Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental

Presentación del tema: "Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental"— Transcripción de la presentación:

1 Difusión y Divulgación Ley de Salud Mental 26.657
Marcos Arias Amicone Centro de Especialización y Capacitación Judicial Junio de 2014

2 Antecedentes judiciales CSJN
T., R. A. (2005) R., M. J. (2008) Toda internación involuntaria debe sustentarse exclusivamente en el padecimiento de una afección mental represente una posibilidad de evitar un daño inminente (Principios 16.1.a) La medida de privación de la libertad debe ser revisada judicialmente mediante procedimientos simples, expeditivos.

3 Antecedentes sociales

4 Compromisos internacionales
Declaración de Caracas OPS – OMS (1990) Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de salud mental ONU (1991) Principios de Brasilia rectores para el desarrollo de la atención en salud mental en las Américas (2005) Consenso de Panamá (2010) Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2008) 100 Reglas de Brasilia sobre acceso a la Justicia Personas en condición de Vulnerabilidad (2009) Acordada CSJN 5/2009 ( )

5 Sanción de la LSM Clave de análisis: Implicancias de la respuesta:
¿Una ley sobre capacidad civil o una ley de salud y derechos humanos? Implicancias de la respuesta: Eje de aplicación (usuarios de servicio o justiciables) Responsabilidades institucionales (servicios de salud o servicios de justicia) Responsabilidades legislativas: límites de aplicación local

6 Cambio de paradigma Implicancias teóricas
Paradigma como un cambio en la forma en una sociedad organiza e interpreta la realidad Condiciona los modelos teóricos y la producción de conocimiento concreto. Esquematizando: Los locos fueron escondidos / Los locos están entre nosotros. (razonamiento similar modelos de discapacidad)

7 Cambio de paradigma Implicancias prácticas
Revisión de las propias prácticas Revisión de las normas Revisión de la aplicación de las normas Dificultades operativas: prácticas sociales y patrones culturales afincados en normas derogadas (ej: peticiones de internación)

8 Cambio de paradigma Implicancias políticas
Función rectora Min Salud Nación Obligaciones del Estado Provincial Nivel de conducción y diseño de políticas públicas Nivel jurisdiccional: control políticas públicas e incidencia sobre políticas públicas Dificultades operativas: ausencia de reglamentación local (inexistencia Órgano Revisión, limitación de recursos, etc.)

9 Cambio de paradigma El derecho como práctica social discursiva, como un proceso social de creación de sentido que es más que palabras, es también comportamientos, símbolos, conocimientos. Es lo que la ley manda, los jueces interpretan, los abogados argumentan, los litigantes declaran, los teóricos producen, los legisladores sancionan o los doctrinarios critican y, además, lo que opera a nivel de los súbditos como representaciones Alicia Ruiz – Ricardo Entelman – Carlos Cárcova

10 Definiciones (ventajas y desventajas)
Derecho a la salud (derecho a la atención sanitaria) La retórica de derechos y el problema democrático OMS: “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedad) Obligaciones: Evitación daño en salud: conducta de terceros o factores controlables Asegurar la asistencia médica una vez producida la afectación: derecho a la salud

11 Derecho a la salud: esenciales
Disponibilidad: distribución y programas sanitarios Accesibilidad No discriminación Accesibilidad física Accesibilidad económica Acceso a información Aceptabilidad: derechos de minorías Calidad de la atención

12 Fuentes normativas Nacionales Provinciales
Constitución Nacional y Tratados Internacionales Sistema Salud: Ley Ley Programas y leyes especiales Ley Decr. 603/13 PEN Plan Nacional Salud Mental Constitución Provincial (art. 146) Tratados internacionales Ley 7466 (Salud Pública) Leyes especiales Ley 7881

13 Competencia Nación Provincias
Competencia del Congreso: Art. 75, inc. 12: Dictar los códigos de la seguridad social. Suscripción de Tratados Internacionales e incorporación al derecho interno (diferentes jerarquías art. 75, inc. 22) Competencias Provinciales: Reserva del poder de policía sanitario Competencia administrativa de organización y regulación (en especial en salud pública)

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15 Interrelación y complementariedad
Constitución Nacional Constitución Provincial Reglamentación y definición estándares en salud y salud mental: Competencia del Congreso Define piso mínimo FEDERALISMO DE CONCERTACIÓN: FACULTADES CONCURRENTES Complementariedad y Maximización Normas superpuestas y facultades reglamentarias autónomas, con prevalencia de la norma más beneficiosa (pro homine)

16 Ejemplo Interrelación
Sent. SC Prov. Bs.As Antecedentes: Pedido de revisión incapacidad según art. 152 ter Código Civil. Negativa en 1º inst: no se cumplió con arts. 32, 36, 41 LSM (convenios interjurisdiccionales, presupuesto, etc.) Negativa en 2º inst.: No se aplica reforma LSM porque la incapacidad fue decidida con otro encuadre fáctico Sentencia: Régimen LSM se establece por Ley, pero se trata de Derechos constitucionales y convencionales

17 Incorporación soft law
Incorporación de standares internacionales Conversión de documentos internacionales en normas (del soft law al rango normativo expres0) Ej. Provincial: Ley 6664 (1995) Incorpora tratados al derecho público local Las autoridades públicas se encuentran obligadas a observar y hacer observar los derechos, obligaciones y garantías en ella consagrados, a remover los obstáculos que impidan o dificultan su plenitud y a promover las condiciones para que los mismos sean reales y efectivos

18 Potencialidades del soft law
Permite a los trabajadores en servicios de SM aplicar estándares internacionales con fuerza normativa Permite a los operadores judiciales aplicar estándares internacionales con fuerza normativa Evita discrecionalidades pernciosas Promueve buenas prácticas (atención clínicas y servicio de justicia) Deja de ser una recomendación de organismos internacionales para convertirse en una obligación estatal de adecuación y seguimiento.

19 Ejemplo soft law y medidas de otro carácter
Juzgado Familia nº 2, Mar del Plata, sent (DFyP Enero Febrero 2014, p. 224) Declara inconst. Dec. 432/97 (art. 5, inc. f) por subordinar a la declaración de incapacidad y el establecimiento de una curatela para otorgar una pensión “El derecho a un beneficio de pensión no debe resultar ni antecedente ni consecuente de un proceso de incapacidad”

20 Decreto Reglamentario 603/2013
Ley Decreto Reglamentario 603/2013

21 Objeto Asegurar Derecho a la protección de salud mental
Asegurar el pleno goce DDHH personas con padecimiento mental (reconocidos en instrumentos internacionales) Sin perjuicio de regulaciones locales más beneficiosas Federalismo de concertación Regulación Der Constitucionales Aplicación en todo el país (no requiere adhesión local)

22 Definiciones La salud mental es un proceso e implica una dinámica de construcción social vinculada a DDHH Se debe partir de la presunción de capacidad (en consonancia con CDPC) Se prohíbe diagnósitico salud mental sobre la base: Status político, pertenencia cultural, étnica o religiosa Demandas familiares Falta de adecuación valores preponderantes Elección sexual Antecedentes de tratamiento

23 Adicciones Adicciones son parte del Plan Salud Mental, dependen de políticas públicas Perspectiva salud integral Eje en la singularidad más allá del tipo de adicción Se incluyen dispositivos de reducción de daños Plan IACOP (aprobado por ley BO 29/05/2014) Art. 9: Consumos problemáticos como parte de politicas salud mental Art. 10: Pautas de asistencia. Priorizar tratamientos ambulatorios y considerar internación como recurso terapéutico de carácter restrictivo y extremo.

24 Presunción de capacidad
La existencia de diagnóstico no autoriza a presumir riesgo de daño o incapacidad (cc art. 12 CDPC) La incapacidad sólo puede “deducirse” a partir de evaluación interdisciplinaria

25 Obligación de adecuación OS
Servicios públicos y privados deben adapatarse a la ley. Agentes del seguro de Salud ( y ) PAMI Prepagas Obra Social Personal Judicial Obra Social Fuerzas Armadas Problemas derivados certificado discapacidad (imaginario de incapacidad)

26 Derechos de pacientes Enumeración art. 7
Atención integral a partir de acceso gratuito, igualitario y equitativo Conocer y preservar su identidad y pertenencia Atención fundada en fundamentos científicos Alternativa terapéutica menos restrictiva Acompañamiento Aceptar o rechazar asistencia espiritual o religiosa Acceso a datos médicos (HC, fichas, etc) Internación involuntaria supervisada por OR

27 Derechos de pacientes Enumeración art. 7
No ser identificado por un padecimiento mental actual o pasado Consentimiento informado Tomar decisiones sobre su atención y tratamiento No participar en ensayos clínicos salvo consentimiento fehaciente Que el padecimiento mental no sea un estado inmodificable No realizar trabajos forzosos Recibir compensación pecuniaria

28 Derechos de los Pacientes
Decreto Reglamentario La AA define cuáles son prácticas científicas. Las no permitidas están prohibidas (numerus clausus). Coordinación con INADI y AFSCA promoción e inclusión Carteles indicadores en todas las instituciones públicas o privadas Entregar a usuarios y familiares copia art. 7 (constancia) Los pacientes pueden disponer directivas anticipadas en salud mental (designación proxy) asentadas en HC

29 Derechos de pacientes Decreto reglamentario
La información sanitaria (ley ) sólo se brinda a terceros con autorización del paciente. Consentimiento fehaciente: similar a Ley y Decreto 1089/2012. Coordinación en ensayos clínicos con Consejo Nac. Bioética y Min. Justicia Justa compensación: coordinación con Min. Trabajo Define como contraprestación por fuerza de trabajo en la producción de objetos, obras o servicios que sean comercializados.

30 Cartel Informativo 0,80 x 0,50 m La Ley Nacional de Salud Mental Nº garantiza los derechos de los usuarios. Usted puede informarse del texto legal y denunciar su incumplimiento llamando al …” Órgano Revisión Nacional :

31 Cartel Informativo

32 Modalidad de Abordaje Promueve atención por Equipos Interdisciplinarios Psicología Psiquiatría Trabajo Social Enfermería Terapia ocupacional Enumeración no taxativa (Decreto Reglamentario) La AA debe relevar profesiones y disciplinas y regularizar la acreditación

33 Proceso de atención Preferentemente fuera de internación, interisciplinario, intersectorial Cercanía al lugar donde vive Continuidad en servicios de preferencia del usuario Participación efectiva en la comunidad APS integrada con médicos generalistas, de familia, agentes santiarios, enfermeros, etc.

34 Principio para la atención
Consentimiento informado del paciente Remite a Ley y Dec 1089/2012 Información Sanitaria Decisión del paciente Directivas anticipadas en salud Rechazo de tratamientos (VSED) Principio de autonomía

35 Principio para la atención
La prescripción de medicación sólo debe aplicarse con fines terapéuticos y no como castigo, conveniencia de terceros o cuidados especiales Decreto Reglamentario: No sólo la prescripción de medicamente, sino cualquier otra medida terapéutica, indicada por cualquier profesional.

36 Función magistratura Respeto por los derechos de los pacientes
Control cumplimiento Los derechos (art 7) y modalidad de abordaje (arts. 8 a 12) sirven de estándar de evaluación retrospectiva de la actividad de los profesionales de SM

37 Internaciones (art. 14) Clave de análisis previa:
Recurso terapéutico de carácter restrictivo Clave de análisis teleológica: Sólo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto realizable en entorno familiar Clave control: Debe promoverse el mantenimiento de vínculos (Decr.: El aislamiento es contrario a este deber La restricción no alncanza al abogado No puede haber salas de aislameinto Debe haber líneas de telefonía gratuita para internados)

38 Internaciones (art. 15) Clave profesional: Clave funcional:
La internación debe ser breve (en función de criterios interdisciplinarios: la duración debe ser fijada por ID) Clave funcional: Debe registrarse en la HC: internación + intervenciones Clave social: No pueden resolverse problemas sociales vía salud mental: Decr.: Equipo ID debe gestionar ante las áreas que correspondan con carácter de urgente la provisión de los recursos)

39 Internación (art. 16) En el lugar donde se realiza la internación, dentro de 48 hs: Evaluar los motivos que justificaron la internación (reexamen entre profesionales SM: dos profesionales, uno de los cuales pscicólogo o psiquiatra) Identificar al entorno familiar Obtener el consentimiento informado (lucidez + comprensión: competencia para tomar una decisión)

40 Externación (art. 18) El enfermo puede ponerle fin (equivalente a retiro del consentimiento o rechazo de un tratamiento) Si la internación se prolonga más de 60 días: Se considera internación involuntaria Debe intervenir el juez/a y evaluar si sigue siendo voluntaria Decreto: Debe solicitar una evaluación al equipo ID dependiente del ÓRGANO DE REVISION (no cualquier equipo ID sino uno determinado) RECIEN ACÁ APARECE EL JUEZ EN TODO EL ARTICULADO DE LA LEY ANTES NO APARECIÓ: NO ESTÁ DESTINADA A REGULAR ACTIVIDAD JURISIDCCIONAL

41 Internación involuntaria
Clave de análisis previo (reitera): Recurso terapéutico excepcional Clave de análisis teleológico: Solo puede realizarse cuanto a criterio del equipo de salud mediare riesgo cierto e inmimente daño Decreto: Contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física persona o terceros

42 Internación involuntaria
Clave de control profesional: Dictamen del servicio donde se realice la internación (firma dos profesionales uno de los cuales psicólogo o psiquiatra) Clave de control judicial: Comunicación al juez competente y al órgano de revisión en 10 horas Decreto: desde que se efectivizó la medida aunque su vencimiento opere en día u hora inhábil Comunicación expedita (vía telefónica u otra que se determine) ACÁ VUELVE A APARECER LA MAGISTRATURA, ESTA VEZ CON EL CARÁCTER QUE LE DA LA LEY: CONTROL DE INTERNACIÓN INVOLUNTARIA. ANTES TAMBIÉN: CUANDO UNA INTERNACIÓN VOLUNTARIA SE CONVIERTE EN INVOLUNTARIA

43 Esquema internación involuntaria
1º: Decide internar el equipo de salud 2º: Controla la orden de internar el equipo de salud del lugar donde se realiza la internación 3º: Se comunica al juez/a y al OR (10 hs) 4º: Juez decide (3 días) (corridos: art. 16, Decreto) Autorizar (si están las causales legales) Requerir informes ampliatorios a los profesionales tratantes (si solicita inf. externo, plazo máx de 7 días) Denegar y asegurar la externación inmediata

44 Esquema internación involuntaria
5º: Si autorizó, juez comunica al OR (7 días) 6º: Si autorizó, juez controla si persisten las razones (30 días) 7º: Si autorizó y pasaron 3 informes (90 días), juez pide al OR un nuevo equipo ID y una nueva evaluación. Decreto: Hasta tanto se creen los órganos de revisión en cada una de las jurisdicciones, el juez podrá requerir a un equipo ID, de un organismo independiente del servicio asistencial interviniente, que realice la evaluación.

45 ¿Internación judicial?
El juez sólo puede ordenar por sí mismo la internación cuando, cumplidos los requisitos art. 20, el servicio de salud responsable de la cobertura se negase a realizarla (art. 21, últ. párr.) Decreto: Entiéndese por ‘servicio de salud responsable de la cobertura al máximo responsible de la cobertura de salud, sea pública o privada. Ley 7466, Art. 6°.- El Gobierno del Sistema Provincial de Salud estará a cargo del Ministro de Salud Pública de la Provincia, quien ejercerá las funciones de Presidente del organismo CUANDO EL SERVICIO DE SALUD SE NIEGA A CUMPLIR UNA INTERNACIÓN DISPUESTA POR OTRO PROFESIONAL. NO SE TRATA DE CUMPLIR LA ORDEN JUDICIAL DE INTERNACIÓN, PORQUE NO DISPONE LA INTERNACIÓN, SINO DE HACER EFECTIVA LA ORDEN DE INTERNACIÓN DISPUESTA POR LOS PROFESIONALES TRATANTES

46 Abogado del internado (art. 22)
La persona internada tiene derecho a designar un abogado Si no lo hace: obligación estatal de proveerle uno desde el momento de la internación El juzgado debe permitirle acceso a las actuaciones Decreto: Es responsabilidad provincial Debe ser gratuito Debe hacer respetar las preferencias (o DA) del usuario No debe haber conflictos de interés (obligación juez) LA DESIGNACIÓN DEL ABOGADO ES RESPONSABILIDAD LOCAL. NO ES REPRESENTANTE JUDICIAL EN LA INSANIA (PORQUE NO ES EL ESCENARIO) DEBE RESPETAR LAS PREFERENCIAS DEL INTERNADO DEBE SER GRATUITO SI NO SE COMPRENTEDE LA VOLUNTAD, DEBE PROCURAR RESPETO POR LAS GARANTIAS DE LA LEY Y DIRECTIVAS ANTICIPADAS EL JUEZ DEBE CONTROLAR LA AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES

47 Externación (¿judicial?)
Alta, externación o permisos de salida son competencia del equipo de salud (no judicial) Decreto: el equipo que decide debe ser ID Debe comunicarse (no solicitarse) al juzgado interviniente

48 Internaciones: ¿dónde?
Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales (art. 28) El rechazo de la atención de pacientes (ambulatoria o internación) por el solo hecho de ser problemática de salud mental es discriminatorio (ley ) Art. 1: Quien [realice un acto discrminatorio] será obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio o cesar en su realización y a reparar el daño moral y material ocasionados. Una clave de control judicial: dónde se realiza la internación. Se revisa la orden médica de internar en un monovalente Obligación para el abogado del interando: requerir el cese y obtener reparación

49 Internaciones: ¿dónde?
Decreto Reglamentario: Hospitales generales = públicos o privados Las adapataciones son responsabilidad de cada jurisdicción (SIPROSA – Min. Salud) Plan de adecuación plazo máximo sustitución monovalentes: 2020 (la presentación de proyectos locales es condición para financiamiento Min Salud y Min Planificación) Establecimiento de pautas para habilitación de nuevos servicios (desconcentración, reconversión, etc.)

50 Internaciones: ¿dónde?
Traslados o derivaciones (fuera del ámbito comunitario): Sólo si: Cuenta con mayor contención lugar destino Los traslados son realizados con acompañantes Institución de procedencia y destino informan al OR y al juez (en forma previa a la realización de la medida)

51 Órgano de Revisión Dependencia: Defensoría General de la Nación
Preside: Defensora General de la Nación a través de un Secretario Ejecutivo Integrantes: por Ministerio de Salud 1 por Secretaría de DDHH 1 por Ministerio Público de la Defensa 1 por Usuarios y Familiares 1 por profesionales y otros trabajadores 1 por organizaciones de DDHH

52 Órgano de Revisión Objetivos: Proteger los DDHH de usuarios
Controlar la aplicación de la Ley Objetivos Específicos: Inspeccionar instituciones públicas o privadas de internación Evaluar internaciones involuntarias de más de 90 días Controlar derivaciones fuera del ámbito comunitario Presentarse ante el Consejo de la Magistratura

53 Organo de revisión Objetivos Específicos: Denunciar ante la Justicia
Pedir intervención de la Defensa Realizar informe anual con recomendaciones a Salud Proteger a las personas en procesos de cuestionamiento de capacidad jurídica Apoyar a las Provincias para conformar su propio OR Frecuencia: al menos una vez al mes

54 “nada sobre nosotr@s sin nosotr@s”
“inventar o fracasamos”

55 “y si los pronósticos pesimistas concluyen que un futuro más propicio ya no existe, nuestra respuesta no puede ser otra que la voluntad de tenerlo” Victor Massuh (1999)

56 ¡MUCHAS GRACIAS!