Aumento de la prevalencia de ideación suicida en pacientes dermatológicos: Psoriasis Atópicos Acné Dermatólogos ser conscientes. Atentos en pacientes con riesgo. Factores de riesgo dermatológico Factores de riesgo generales Sociodemográficos Historia personal y familiar Trastornos mentales Abuso alcohol, drogas Acceso armas letales Enfermedades físicas Ingreso hospitalario Distrés emocional Afectación CV Síntomas de depresión y ansiedad Severidad de la enfermedad Cambios en la imagen corporal Dificultad relaciones sociales El sistema sanitario necesita un cambio manejar estos pacientes: -Aplicar cuestionarios despistaje, preguntar ideación suicida si se sospecha -Unidades psicodermatología- -Comunicación dermatología-salud mental. Prevenir el suicidio: tratamiento efectivo + soporte mental (rápido si riesgo inminente), alertar familiares.

30 5. Dinias

31 Burning mouth syndrome and menopause. INT J PREV MED 2013;4:15-20.
Triada: dolor oral, alteración en el gusto, y alteración en la salivación. Ausencia de lesiones visibles en la mucosa oral. Etiopatogenia desconocida. Factores causantes/precipitantes. Tratamiento ideal desconocido. Objetivo: revisión de posibles factores etiológicos y de tratamiento, especialmente relacionados con las mujeres postmenopáusicas. Búsqueda electrónica y manual. La prevalencia del SBU aumenta con la edad en hombres y mujeres. Principalmente afecta a mujeres de la 5ª a la 7ª década. (3 años previos a 12 años tras menopausia). Raro antes de los 30 años. Signos y síntomas oro-dentales en la menopausia: sangrado gingival, retracción de las encías, pérdida dentaria, sensación de quemazón en la mucosa oral. Más común punta lengua (71%) Desarrollo gradual o espontáneo, súbito o factor precipitante.

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33 Clasificación Lamey, et al. clasificaron el síndrome en 3 tipos:
Tipo 1(35%), dolor diario, síntomas ausentes al despertarse, aumentan gradualmente con el día, no relacionado con síntomas psiquiátricos. Tipo 2: (55%) dolor constante durante el día y la noche. Pacientes muy ansiosos. Tipo 3 (10%) dolor intermitente, intervalos libres, localizaciones poco frecuentes (orofaringe posterior, suelo de la boca). Relación entre el dolor y el tipo de comida y alérgenos.

34 Etiología. Teorías 1.Pérdida parcial o total de la función de fibras del n. timpánico (rama del facial) desinhibición n. trigémino dolor a lo largo de las vías del n. trigémino, (gusto y dolor regulados por interneuronas del SNC). 2.Chemenos E, et al. correlación de los síntomas con la composición y flujo de la saliva. Cambios cuantitativos y cualitativos salivares (hiposalivación, concentración alterada de determinadas proteínas salivares y aumento de la viscosidad y pH) alteración de la función lubricante y percepción de la mucosa oral. 3. Más reciente: alteración gonadal, adrenal y niveles de esteroides neuroactivos. Woda et al. ansiedad /estrès crónico disregulación en los esteroides adrenales alteración en la producción de esteroides neuroactivos (piel, mucosa y SN). En la menopausia una caída dramática en los esteroides gonadales altera la producción de esteroides neuroactivos.

35 Claves diagnóstico Historia Examen físico Pruebas laboratorio Duración
Intensidad Localización Agravantes/atenuantes Alteraciones en el gusto Boca seca Historia de salud pasada, presente HTA, diabetes… Medicaciones presentes y pasadas Examen intraoral: descartar lesiones en mucosa oral y lengua, hinchazón, cambio de color, examen dental y partes blandas… Palpación de los músculos de la masticación. Examen de la articulación temporomandibular. Hemograma, glucosa, hormonas tiroideas, Cultivo para descartar infecciones fúngicas, víricas y bacterianas Pruebas de alergia Test de tasa de flujo de saliva RMN, TAC, medicina nuclear para descartar enfermedades sistémicas.

36 manejo Dirigida a los síntomas : benzodiazepinas, A tricíclicos, gabapentina… -Grushka et al.: combinacion de clonazepam, gabapentina y baclofen. -Heckmann SM et al. Estudio doble ciego con clonazepam > placebo. -Desensibilizantes tópicos: capsaicina tópica. Salsa de pimienta picante 1:2 en agua . Depleción de sustancia P, disminuyendo la quemazón periférica. En mujeres con sensación de quemazón y receptores de estrógenos en la mucosa oral responden a terapia hormonal sustitutiva. No se puede garantizar eficacia. • Dieta rica en fluídos Tratamiento antioxidante: ácido alfa lipóico. Diferencias no significativas con placebo. Terapia cognitivo-conductual. Mock D et al., Reamy BV et al- combinación de terapia cognitivo conductual, ácido alfa lipoico y/o clonazepam como el mejor tratamiento para SBU Mínguez‑Serra MP et al : el clonazepam tópico parece ser la mejor opción curación de casi la mitad de los pacientes(40%). DOLOR

37 ¿Qué aporta este estudio?
Conclusión: Trastorno con etiología multifactorial y a veces idiopático. Incidencia mujeres (40-60) sugiere asociación con hormonas sexuales. El dolor es el síntoma principal. Múltiples tratamientos utilizados. Tratamiento aún empírico. Necesidad de más estudios etiología y manejo. ¿Qué aporta este estudio? Revisión de la literatura actualizada.

38 Salivary cortisol , 17B-estradiol, progesterone, dehydroepiandrostendione and α -amylase in patients with burning mouth syndrome. ORAL DISEASES (2012) 18, 613–620 Estudios previos han encontrado que el estrés crónico y/o los acontecimientos vitales adversos de larga duración se correlacionan con SBU. Asociación del SBU con una disregulación en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y SNS. La proximidad anatómica entre la saliva y el área de los síntomas y la importancia de las hormonas esteroideas en la fisiopatología investigación de posibles marcadores salivares. Los niveles de hormonas esteroideas salivares se correlacionan con los niveles séricos. La α -amilasa se han propuesto como biomarcador que refleja la actividad del SNS.

39 OBJECTIVO: Investigar el cortisol salivar, 17β-estradiol, progesterona, dehydroepiandrosterona (DHEA), y niveles de α-amylasa en pacientes con SBU comparados con controles. Investigar si esos niveles podrían ser predictores de la respuesta al tratamiento en los pacientes con SBU. Biomarcadores salivares. MATERIALES Y MÉTODOS: se incluyeron 30 pacientes mujeres con SBU reclutadas consecutivamente y 20 mujeres control. Examen clínico de la mucosa oral y recogida de saliva en grupo control. Evaluación del grupo de pacientes: examen oral, entrevista, radiografía, cuestionario, evaluación psicológica simplificada (symptom checklist-90-revision, SCL-90-R), analítica ( descartar otras alteraciones: hemograma, VSG, glucosa, función renal, y hepática, función tiroidea, calcio, fósforo, ferritina, vitamina B12, folato)., medida de la tasa del flujo salivar. El cuestionario se usó para evaluar síntomas subjetivos. La intensidad de los síntomas orales y Eff-life se midieron usando una escala anlógica visual (VAS).

40 Se recogieron muestras de saliva no estimulada (UWS) y estimulada (SWS). Se calcularon sus tasas de flujo. Se midió el nivel de transferrina para determinar el nivel de contaminación por sangre. En el análisis se incluyeron 28 patientes (58.8 ± 7.8 años) y 15 controles (68.1 ± 2.3 años). La duración media de los síntomas fue de 27.9 meses ( 2–180 m). La severidad (VAS) del dolor quemante fue de 6.86 ± 2.23, y los efectos de los síntomas orales en la vida diaria (Eff-life) fue 5.11 ± 2.75.

41 Resultados: Grupo de Pacientes:
La tasa del flujo salivar de UWS fue significativamente menor que en el control. Niveles significativamente mayores de cortisol en UWS y de 17β-estradiol en SWS. Los niveles de progesterona y DHEA en UWS se correlacionaron significativamente con la edad. (Niveles más bajos en subgrupo de pacientes más mayor). NO correlación entre: La severidad de los síntomas y los niveles de cortisol ,17β-estradiol, progesterona, DHEA, y actividad de α -amylase salivar. La eficacia de tratamiento y los niveles de cortisol, 17β-estradiol, progesterona, DHEA y actividad de α -amylase salivar.

42 ¿Qué aporta? Primer estudio de niveles de hormonas sexuales femeninas en saliva en pacientes con SBU. Niveles significativamente mayores de cortisol en UWS y de 17β- estradiol en SWS en pacientes con SBU. Los analitos estudiados no fueron predictores de la eficacia del tratamiento. No marcadores. En los pacientes los niveles de todos los analitos salivares estaban aumentados, aunque no siempre de forma significativa, indicando una disregulación en el eje HHS y los esteroides gonadales en la patogénesis del SBU.

43 Evaluation of the response to treatment and clinical evolution in patients with burning mouth syndrome. MED ORAL PATOL ORAL CIR BUCAL DEC 10 Evolución normalmente crónica. Alternan periodos de exacerbación y mejoría. Resoluciones espontáneas (pequeño % 5 años tras el comienzo). Objetivo: investigar la evolución clínica, la remisión espontánea de los síntomas y la respuesta a diferentes tratamientos en un grupo de pacientes con SBU. Diseño: 91 pacientes. Unidad de medicina oral de la Clínica odontológica de la universidad de Barcelona ( ). 18 meses evolución o más. Entrevista telefónica: evolución de los síntomas, respuesta a los tratamientos. Cuestionario. Resultados: 85 mujeres / 6 hombres. Edad media 69,9 años. Duración media de síntomas fue de 6,5 años +/- 2,5 años) El tiempo de tratamiento medio 54 meses. Tratamientos: enjuagues de clorhexidina, clonazepam tópico, antiinflamatorios, antidepresivos, antifúngicos, vitaminas, psicoterapia, sustitutos de la saliva y corticoides tópicos. Los especialistas consultados más frecuentemente fueron: dermatólogos (30%), otorrinolaringólogos (10%) y psiquiatras (3%). En 41 pacientes los síntomas orales no mejoraron, 35 mejoría parcial, 12 empeoraron, en solo 3 pacientes los síntomas remitieron.

44 Respuesta de los pacientes al tratamiento
Más de la mitad de los pacientes que mejoraron usaron clonazepam tópico en el tratamiento. Los enjuagues bucales solos no obtuvieron mejoría. Sin embargo, la combinación de los mismos con clonazepam tópico resultó en una mejoría en más 26 pacientes. Incluir clonazepam tópico mejora la condición del paciente con SBU. 36.3% de los pacientes usaron benzodiazepinas orales en el tratamiento (solo 7,7% de ello mejoraron). Concluyen que el uso de benzodiazepinas orales no mejora los síntomas. 3 (de 91) remisiones completas (mujeres). En una de ellas, los síntomas desaparecieron tras 18 meses de evolución, por razones desconocidas. En las otras 2, los síntomas desaparecieron cuando se resolvió la ansiedad asociada a problemas familiares, (20 meses y 22 meses).

45 Qué aporta? 58% de los pacientes están en una lucha para encontrar algún tratamiento que alivie los síntomas. Grandes consumidores de recursos sanitarios. En un pequeño número de pacientes los síntomas pueden remitir espontáneamente 5 años tras el debut del SBU. Solo 42% de la población mejoró la sintomatología significativamente, esta mejoría puede alcanzar el 60% si se asocia clonazepam a psicoterapia. LIMITACIONES La muestra de pacientes en el estudio no es muy grande El tiempo de seguimiento mínimo fue de 18 meses pero en algunos casos no llega a los 5 años. Puede ser que las diferencias encontradas se debieran al corto plazo de tiempo.

46 Use of Amitriptyline Cream in the Management of Entry Dyspareunia Due to Provoked Vestibulodynia Journal of Lower Genital Tract Disease, 2012;16 ( 4): Subtipo de vulvodinia: dolor localizado en el vestíbulo vulvar. Etiología desconocida. Provocada, no provocada, o mixta. Incidencia desconocida (hasta el 15%). Afectación psicológica, dispaurenia, dolor con el uso de tampones, prendas ajustadas… Objetivo: evaluar la eficacia de una crema de amitriptilina la 2% en sorbolene (cetomacrogol acuoso) en pacientes con dispaurenia causada por vestibulodinia provocada. Materiales y métodos: estudio prospectivo de 150 pacientes con dispaurenia que acuden a un ginecólogo privado durante 12 meses. 106 acudían por primera vez, 44 tratadas sin éxito con amitriptilina oral. Cuestionarios para evaluar antes y 3 meses tras el tratamiento tópico. Modo de aplicación: aplicar un guisante en todo el vestíbulo vulvar, 2 v/ día de forma continuada. Diagnóstico: punto doloroso confinado al vestíbulo vulvar. Grados (clasificación de Marinoff y Turner): La mayoría (102) presentaban vestivulodinia provocada, 48 mixta. GRADOS: 5%pacientes grado 1 (coito siempre doloroso, ocasionalmente impide la penetración) 55% grado 2 ( coito siempre doloroso que evita la penetración la mayoría de las ocasiones),40% grado 3 (apaurénicas) .

47 Resultados. La duración de los síntomas de 1-30 años (media 4,7 años)
Resultados. La duración de los síntomas de 1-30 años (media 4,7 años). Edad años (media 34,1 años). 2 adolescentes, 15 postmenopáusicas, 71% nulíparas. Respuesta subjetiva. Respuesta positiva: mejoría de al menos un grado de dispaurenia. Respuesta excelente: coito completamente sin dolor. No hubo respuesta en 66 pacientes (44%). 16 cesaron el tratamiento precozmente por irritación cutánea local. Respondieron 84 pacientes (56%) : 25 con una mejoría ligera, 44 con una mejoría moderada y 15 (10%) de los 3 grados de severidad obtuvieron una respuesta completa (coito indoloro). La mayoría de las pacientes de los 3 grupos decidieron continuar tras finalizar el estudio. Tasa de respuesta similar (48%) en pacientes con vestibulodinia no provocada. No afecta la paridad ni el fracaso previo de la amitriptilina oral.

48 Posible trastorno congénito:
aumento significativo en el número de terminaciones nerviosas intraepiteliales en el vestíbulo vulvar. Activación de fibras por trauma o inflamación liberación de neuropéptidos hiperalgesia con un umbral bajo del dolor. Eficacia de la amitriptilina con mejoría de los síntomas en el 60% de las pacientes. Efectos adversos como la sedación y la sequedad de boca. Reticencia al uso de antidepresivos orales.

49 ¿Qué aporta? Novedad uso tópico de amitriptilina. Lo proponen como tratamiento de primera elección en pacientes con dispaurenia debido a vestibulodinia provocada. Evita los efectos secundarios de administración sistémica y la dificultad o reticencia de las pacientes a aceptar un tratamiento antidepresivo. Puede reducir la dosis de AMT oral (su experiencia). Necesarios estudios comparativos, dif dosis, tópico+/- oral.. Limitaciones Estudio No aleatorizado No controlado con grupo placebo Limitado a pacientes que van a una consulta privada

50 6. Calidad de vida.

51 Comparison of Skindex-29, Dermatology Life Quality Index, Psoriasis Disability index and Medical Outcome Study Short Form 36 in patients with mild to severe psoriasis. BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY , PP884–887 Importancia de la afectación de la CV. Se han añadido medidas del impacto en la CV a las de severidad clínica. Estudios focalizados: pacientes con psoriasis moderada a severa. No hay consenso de qué instrumentos utilizar. Algunas guías recomiendan el DLQI. Objectivos: comparar las características de los instrumentos de CV en pacientes de todos los rangos de severidad de psoriasis que asisten a una clínica dermatológica. Métodos: Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 3 grupos para cumplimentar dos cuestionarios de CV. Skindex-29 fue el instrumento común y un segundo cuestionario: Dermatology Life Quality Index (DLQI), Psoriasis Disability Index (PDI) y Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36). Se calculó el BSA y PASI. Se comprobó el efecto techo y suelo. Si más de 20% de los pacientes reflejaban la puntuación más baja o más alta posible, la escala es posiblemente insensible.

52 mostró fuertes correlaciones con los otros 3 instrumentos.
Resultados: 380 pacientes se incluyeron en el estudio por 21 dermatólogos. 40% psoriasis grave (PASI ‡ 12), 32% moderada (PASI 7–12), 24% leve (PASI < 7), and 4% no recogido PASI completaron Skindex-29, 144 DLQI, 135 PDI y 100 SF-36. PSA y BSA comparables dentro de cada grupo. Skindex-29: Mostró correlación con la severidad clínica. Sólo PDI demostró una correlación similar. mostró fuertes correlaciones con los otros 3 instrumentos. No demostró efecto techo o suelo. PDI, DLQI y SF-36 demostraron un efecto suelo sustancial en pacientes con psoriasis leve a severa. (sensibilidad al cambio disminuída). SF-36 fue más sensible detectando una peor calidad de vida en pacientes varones.

53 ¿Qué aporta el estudio? Incluye pacientes con psoriasis leve (poco estudiados previamente). Escasas comparaciones directas entre los instrumentos y ninguna que explore sus características en pacientes con psoriasis leve a severa. Skindex-29 es mejor en pacientes con psoriasis leve a severa. La combinación con SF-36 puede tener sentido para aumentar la sensibilidad a la afectación en la calidad de vida.

54 CONCLUSIÓN El estudio y la actividad investigadora en psicodermatología continúan suscitando interés, sobre todo en patologías como la TTM, las dinias y el delirio de infestación. Muchas incógnitas por resolver: etiopatogenia, falta de tratamiento eficaz. Frecuentes en la consulta del dermatólogo, posiblemente en aumento y de manejo difícil. Necesaria colaboración.

55 Bibliografía 1. Winters C, Machan M, Liu D, Fraga GR. Multinucleated giant cells in factitial dermatitis .J Cutan Pathol. 2013; 40(2): Sokumbi O, Comfere NI, McEvoy MT, Peters MS. Bullous dermatitis artefacta. Acta Derm Venereol. 2013;93(1): Gieler U, Consoli SG, Tomás-Aragonés L, Linder DM, Jemec GB, Poot F, et al. . Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification--a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Am J Dermatopathol ;35(1): Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U, Misery L, Wallengren J, Mettang T, et al. European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol ;92(5): Chrostowska-Plak D, Reich A, Szepietowski JC. Relationship between itch and psychological status of patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol ;167(2): Freudenmann RW, Lepping P, Huber M, Dieckmann S, Bauer-Dubau K, Ignatius R, et al. Delusional infestation and the specimen sign: a European multicentre study in 148 consecutive cases. Br J Dermatol Aug;167(2): Delacerda A, Reichenberg JS, Magid M. Successful treatment of patients previously labeled as having “delusions of parasitosis” with antidepressant therapy. JDrugs Dermatol ;11(12): Picardi A, Lega I, Tarolla E. Suicide risk in skin disorders. Clin Dermatol ;31(1): Dahiya P, Kamal R, Kumar M, Niti, Gupta R, Chaudhary K . Burning mouth syndrome and menopause. Int J Prev Med ;4(1): Rodríguez-de Rivera-Campillo E,, López-López J. Evaluation of the response to treatment and clinical evolution in patients with burning mouth syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal May 1;18(3):e Pagano R, Wong S. Use of amitriptyline cream in the management of entry dyspareunia due to provoked vestibulodynia. J Low Genit Tract Dis Oct;16(4): Kim HI, Kim YY, Chang JY, Ko JY, Kho HS. Salivary cortisol, 17β-estradiol, progesterone, dehydroepiandrosterone, and α-amylase in patients with burning mouth syndrome. Oral Dis. 2012;18(6): Fernandez-Peñas P, Jones-Caballero M, Espallardo O, García-Díez A. Comparison of Skindex-29, Dermatology Life Quality Index, Psoriasis Disability Index and Medical Outcome Study Short Form 36 in patients with mild to severe psoriasis. Br J Dermatol. 2012;166(4):884-7

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