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Derrame Paraneumónico Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso pulmonar o Bronquiectasias. 25% DP están asociados a NAC 40% de Neumonías bacterianas.

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1 Derrame Paraneumónico Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso pulmonar o Bronquiectasias. 25% DP están asociados a NAC 40% de Neumonías bacterianas Habitualmente pequeño y se resuelve con tratamiento antibiótico adecuado. Invasion bacteriana EP: –DPPNC y Empiema, que requerirán ATB + intervenciones adicionales.

2 1° DPPN No complicado (DPPNNC) –Resuelve con ATB exclusivamente, sin ocasionar secuelas espacio pleural. 2° DPPN complicado (DPPNC) –Es necesario Tto invasivo, Tubo o cirugía, para su resolución. 3° Empiema –Pus dentro del espacio pleural. Requerira tto DPPN loculados: no es libre DPPN multiloculados: más de un compartimento. DPPN.Clasificación

3 Epidemiología DPPN 10%-57% (media 40%) Empiema –70% 2rio a Neumonia. –30% cirugía, trauma, perforación del esófago, etc. FR de empiema asociado a NA: –Edades extremas –Sexo masculino –Mal estado general –Neumonía que requiera internación –Comorbilidades: DBT, Alcoholismo, RGE, EPOC –Alteraciones deglutorias** *Comorbilidad 70% ** Mayor incidencia de Anaerobios Derrame Paraneumónico

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5 M/Mortalidad. Empiema Mayor M/M a Neumonía, peso similar a hipoxemia PSI. Predictor independiente de fracaso clínico. Mortalidad: –20% a los 12 meses –Fuertemente influenciada por comorbilidades –18% no mejoran con Tubo, ATB y fbrinoliticos, requieren resolución quirúrgica Difiere algo de Neumonia DPPN adquirido en comunidad: –Franco predominio de especies de Estreptococos –Streptococcus milleri [32%] –Streptococcus pneumoniae [13%] –Otros estreptococos [7%] –Anaerobios de TDS (peptococcus, Peptostreptococcus)(16%) –Estafilococos (11%) DPPN IH: –Estafilococos (46%), con 60% MR –Resto BGN. –*60% con alta resitencia ATB Bacteriología Derrame Paraneumónico

6 Rx Típica: DP unilateral + Area de consolidación. 1/3 sin infiltrado en Rx Tx ni TAC10 –Empiema no Neumonico –Resolucion u ocultamiento infiltrado por ATE pasiva 2° a DP. Aspecto depende cantidad y etapa de DPPN: –1° DPPN NC: Liq libre con tipica disposición SCD y signo del menisco –2° DPPN C: Puede locularse: Imagen redondeada o masa, que no fluye libremente. Confunde con CA pleural o pulmonar.. –Puede ser grande: Causa mas comun (22%) tras Neo de DP > 2 / 3 hemitorax 1/3 DPPN C y empiemas ocupan todos o casi todo el hemithorax Derrame Paraneumónico

7 Ecografía: Necesaria en un % para guia TC y/o tubo x: –DP pequeños –DP multiloculados Facilita # DP tabicados de masas sólidas DPPN C: puede haber aumento de ecogenicidad y septos TC con CTE: Toda vez que sospecho DPPN C o empiema TC con Cte IV (defino sup pleural y septos). Empiemas –Imagen lenticular, con visceral engrosada y pleura parietal rodeando colección. –Otros signos: atenuación grasa extrapleural linfadenopatía mediastínica > 1 cm NHA ( fistula broncopleural) Burbujas de aire dentro de colección (peor Rta terapeutica y necesidad de drenaje repetido o decortication) Derrame Paraneumónico

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13 Analisis Liq Pleural Critico para Dx e Indicacion de Tubo Indicacion Drenaje –Pus (Empiema) Drenaje inmediato. –*pH < 7,20. Indicador + S y + E para predecir Tubo –*Glu < 60 mg/dl –*LDH x 3 veces limite superior N suero * No tan bien validados clínicamente, por tanto no utilizarlos en forma rígida pH Metanalisis. Indicador más útil para decidir drenaje. ACCP <7,20. S < 100%, adquiere importancia Glu y LDH. Potenciales indicadores DPPN C no purulento: –PCR, MPX, elastasa de PMN, TNF alfa, IL-8, etc. No drenar pH, glucosa, etc….!!!!!!!!! Muchas entidades cursan con acidosis pleural y/o baja glucosa: Neo, TBC, AR, LES. Derrame Paraneumónico

14 Cultivos Liq Pleural: –DPPNNC: por definición negativo –DPPNC: > 40% Negativo.17, 44. –2° ATB previo, manipulación y recolección LP, inlamación severa sin infección. –Cultivo en Tubo de Hemocultivo mejora S. Hemocultivo: –+ sólo en 12% de infección pleural. Microbiología Derrame Paraneumónico

15 Categorización DPPN (ACCP): Objetivo: Identificar pacientes con mala evolución e indicación de tto invasivo: –Hospitalización prolongada –Toxicidad sistemica prolongada –Riesgo de IR residual –R de muerte

16 Tratamiento Recursos terapéuticos: ATB y Observación TC evacuadora Drenadaje por toracostomía Fibrinoliticos en EP Cirugía: –VTA –Toracotomía Decorticación en casos organizados Deshacer adherencias Derrame Paraneumónico

17 DPPN NC: Categ 1-2: ATB DPPN C Categ 3: El drenaje precoz acelera recuperación y alta. Hasta nuevos EECC trato como empiema: Drenaje Empiema Categ 4: Drenaje Indicación drenaje: –Cualquier DPPN uno de: *Pus *OD y/o Cultivo + *Tamaño 1 / 2 del hemitórax, *Loculaciones o Engrosamiento pleural en Rx. **pH <7,20 (o, alternativamente, glucosa <60 mg/dl y/o LDH x 3 limite maximo normal suero) –* Indciaccion clara y fuerte de Drenaje Inmediato –** No aplicarse con rigidez Tratamiento. Estadío Derrame Paraneumónico

18 Tratamiento Antibióticos Empirico (función de guias de Neumonia) Empiema y DPPN C debe tener cobertura antianaerobia. –Empiema adquirido en Comunidad Aminopenicilima + IBL Alergico: Carbapenem o Moxifloxacina –Empiema asociado a cuidados salud Piperacilina-tazobactam o Carbapenem + Linezolid No utilizar AMG x escasa penetración en EP e inactivo en medio ácido Tto dirgido tras aislamiento. Duración óptima DPPN C y Empiema no clara. Por lo menos 3 semanas. Nutrición Empiema: Estado catabolico intenso y prolongado. Albumina disminuida peor pronostico. Critico soporte nutricional c/ NE o incluso Parenteral, desde dx.. Toracocentesis terapéutica DPN moderado 1/4 del hemitórax es una opción con LP no purulento Debido a que es dificultoso en estos casos colocacion tubo. Derrame Paraneumónico

19 Tratamiento Toracostomía Indicaciones: Mejor colocar tubo innecesariamente que dejar un DPPN con R de formación de empiema. Particularmente ante: fiebre persistente, Edad avanzada o Comorbilidad. Tubos de gran calibre > 20 F vs tubos mas pequeños (8- 14F) bajo tecnica de Seldinger (guiado por Eco o TC) con eficacia comparable, menor morbilidad. Instilaciones y aspiraciones 2-3 veces por día de 20 ml SF esteril Control por imágenes de posición de tubo (Rx, eco, TC) Drenaje no efectivo: TC para valorar posición o loculación (fibrinolíticos). Retiro ante estabilidad clinico, TAC (cav cerrada), y un débito < ml/día. Derrame Paraneumónico

20 Tratamiento Fibrinolíticos Muy controvertido Indicaciones: Hasta nueva evidencia: –Manejo inicial de DPPNC Loculado y Empiema –Prueba terapéutica antes de cirugía. –Alternativa a cirugía: Paciente no candidato a cirugía Falta de Disponibilidad de Toracoscopista experimentado Cirugía Detección y destrucción de adherencias Indicación: Falta de mejoría clinica tras 7 días de ATB adecuado y drenaje, con o sin fibrinoliticos. 15% de DPPNC y empiema requerirán cirugía (MIST1). Tipo de cirugías: –Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) –Toracostomía abierta. Decorticación Remoción del peel para normalizar función pulmonar Tras 6 meses sin resolución espontanea Derrame Paraneumónico

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22 J.M. Porcel, R.W. Light. Parapneumonic pleural effusions and empyema in adults: current practice. Rev Clin Esp. 2009;209(10): Jose M. Porcel. Pleural uid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:357–361 Simon F. Lee. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:194–200

23 TBCIntroducción 2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR Causa frecuente de DP en países con alta prevalencia de TBCCausa frecuente de DP en países con alta prevalencia de TBC Duplicación casos desde la aparición del HIVDuplicación casos desde la aparición del HIVPatogenia Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP.Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP. Rta HS IV en EP.Rta HS IV en EP. Aumento de permeabilidad capilares pleural.Aumento de permeabilidad capilares pleural. Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado linfocíticaObstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado linfocítica

24 TBC. Clínica Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%).Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%). S/S más frecuentes:S/S más frecuentes: Tos (~ 70%), generalmente no productivaTos (~ 70%), generalmente no productiva Dolor torácico pleurítico (~ 70%)Dolor torácico pleurítico (~ 70%) Fiebre. 15% afebril.Fiebre. 15% afebril. Disnea si el derrame es grande.Disnea si el derrame es grande. Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y fátiga facil.Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y fátiga facil. Suele ser unilaterales y Tamaño variable:Suele ser unilaterales y Tamaño variable: >2/3 del hemitórax 18%.>2/3 del hemitórax 18%. 1/3 y 2/3: 47%.1/3 y 2/3: 47%. <1/3 del hemotórax: 34%.<1/3 del hemotórax: 34%. 3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y Neumonia(22%)3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y Neumonia(22%) Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales.Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales. Enfermedad parenquima:Enfermedad parenquima: 20% en Rx torax20% en Rx torax Hasta el 80% por TACHasta el 80% por TAC Casi siempre ipsilateral y es siempre activa.

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26 TBC. Líquido pleural Exudado (100%).Exudado (100%). LinfocitosLinfocitos –Mayoría > 50%. Muchos > 90%. S/S 50%. Muchos > 90%. S/S < de 2 Ss: chance PMN. Eo > 10%.Eo > 10%. –Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa). Proteína > 50 g/L. Sugerente!!Proteína > 50 g/L. Sugerente!! Glu puede. En gral similar a glucemia.Glu puede. En gral similar a glucemia. LDH pleural> pl.LDH pleural> pl. pH > 7,30. Puede ser bajo.pH > 7,30. Puede ser bajo. Característica falta de celulas mesoteliales. Concepto: Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de pleura: escasas celulas mesoteliales EP. –Ausencia de Cél mesoteliales: no es Dx TB. –VIH + con DP TBC puede tener cél mesoteliales, s/t bajos CD4 sangre (<100).

27 TBC HISTORIA NATURAL Sin tto generalmente resuelve espontáneamente.Sin tto generalmente resuelve espontáneamente. Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa posteriormente.Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa posteriormente. Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia o no de Enf parenquimatosa.Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia o no de Enf parenquimatosa.DIAGNÓSTICO Certeza:Certeza: –Demostración de bacilos en el esputo, líquido pleural, biopsia pleural (ORO). Aceptado:Aceptado: –Demostración de granulomas en la pleura. Presunción:Presunción: –[ADA]lp y/o [INFδ] altas EP

28 TBC Tinción y cultivo de micobacterias Examen de esputo (espontaneo o inducido).Examen de esputo (espontaneo o inducido). + hasta 52%+ hasta 52% Poco utilizado en Dx de DP TBPoco utilizado en Dx de DP TB Baciloscopia LP Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso.Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso. VIH + : positividad 20%.VIH + : positividad 20%. Cultivo de BAAR en LP Indicado en todo DP de causa no conocidaIndicado en todo DP de causa no conocida Tasa + <40%.Tasa + <40%. BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+ Tiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-JTiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-JPPD C/vez menos usada x altos FR-.C/vez menos usada x altos FR-. E/ 40-50% de PPD –.E/ 40-50% de PPD –. Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o malnutrición.Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o malnutrición.

29 TBC. ADA Accesible, simple y Bajo costo. Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S 92% y E 90% para dx de DP TB. ADA lp también alto en VIH +, aún con CD4 muy bajos. Valor de corte: Más aceptado: 40 U / L. A > nivel, mayor posibilidad de DP TBC. FR+ DPPN y Empiema Empiema es la principal entidad que causa alta ADA. 1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADA> 40 U / L. Diferencio facil por clínico y LP PMN. Otros: Menos comunes. Neo (5%, en particular linfomas), Infección ( brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por ej AR). Alto VPN: Puedo excluir DP TB. DP de causa desconocida y ADA <43 U / L, tras 5 años ninguno TBC. DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA >40:

30 TBC Gamma interferón –[INF δ] también muy eficiente para # DP no tuberculosas y TBC. –Menor costo, la S y E similar, hace que se prefiera [ADA] a [INF] Biopsia Pleural Biopsia pleural a ciegas con aguja: –Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB. –No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR+. –FR +: Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR pleuritis granulomatosa, > 95% tiene TBC Si no hay granulomas: muestra para tinción y cultivo de BAAR. –Redito 91% (granuloma y/o BAAR y/o cultivo) BP mediante Toracoscopia. –Generalmente no es necesaria –Rendimiento Dx casi 100%.

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32 TBC. Enfoque diagnóstico Ante DP?: solicitar R cel, ADA, OD y cultivo BAAR. 1.ADA 70 U / L y Li/PMN > a 0,75: Dx DP TB prácticamente establecido. 2.ADA e/ 40 y 70 U / L y Li/PMN > a 0,75. DX DP TB presuntivo. *Si clínica no es típica de pleuritis TB, considerar realización de biopsia pleural. 3.ADA < 40 U / L, Dx DP TB es poco probable. *Si clínica es típica de pleuritis TB, y s/t si LP tiene alto % Li, evaluar realización de biopsia pleural a fin de descartar TBC Principal DV enfoque : No realizar aislamiento del BAAR, por tanto no estudiar resistencia. –Debo pedir siempre OD y cultivo de BAAR ¡!!!! –Cultivo de lp + 35% –Cultivo de Pleura + 55%.

33 TBC. Enfoque diagnóstico

34 TBC. Tratamiento Objetivos Prevenir el desarrollo posterior de Tuberculosis activa Aliviar los S/S Evitar el desarrollo de Fibrotórax. 1.Quimioterapia 2 meses: INH, R y PZN. Etambutol debe incluirse si: >4% resistencia 1° INH, tto previo con AntiTBC, alta prevalencia de TB resistente. 4 meses: INH y R. TDO es recomendable. 2.Glucocorticoides Papel controvertido. RS reciente Cochrane: no hay datos suficientes para apoyar uso. Sólo S/S Enfoque recomendado control s/s: Moderadamente sintomático realizar TC terapéutica. Persitencia s/s sistémicos importante (fiebre, malestar general, dolor de pecho pleurítico), 80 mg de prednisona cada 2 días hasta desaparición s/s agudos. 3.Toracocentesis terapeutica

35 TBC. Tratamiento Jose M. Porcel. Tuberculous Pleural Effusion. Lung (2009) 187:263–270 RICHARD W. LIGHT Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458

36 Derrames neoplásicos 65% de neo: pulmón, mama, y linfoma.

37 Derrames neoplásicos Síntoma: Disnea el más común (en función de cantidad de líquido) Liquido Pleural: Exudado 100% % Hemorrágicos MT no son útiles x escasa S Citología –1° citología + 50% –2° Aum rédito 10%-30%. –Menos útiles citologías adicionales. –% signicativo de FR-: 40%. En función de: N° muestras analizadas Experiencia del citólogo Tipo de tumor –Sospecha Linfoma: Citometría de flujo DX: 40-87% PH < gluc < 60 se asocian a : >probabilidad de citología + Expectativa de vida < 30 días Peor rta a la pleurodesis

38 DP Neoplásicos Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha mesotelioma): Biopsia pleural con aguja:Biopsia pleural con aguja: –Rédito 50%. Biopsia x Toracoscopía (preferente):Biopsia x Toracoscopía (preferente): –Alta sensibilidad > 90% –Indicación controversial, 50% no son Neoplasias Enfatizan indicación (al menos 2)Enfatizan indicación (al menos 2) –TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate o adenopatías) –S/S > 30 días –Líquido hemorrágico –Ausencia de fiebre.

39 Tratamiento TC terapéutica a repetición: Casos con reacumulación lenta En todos los pacientes con disnea. Para valorar grado de recidiva del derrame. Pleurodesis Casos de reacumulación rápida. Obliteración EP por inflamación y fibrosis Provee control a largo plazo en mayoría de los pacientes (90%).

40 DP. ICC Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de todo tipo de DP. Patrones: Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho.Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho. Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1).Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1). No es infrecuente tumor fantasma. Acumulación de líquido en las cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos.No es infrecuente tumor fantasma. Acumulación de líquido en las cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos. 75% resuelven dentro de 48 horas de tto DIU. Seudoexudado: DIUDIU TC repetida, lisis GR, LDH aumntadaTC repetida, lisis GR, LDH aumntadaGASLP NT-BNP: >1500 pg/ml

41 DP. Cirrosis En marco de SAE, raro sin ascitis. FP Disminución de la presión oncótica Comunicaciones peritoneo pleurales (Mec principal) paso de líquido ascítico hacia EP 70% en hemitórax derecho. Menos frecuentemente en izquierdo (15%). Tto de SAE Frecuente, hasta 21% de pacinetes con SN Secundario a hipoalbuminemia DP es bilateral, frecuentemente infrapulmonares y asociado a edema periférico. En presencia de exudado: TEP causa más probable!!!! Tto: De la Nefropatía subyacente TC terapéutica indicada si hay disnea grave. DP. Nefrótico

42 DP. TEP Considerado siempre ante DP de origen incierto, s/ todo si se acompaña de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico % de los TEP. Trasudado o exudado Derrame hemorrágico: 80% de los casos ante infarto pulmonar!!! Sin infarto en el 35% Tenerlo en cuenta tras exclusión de trauma, malignidad o Post injuria cardíaca Generalmente: Pequeño, < 15% hemitórax o simplemente borrarndo ángulo costofrénico. Unilateral. Puede ser bilateral.

43 Otros DP DP en VIH DPPN TBC Sarcoma de Kaposi Linfomas NH B PCP Micosis profunda y aspergillus DP por Colagenopatías DP Asociado Drogas Amiodarona. EIAD, Nods, raro DP. Nitrofurantoína MTX DFH, CMZ Metronidazol DP en Mixedema Infrecuente. A considerar ante DP ?. Trasudado o Exudado Gralmente coexiste con D pericárdico DX de Exclusión Tto Retiro F

44 Otros DP Quilotorax Lechoso Alto contenido en linfa: QM TCG >100 mg/dl Chol < 200 mg/dl Rotura del Conducto Tx por Tmo o Invasión neoplásica (adenopatías malignas, gralmente linfomas) Tubo en casos de quilotórax no traumático Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa intestinal. Neoplasias tto oncológico. Persitencia pleurodesis Seudoquilotorax AR y empiema TBC Aspecto muy similar al quilotórax, pero: Alto Chol > 200 mg/dl Bajo TCG < 50 mg/dl No hay QM Tto enfermedad de base

45 Otros DP Hemotorax Hto > 50%. Traumática (+ frec). Espontáneo: Rotura de un aneurisma aórtico, raro TEP o coagulopatía Tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el enclaustramiento por fibrina. Drenaje insuficiente o persiste acumulacion sangre: toracotomía UrinoTorax Rarisimo. 58 casos reportados. Por uropatía obstructiva o bien traumática Trasudado, con pH 1

46 Muchas gracias !!!


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