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Preservación de la Función Ovárica en Pacientes con Cáncer en Pacientes con Cáncer RESPONSABLES DEL PROGRAMA : Prof.Agdo.Dr.J.MartinezTorenaProf.Adj.Dr.F.CoppolaExAsist.Dr.A.Dominguez.

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Presentación del tema: "Preservación de la Función Ovárica en Pacientes con Cáncer en Pacientes con Cáncer RESPONSABLES DEL PROGRAMA : Prof.Agdo.Dr.J.MartinezTorenaProf.Adj.Dr.F.CoppolaExAsist.Dr.A.Dominguez."— Transcripción de la presentación:

1 Preservación de la Función Ovárica en Pacientes con Cáncer en Pacientes con Cáncer RESPONSABLES DEL PROGRAMA : Prof.Agdo.Dr.J.MartinezTorenaProf.Adj.Dr.F.CoppolaExAsist.Dr.A.Dominguez Dra. Yashmin Afonzo Dr.Luis A.Castillo Dra.Alicia Magariños Prof.Dra. Ines Alvarez Dr.Hector Pérez Campos Dra..Sara Parada FACULTAD DE MEDICINA Clínica Ginecotocológica C CHPR Grupo de preservación De la Función Ovárica ante el cáncer APROBADO POR EL COMITÉ DE ETICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

2 SERVICIOS QUE INTERVIENEN EN ESTE PROGRAMA : Clínica Ginecotocologica C Facultad de Medicina C.H.P.R.Hospital de la Mujer Centro de Hemato-oncologia del C.H.P.R. Centro de Hemato-oncologia del Hospital Maciel Centro de Hemato-oncologia de C.A.S.M.U. Instituto Nacional de Donación y Trasplantes de Células, Tejidos y Órganos Consultorio Dra.Sara Parada Servicio de Anatomía patológica del C.H.P.R. FACULTAD DE MEDICINA Clínica Ginecotocológica C CHPR Grupo de preservación De la Función Ovárica ante el cáncer

3 ¿Cúal es la calidad de la evidencia que soporta las actuales y futuras opciones para preservar la fertilidad y/o la funciòn en mujeres jóvenes?

4 TASAS DE CURACIÓN DEL CANCER TASAS DE CURACIÓN DEL CANCER

5 Curación del cáncer Internacionalmente la tasa global de curación a 5 años es para niños y jóvenes de más del 70 %. (Ciftas similares en Hemato- oncología del CHPR) Internacionalmente la tasa global de curación a 5 años es para niños y jóvenes de más del 70 %. (Ciftas similares en Hemato- oncología del CHPR) Sklar CA. Endocrine complications of the successful treatment of neoplastic diseases inchildhood. Growth Genetics and Hormones 2001;17:37. Available at: Sklar CA. Endocrine complications of the successful treatment of neoplastic diseases inchildhood. Growth Genetics and Hormones 2001;17:37. Available at:

6 SOBREVIDA CHOP (2004) SV al año del diagnóstico: 88%. SV a 2 años: 78%. SV a 3 años: 75%.

7 La preservación de la funciòn y/o la fertilidad en mujeres depende de las siguientes características: Edad –Tipo de tratamiento –Diagnóstico –Estado civil –Disponibilidad de tiempo –Potencialidad de metástasis del cáncer en el ovario.

8 El modelo de Faddy y Gosden efecto de la raditerapia Tener en cuenta frente a la radioterapia

9 Supresión ovárica –Uso de hormonoterapia para proteger el tejido ovárico durante la quimio y/o radioterapia Transposición ovárica –Reposicionamiento quirúrgico de los ovarios fuera del campo de la irradiación Cirugía ginecológica conservadora. ( Traquelectomía radical.) –Remoción quirúrgica del cuello preservando el cuerpo uterino. Opciones para preservar la funciòn y/o la fertilidad en mujeres jóvenes.

10 Opciones para preservar solamente la fertilidad en mujeres jóvenes. Criopreservación de embriones –Disección de ovocitos, fertilización in vitro, y congelamiento de embriones para implantación tardía. Criopreservación de ovocitos –disección y congelamiento de ovocitos no fertilizados

11 Opciones para preservar la funciòn y la fertilidad en mujeres jóvenes Criopreservación de tejido ovárico Congelamiento de tejido ovárico para reimplantar después del tratamiento del cáncer.

12 Criopreservación del tejido cortical ovárico. Criterio de selección ( modificado en el 2000) Edad < 35 años No haber tenido previamente un tratamiento de quimio/radioterapia gonado-tóxico Una chance real de curación Un alto riesgo de falla ovárica. Concentimiento Informado (De los padres y si es posible del paciente) Resultado en sangre de HIV y Hepatitis negativo Sin hijos

13 AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO y/o CRIOPRESERVACIÒN Opciones para preservar solamente la funciòn en mujeres jóvenes

14 Supresión ovárica. –No existe evidencia suficiente en cuanto a la eficacia y seguridad de GnRH análogos u otros métodos de supresión ovárica para la preservación de la fertilidad en la mujer. –La hipótesis es que la supresión de la estimulación homonal protégé de ciertos efectos en el largo plazo. –Sin embargo, esto no es verdad en el caso de las pre-púberes. –No se han reportado estudios randomisados y controlados.

15 Transposición ovárica. –Este procedimiento se puede realizar por vía laparoscópica( si la laparoscopia es necesaria para el tratamiento primario del tumor). –La tasa de éxito promedio para la preservación de la función hormonal en el corto plazo es de aproximadamente el 50%. Entre las principales razones de falla se encuentran el campo de la Radioterapia y las alteraciones en la perfusión ovárica. – Si se desarrolla la infertilidad y se requiere fecundación in vitro, luego de la transposición ovárica en la fertilizacion in vitro la performance ovocitaria es más complicada.

16 TRANSPOSICIÒN OVARICA FALLA OVARICA ENTRE EL 22% Y EL 50%

17 Transposición ovárica. –La transposición ovárica podrìa estar indicada cuando la radioterapia para el tratamiento del cancer es utilizada a nivel pélvico. –Debido al riesgo de reinmigración de los ovarios, el porcedimiento debe ser realizado lo más cercano posible al tratamiento con radioterapia.

18 Ginecología quirúrgica conservadora. (traquelectomia radical) –Aproximadamente 230 mujeres se le ralizó el procedimento con 60 nacidos vivos. –Existe un incremento del riesgo de aborto y parto pre-término. –También presentan una alta incidencia de infertilidad secundaria a las anormalidades cervicales.

19 Criopreservación de embriones. La criopreservación de embriones es considerado un método seguro para la preservación de la fertilidad ya que ha sido usado como rutina para tratamientos de infertilidad; tratados vía fecundación in vitro; preservando un cantidad remanente de embriones. No lo es para mantener el tenor hormonal.

20 Criopreservación de embriones. Requiere ~2 semanas de estimulación ovárica con inyecciones diarias de FSH desde el comienzo del ciclo. Una demora de 2 a 6 semanas en el inicio de la quimioterapia puede ser requerida si un especialista en reproducción no ve a la mujer en el inicio de su ciclo menstrual. Un seguimiento en el largo plazo de un gran numero de pacientes es requerido para evaluar la seguridad y la eficacia de esta técnica. Para mujeres con tumores sensibles a las hormonas, un tratamiento vía estimulación hormonal – como el letrozole o el tamoxifeno –fue desarrollado para reducir el potencial riesgo teórico a la exposición a los estrógenos.

21 Criopreservación de ovocitos. Criopreservación de ovocitos infertilizados es otra opción para la preservación de la fertilidad, en particular en pacientes: –Sin compañero, o en –Conflictos – éticos o religiosos –sobre el congelamiento de embriones. Problemas prácticos durante el proceso de congelación como la formación de cristales: Probabilidad de ocurrencia del orden del 1%.

22 Criopreservación de ovocitos. –Estimulación ovárica y requerimiento de punción es idéntica a la criopreservación de embriones. Esta técnica tiene las mismas demoras y riesgos potenciales para exposiciones en el corto plazo a altos niveles hormonales –Como en la criopreservación de embriones – letozole o tamoxifeno- puede ser usuado para suprimir altos niveles de estrógeno. –Hubieron aproximadamente 120 nacimientos con esta técnica. Más investigación es necesaria para definir los actuales ratios de exito y seguridad y para mejorar la eficacia de este procedimiento.

23 Criopreservación del tejido ovárico. –El tejido ovárico es extraído por vía laparoscópica y/o laparotomica y es congelado. – Luego, el tejido ovárico es descongeldo y se re- implanta. –Este es un método de para la preservacón de la fertilidad que tiene la ventaja que no requiere un donante de esperma ni estimulación ovárica. –Debido a que existen muy pocos folículos primordial remanentes, el beneficio de esta técnica en mujeres mayores de 40 años es incierto.

24 Criopreservación del tejido ovárico. –Una preocupación en la reimplantación de tejido ovárico es la potencial reintroducción de células cencerigenas. –Un método feaciente para detectar células malignas en el tejido ovárico es necesario si esta técnica se convierte en una terapia estandar. – En pacientes de alto riesgo de tener celulas cancerigenas en el ovario, xenografía y crecimiento de folículos ex vivo es un procedimiento experimental pero no práctico aún.

25 Ovario Humano: fetal y adulto

26 RAZON PARA USAR LA CORTICAL OVARICA ZONA RICA EN FOLICULOS

27 TAMAÑO DEL IMPLANTE FACTORES A TENER EN CUENTA PARA EL ÉXITO DEL IMPLANTE

28 TECNICA DEL AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO y/o CRIOPRESERVACIÒN

29 PASOS DE LA TECNICA: 1- SE EFECTUA UN BOLSILLO SUBCUTANEO 2- SE EXTRE LA GONADA 2 SE EFECTUA SU DECORTICACIÒN BAJO LIQUIDO DE TRANSPORTE CON HCG 3- SE FRAGMENTA EN SECCIONES DE 0.5 cm COMO MAXIMO 4- SE IMPLANTA EN EL BOLSILLO SUBCUTANEO

30 BOLSILLO SUBCUTANEO INSICIÒN EN CORREDERA BICIPITAL INTERNA

31 OVARIO COMPLETO LIQUIDO DE TRANSPORTE CON HCG

32 OVARIO SECCIONADO

33 CORTICAL OVARICA

34 IMPLANTE

35 IMPLANTES EN LIQUIDO DE TRANSPORTE

36 IMPLANTES EN BOLSILLO SUBCUTANEO

37 IMPLANTES EN BOLSILLOSUBCUTANEO

38 BOLSILLOSUBCUTANEO

39 Incisión suturada

40 IMPLANTE NEOVASOS DEL IMPLANTE PEDICULO PRINCIPAL DEL IMPLANTE ECODOPPLER A LOS 60 DÌAS

41 P EDADOof. bilateral Trans- locacion auto/tran splante Criop. 1 Cuello AG Cuello SF Cuello EA Linf. MO Cuello AN Cuello SR Cuello MG Cuello GG EPENDI MOMA CASUISTICACASUISTICA

42 PREOPERATORIOPOSTOPERATORIO30 DIAS 60 DIAS FSH E RESULTADOS HORMONALES DEL PRIMER CASO CLINICO ULTIMA DETERMINACIÒN: FSH…………6 ESTRADIOL……… DIAS

43

44 Preopera. 15 días 30 días 60 días

45 Preopera. 15 días 30 días60 días

46 SEGUNDO CASO CLÌNICO FSH ESTRADIOL 10,87 79,79 95, Preop.15 días 2meses4meses OPERACIÒN OVULACIÒN

47

48

49

50 90 días folículo SEGUNDO CASO

51

52 REIMPLANTE LUEGO DE CRIOPRESERVADO (Justo Callejo)

53 TIEMPO DE TRANSPORTE HASTA EL BANCO NO MAS DE DOS HORAS

54 Otras consideraciones. Una especial consideración en el caso de cáncer mamario para la preservación de la fertilidad y un subsiguiente embarazo es que aumente el riesgo de recurrencia de cáncer. Mientras varios estudios caso control y retrospectivos no han mostrado un descenso en la sobrevida o un incremento en el riesgo de recurrencia con un embarazo, los estudios son limitados y significativamente sesgados.

55 Resumen –Criopreservación de embriones: - establecido, pero todavía existen problemas éticos y de tiempo. –Criopreservación de ovocitos - experimental, baja tasa de éxito –Criopreservación del tejido ovárico - para pacientes jóvenes resulta ventajoso. –Supresión Ovárica- experimental & controversial –Transposición ovárica -establecida, pero de limitado uso práctico –Cirugía ginecológica conservadora: (Traquelectomía Radical ) - experimetal, y aplicable solo a mujeres jóvenes.

56 Conclusiones Es difícil hacer predicciones sobre la fertilidad. No hay certeza de que la preservación sea enteramente satisfactoria –Todo el tiempo surgen nuevos resultados –Hay un progreso muy grandes en los últimos 10 años. Mi ambición es identificar el problema hoy y esperar el mañana.

57 Si aún están por aquí Muchas gracias


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