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Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez. Líquido pleural Volumen 0.1-0.2cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos,

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Presentación del tema: "Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez. Líquido pleural Volumen 0.1-0.2cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos,"— Transcripción de la presentación:

1 Derrames pleurales Warner Rodríguez Jerez

2 Líquido pleural Volumen cc/kg Proteínas 1-1.5g/dl Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0% eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos) pH mayor igual 7.6 Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L

3 Anatomía Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos) Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial Líquido pleural se produce en la pleura parietal Reabsorción –Através de los estomas de la pleura parietal a las lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos--- nódulos linfáticos.

4 Trasudado vrs Exudado CRITERIOS DE LIGHT –Uno de los siguientes criterios se cumple: –DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico –DHL pleural/sérica > 0.6 –Proteínas pleurales/ séricas > 0.5 –OTROS Concentración de proteínas mayor 3g/dl Colesterol pleural mayor a 60mg/dl Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

5 Mecanismos de producción MECANISMOEJEMPLOCLASIFICACIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR INSUFICIENCIA CARDIACATRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC ATELECTASIASTRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA HIPOALBUMINEMIATRANSUDADO AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR NEUMONÍAEXUDADO DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO CÁNCER EXUDADO COMUNICACIÓN PLEURO- PERITONEAL HIDROTORAX HEPATICOTRANSUDADO RUPTURA DEL DUCTO TORACICOQUILOTORAXEXUDADO IATROGÉNICOMIGRACION DE CATETER VENOSO CENTRAL TRANSUDADO

6 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL EMPIEMAPUS CANCERCitología RUPTURA ESOFÁGICA Amilasa Ph Celulas Escamosas DERRAME POR HONGOSCultivo, Tinción KOH QUILOTORAXTriglicéridos > 110mg/dl HEMOTORAXHematocrito (Pleural/Sérico > 0.5) URINOTORAXCreatinina (Pleural/Sérica > 1.0) TBTinción + Cultivo DIALISIS PERITONEALProteínas < 1g/dl, Glucosa mg/dl

7 Observaciones Utiles para el Diagnóstico ColorDx Sugerido Amarillo PajaTransudado SanguinolentoMaligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar BlancoQuilotorax o Colesterol CaféDerrame crónico Ruptura absceso amebiano Amarillo verdosoAR NegroAspergillus niger

8 Predominio Linfos EnfermedadComentario TBCausa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN QuilotóraxGeneralmente por LNH Linfoma Sd Uñas Amarillas Derrame por años Reumatismo Crónico Asociado con atrapamiento pulmonar SarcoidosisEn 2-3% de pacientes con Sarcoidosis

9 Predominio Eosinófilos EnfermedadComentario NeumotóraxCausa + común Hemotórax1-2 semanas en desarrollarse post entrada de sangre en espacio pleural Asbestos25% de incidencia TEP HongosHistoplasma, Coccidioides DrogasDantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina Churg StraussEn 30% de casos de CSS Carcinoma5-8% de los carcinomas

10 Transudados INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA T rapped lung R A telectasias N efrótico S índrome de vena cava Superior U rinotórax D iálisis peritoneal A racnoid fístula D esnutrición Hipoalbuminemia O H hidrotórax hepático

11 ICC Generalidades –Causa más común de transudado –40% manifestación clínica –72% en autopsia Patogénesis –HT venosa pulmonar –PCWP > 24 mmHg Rx –Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)

12 Hidrotórax Hepático Incidencia –6% de pacientes cirróticos & ascitis Patogénesis –Presión peritoneal > presión pleural Rx –Derecho (70%) –Izq (15%) –Bilateral (15%) Tx: –El de Ins Hepática

13 Atelectasias Incidencia –Común en UCI (40% al ingreso, 60% durante estadía) Patogénesis –Presión perimicrovascular disminuida

14 Sd Nefrótico Incidencia –20% de SN Patogénesis – presión oncótica Rx –Bilateral pequeño, subpulmonar

15 Atrapamiento Pulmonar Patogénesis –Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales –Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico Rx –Pequeño unilateral Dx: –Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc –Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de líquido)

16 Diálisis Peritoneal Pequeño derecho o bilateral Raro derecho masivo Tx –Ninguno para el pequeño –Toracentesis para el derecho masivo

17 Exudados (Inflamación) I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos) N eoplasia F oma (Linfoma) L upus A rtritis reumatoide M esotelioma A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica) C hurg Strauss I potiroidismo O tras (SDRA-TEP) N itrógeno Uréico (Uremia)

18 Exudados con glucosa baja L upus E sófago (ruptura) N eoplasia T uberculoso (empiema piógeno) A rtritis reumatoide

19 Derrame Paraneumónico Típico o No Complicado pH > 7.2 DHL < 1000 Glucosa > 40 mg/dl Tinción negativa Complicado Borderline pH 7 – 7.2 DHL > 1000 Glucosa > 40 mg / dl Tinción negativa Simple pH < 7 DHL > 1000 Glucosa < 40 Tinción o Cultivo + Complejo pH < 7 DHL > 1000 Glucosa < 40 Tinción o Cultivo + Loculado Empiema Simple Pus en un solo lóculo Complejo Multiloculado No significativo

20 Paraneumónico Es el exudado más frecuente % de neumonías lo desarrollan Sólo 10-15% desarrollan uno complicado Sólo 5% desarrollan empiema Patogénesis (estadíos) 1.Exudado (0-72 hrs) 2.Fibrinopurulento (3-10 días) 3.Organizacional (10-14 días) Organismos Comunes en empiema –Staph –Anaerobios –Aerobios Gram (-) –Neumococo

21 Paraneumónico Datos que sugieren DPN complicado –Rx y TAC Derrame > 40% Nivel hidroaéreo intrapleural Loculación / Multiloculación Egrosamiento de la pleura > 5mm –Clínica Infección x Anaerobios Infección prolongada Falla tx a Atbs

22 Paraneumónico Típico –Solo Atbs Complicado –Borderline Puede que requiera drenaje Repetir toracentesis en primeras 24 hrs –Simple Sello de tórax + Atbs –Complejo Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía Empiema –Simple Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje –Complejo La > requiere decorticación o toracoscopía

23 Malignidad 2a causa más común de exudado Ca de mama o pulmón: 60% de casos Linfoma: 10% Líquido: –< 5% son transudados –pH bajo y glucosa baja Manejo –Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal

24 TEP Incidencia: 40-50% Patogénesis: –Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar Rx: –Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%) –Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55% Líquido –Trasudado 20% –Exudado 80% –Predominio PMN, linfos

25 TB Pleural Patogénesis: –Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural Clínica: –Tos no productiva (80%) –Dolor torácico pleurítico (75%) –PPD (+) en % de casos Rx: –Derrame unilateral, pequeño- moderado –Común del lado derecho –Puede locular hasta en 30% Líquido: –Exudado, a veces sanguinolento (10%) –90-95% linfos Dx: –Histología pleural (63-85%) –Cultivo de biopsia (55-80%) –ADA > U/L sugiere el dx Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L –Cultivo del líquido (13-70%) –Cultivo esputo (4% en derrame aislado) –BAAR en líquido (<5%)

26 Gracias!!


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