CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción.

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1 CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción

2 ANTECEDENTES M. P. F. 4 años Sexo femenino Escoliosis
Síndrome hipotónico Estudio incompleto por abandono de controles

3 HISTORIA ACTUAL 1 día de evolución tos productiva disnea progresiva

4 Camino al hospital compromiso de conciencia brusco
Trasladada por carabineros hasta Urgencia de HCRC Ingresa en paro cardiorrespiratorio -asistolia RCP avanzada; IET ,MCE, adrenalina 3 dosis ROSC a los 12 minutos

5 Ingresa a UCIP Examen físico
T° 36,5°C FC 127x` ritmo sinusal PA 57/31 mmHg PAM 36 mmHg Sat O2 100% FiO2 100% Glasgow 6 Tonos cardíacos apagados Examen pulmonar con disminución MP hemitórax derecho y base pulmonar izquierda Extremidades frías, llene capilar 5 segundos

6 PIM score: 100% posibilidad de fallecer
177 mmHg pCO2 77,1 mmHg Sat O2 97,5 % pH 6,81 HCO3 12,7 mmol/L BE -22 mmol/L SvO2 62 % Acido láctico 19,4 mmol/L Creatinina 0,78 mg/dl Glicemia 416 mg/dl PCR 50 mg/L Leucocitos 1.600 /mm3 Plaquetas /mm3 Exámenes de ingreso PIM score: 100% posibilidad de fallecer PRISM 46 PELOD score: 33

7 Radiografía tórax: Neumopatía bilateral VMC Volumen: cristaloides y coloides 40mlKg Dobutamina 15mcg kg min Antibióticos biasociados Sedo analgesia Fentanilo / midazolam

8 Una hora posterior a su ingreso persiste hipotensa y mal perfundida
2º bolo de coloide BIC Adrenalina 0.1 mcg kg min

9 4 horas posterior a su ingreso:
Hipotermia Inducida Conducción de manta térmica con sistema de circulación interna de agua conectado a maquina refrigerante. Blanketrol III  CSZ Se programó Tº del circuito de agua a 34ºC.

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11 Curva de hipotermia T°C Inducción Recalentamiento Mantención Horas

12 Evoluciona con ARDS (PaO2/FiO2 70)
6 horas VAFO mejorando parámetros en el control 2 horas después (PaO2/FiO2 200). SvO2 79% HCO3 27 ,Lactato 3.9 mmoL, euglicemia No se registraron complicaciones atribuibles a la hipotermia Permanece 76 horas en VAFO, tras lo cual se mantiene 6 días en ventilación mecánica convencional.

13 Acido láctico mmol/L Horas

14 TAC

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16 Hipotermia inducida como neuroprotección en niños
Reunión Rama de Tratamiento Intensivo SOCHIPE Santiago, 6 agosto 2009 Hipotermia inducida como neuroprotección en niños Raúl Bustos B UCI Pediátrica Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción

17 Sumario Mecanismos protectores hipotermia
Ensayos clínicos en recién nacidos ,adultos, pediatría . Aspectos prácticos , métodos de enfriamiento ,efectos secundarios

18 Efectos mitigados y prevenidos por hipotermia terapéutica
Daño y disfunción mitocondrial Entrada Ca ++ neuro toxicidad Metabolismo cerebral 6-10% <37ºC Producción radicales libres Efectos mitigados y prevenidos por hipotermia terapéutica Injuria reperfusión Apoptosis proteolísis Cascada procesos destructivos Tº dependiente Todos estimulados por la fiebre Actividad epiléptica y convulsiones Acidosis metabolitos tóxicos Respuesta inmune inflamación Permeabilidad vascular y BHE Coagulación Micro trombos Endotelina TxA2 Poldermann Crit Care Med 2009;37s

19 Indicaciones Potenciales de La Hipotermia Terapéutica
Infarto cerebral Nivel III HSA Nivel III Shock cardiogénico post CEC Nivel III Encefalopatía Hepática Nivel III RCP Asistolia /PEA Nivel III Prevención fiebre en daño neurológico Nivel IIB Indicaciones Potenciales de La Hipotermia Terapéutica Nefropatia de contraste Nivel III TEC Pronóstico Nivel IIA Reducción tamaño IAM Nivel IV ARDS oxigenación Nivel IV Sepsis meningitis Nivel IV Status convulsivo Nivel IV Poldermann Lancet 2008;371:

20 Shock cardiogénico post CEC
Infarto cerebral Nivel III HSA Nivel III Shock cardiogénico post CEC Nivel III Encefalopatía Hepática Nivel III RCP Asistolia /PEA Nivel III Asfixia perinatal Nivel I RCP FV/ TV Nivel I Prevención fiebre en daño neurológico Nivel IIB Nefropatia de contraste Nivel III Disminución PIC TEC Nivel I TEC Pronostico Nivel IIA Reducción tamaño IAM Nivel IV ARDS oxigenación Nivel IV Sepsis meningitis Nivel IV Status convulsivo Nivel IV Poldermann Lancet 208;371:

21 Evidencia en adultos

22 RCT PCR en Adultos FV

23 Hipotermia Terapéutica post PCR en adultos
* % good outcome > 500 pacientes incluídos

24 Meta-analisis en adultos
Numero necesario a tratar : 6 Crit Care Med 2005;33(2):414

25 NNT HIPOTERMIA TERAPEÚTICA TRAS PCR
Comparación con otras intervenciones en UCI NNT Fibrinolisis en el IAM: 55 Angioplastia primaria en el IAM: 20 Fibrinolisis en el ictus: 17 Proteina C activada en la sepsis: 16 Volumen tidal bajo en SDRA: 11 Presencia de intensivistas en las UCIs: 9 Hipotermia moderada en la PCR por FV oTV: 6 Si comparamos a groso modo la NNT hipotermia terapeútica, que es una técnica relativamente poco costosa con las de otras actuaciones universalmente aceptadas y bien implementadas, vemos que es muy mas eficaz y eficiente.

26 Recomendaciones en adultos
Julio 2003: ILCOR Advisory statement Hipotermia Terapéutica es recomendada en Paro cardiaco Secundario a fibrilación ventricular En ausencia de shock circulatorio post-resuscitation

27 Cool Cap 34-35ºC 72 h Gluckman PD et al Lancet 2005;365:

28 NICHD whole body cooling study 33,5º± 0,5ºC 72 h
Shankaran S, N Engl J Med 2004;353:

29 RCT Asfixia perinatal Tres RCT 8 no RCT

30 Meta -análisis Cochrane
Existe evidencia de 8 RCT (n = 638) que la HT es beneficiosa en RNT con encefalopatía hipoxico isquemica Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

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32 Evidencia en pacientes pediátricos ?

33 Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb)
Evitar hipertermia Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb) Considerar Hipotermia inducida (32oC to 34oC) por 12 to 24 h en pacientes comatosos post resucitacion (Clase IIb). Why: In trials with adults and head and body cooling in neonates suggest beneficial effects of cooling following ischemic injury. More data is needed in children. Myocardial dysfunction will be present following resuscitation, and providers must be prepared to treat it. More data shows detrimental effects of hyperventilation, so it is no longer recommended for routine care. Better prognostic indicators are needed.

34 N 255 outcome rimario pronosticó neurológico a los 6 meses
24h N Engl J Med :

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36 Pediatr Crit Care Med 2009;10:517-523
Controversias Tiempo prolongado entre el TEC a la Tº deseada ± 10,2 h Corta duración de la hipotermia (recalentamiento día 2=edema ) Hipotensión arterial en grupo HT Uso de fenitoina Múltiples terapias TEC acción neuro protectora vs beneficios de hipotermia Pediatr Crit Care Med 2009;10:

37 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

38 Uso de Hipotermia en UCIP
Percentage of respondents n: 159 0% % % % % % Conocimiento ensayos adultos 65% No la utilizan 53% Ocasionalmente 38% Siempre 9% Post PCR 61% 12-24 Horas 60% (Pediatr Crit Care Med 2006; 7:7–14)

39 Crit Care Med 2009;37:

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41 Diferencias globales entre PCR IH EH implican la
realización de dos ensayos de HT Crit Care Med 2009;37:

42 Participants who are assigned to receive hypothermia will be cooled to a target temperature of 33º C plus or minus 1º C (32° to 34º C). This temperature will be maintained for 48 hours (2 days) and then participants will be warmed to a target temperature of 36.75º C plus or minus 0.75º C (36° to 37.5º C). This temperature will be maintained until 120 hours (5 days) after the cardiac arrest.

43 Criterios de inclusión
Edad > 48 h (EGC al menos 38 sem ) y menor 18 años PCR requiere al menos 2 min MCE con ROSC Ventilación mecánica continua PCR no parte de cirugía cardiaca

44 Tº C Lactato MODS Presion arterial
* MODS Presion arterial Circulation. 2009;119:

45 Circulation. 2009;119:

46 Aspectos prácticos hipotermia

47 Fases hipotermia inducida
Inicio lo mas rápido posible 3°C/Hora Combinar con infusión fluidos fríos Hipotensión Hipovolemia ELP Glicemia Ajustar dosis sedativos,VM Profilaxis ATB ? “Shivering” Prevenir Tº< 30ºC INDUCCION NORMOTERMIA Cuidado Intensivo óptimo y standard Lento y controlado ºC/h Preserva beneficio HT RECALENTAMIENTO Control estricto Tº central Fluctuaciones máx ºC MANTENCION

48 Enfriamiento Periférico
Ventiladores * Mantas de Aire Frío* Mantas de Agua Fría Circulante** Bolsas de Hielo** Inmersión en Agua Fría** Camas con Colchones con Agua Fría Circulante** Exposición de la Piel*** * CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN

49 METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bolsas de hielo

50 METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bair Hugger Temperature management ™ TheraKool™ Kinetic Concepts Manta especial a través de la cual circula aire frio. También usa microprocesadores para su regulación. Vale también para calentar, y está muy extendido en áreas de Reanimación postquirúrgica. Fue el método usado por el estudio austriaco, aunque me ha sido imposible encontrar una foto del dispositivo TheraKool de la empresa británica Kinetic Concepts. En el estudio australiano usaron una manta de aire para el recalentamiento controlado de sus pacientes, y en el austriaco el recalentamiento se hizo de forma pasiva.

51 Cincinnati Sub – Zero

52 Medivance Artic Sun Sofisticado método que combina en cojines el foam y el hidrogel para crear canales donde circula agua fria también regulándose con un miicroprocesador. Bastante eficiente con poca perdida de calor. Se consigue con rapidez la temperatura objetivo (media 1,9 horas), aunque en la literatura por el momento hay pocos casos para recomedar su uso extendido.

53 Artic sun vs CSZ

54 Medi Therm

55 Métodos de Inducción de Hipotermia :Central
Catéteres Intravasculares** Infusión de fluidos fríos (4ºC)** Circulación Extracorpórea** Antipiréticos**** CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN * * * * SNC

56 Enfriamiento Central Sueros Fríos a 4ºC
30 ml/kg de suero salino 0,9% a 4ºC disminuye la temperatura -1.5ºC Recomendado en las guías del ERC Es seguro. Incluso se han descrito volúmenes mayores. Mas efectivo con el paciente relajado. Usado con éxito a 20 ml/kg durante maniobras de RCP

57 ALSIUS: Cool Gard System

58 Ventajas mantas térmicas
1. Fácil de usar por equipo de enfermería 2. Procedimiento no invasivo 3. No existe retardo :el enfriamiento puede ser iniciado inmediatamente 4. No hay riesgos de trombosis 5. Puede ser fácilmente aplicado fuera de la UCI 6. Teóricamente combina mejor con infusión de fluidos fríos

59 Ventajas Catéter Velocidad de enfriamiento?
Mantención de la Tº mas estable Pueden medir Tº central No hay riesgo de lesiones cutáneas Paciente fácilmente accesible

60 Comparación métodos Costo por paciente Catéter 1000 € Artic Sun 700 €
Branketrol 25€ Aire Frío 25€ 50 patients Indications for mild hypothermia or strict euthermia Randomized to 5 groups “Conventional” = 30cc/kg cold IVF + ice/cold packs BR Water circulating blankets (Blanketrol II, Cincinnati Subzero) CCAir circulating blankets AS Arctic Sun GC Intravascular balloon device Endpoints: speed of cooling, % time above or below temperature range Water-circulating blankets, gel-coated water circulating pads and intravascular cooling were equally efficient in inducing hypothermia and normothermia Intravascular cooling with heat-exchange balloons was the most effective way to maintain goal temperature (Figure 1). In the hypothermia group, the speed of cooling (expressed as °C/h) was significantly higher in the patients cooled with the water-circulating cooling device (1.33 ± 0.63°C/h), the gelcoated external device (1.04 ± 0.14°C/h) and the intravascular catheter (1.46 ± 0.42°C/h) compared to both the air-circulating cooling device (0.18 ± 0.20°C/h) and conventional cooling (0.32 ± 0.24°C/h) (p < 0.05) (Figure 1). Figure 2). In the hypothermia group the intravascular catheter was 3.2 ± 4.8% of the time out of range compared to 69.8 ± 37.6% with conventional cooling, 50.5 ± 35.9 with the watercirculating cooling device, 74.1 ± 40.5% with the air-circulating cooling device and 44.2 ± 33.7% with the gel-coated external cooling system (p < 0.05). Crit Care 2007;11:R91

61 Sitios medir Tº Arteria pulmonar +++ Bulbo yugular +++ Esófago +++
Vegija Recto Nasofaringe Periféricos Membrana timpanica

62 Hipotermia – Efectos Fisiologicos
Efectos metabólicos 30-35 C : Demanda O2 CO2 producción  Metabolismo  Efectos de HT en el corazon : similares a beta-bloqueo Efectos Cardiovasculares 36-35 C : Taquicardia < 35 C : Bradicardia < 35 C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, sedation profunda y disfuncion miocardica reduce TAM y CO - CI  con HT < 32 C : Arritmias < 33 C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, aumento QRS-complex 28-30 C : taquiarritmias, fibrilacion auricular

63 Hipotermia – efectos fisiológicos
Renal < 35 C : Diuresis , disfuncion tubular Hematólogico < 35 C :  plaquetas y leucocitos reduccion funcion ELP/glucosa < 35 C : electrolitos (K, P, Mg, Ca) y glicemia Immune supresion < 35 C : Disminución función neutrofilo macrófagos Supresion de mediadores proinflamatorios aumento riesgo de infección Farmacocinéticos < 35 C : Disminución ”clearance” de drogas acción prolongada sedacion, opiodes!

64 Areas de investigación (1)
Como enfriar ? Profundidad Cuando iniciar ? Cuanto tiempo Cuanto Tiempo ?

65 TEMAS DE INVESTIGACIÓN (2)
Impacto sobre ritmos diferentes a TV-FV Influencia del tiempo de PCR Influencia en costos y estancia hospitalaria Efecto sobre la respuesta inflamatoria Efectos sobre las funciones metabólicas Soluciones para infundir mas eficientes como soluciones bifásicas con micropartículas (Saline ice slurry) Todos estos.. Y muchos mas aspectos.

66 Desafíos en pediatría Implementar protocolos Estudios multicéntricos
Apoyo institucional industria

67 ¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!