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SISTEMAS DE FIJACION EN LAS LIGAMENTOPLASTIAS DE L.C.A. Dr. J. Ayala Mejías. Unidad de Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada. Madrid.

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1 SISTEMAS DE FIJACION EN LAS LIGAMENTOPLASTIAS DE L.C.A. Dr. J. Ayala Mejías. Unidad de Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada. Madrid.

2 PLASTIA IDEAL Reproducir la anatomía y la biomecánica del L.C.A. Reproducir la anatomía y la biomecánica del L.C.A. Causar poca morbilidad en la zona donante Causar poca morbilidad en la zona donante Rápida incorporación biológica. Rápida incorporación biológica. Fijación inicial resistente. Fijación inicial resistente. Inicio precoz de la Rehabilitación Inicio precoz de la Rehabilitación

3 FUERZAS SOPORTADAS L.C.A. Caminar 169 N. Caminar 169 N. Subir escaleras 67 N. Subir escaleras 67 N. Bajar escaleras 445 N. Bajar escaleras 445 N. Descenso de rampa 93 N. Descenso de rampa 93 N. Ascenso de Rampa 27 N. Ascenso de Rampa 27 N. Mov. postop. 0-90º 120N. Mov. postop. 0-90º 120N. Rehabilitación precoz 450 N. Rehabilitación precoz 450 N.

4 INTEGRACIÓN DEL INJERTO Revascularización 3 meses (Johnson, Arthroscopy 9, 1993) (Johnson, Arthroscopy 9, 1993) Osteointegración 6-15 semanas Osteointegración 6-15 semanas (Pinczewski et al, Arthroscopy 13(5), 1997 (Pinczewski et al, Arthroscopy 13(5), 1997 ST- RI

5 Revascularización 2-6 meses Revascularización 2-6 meses (Arnoczky, JBJS 64A, 1982) (Arnoczky, JBJS 64A, 1982) La incorporación de la pastilla ósea del tendón rotuliano, se asemeja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión más fisiológica que los injertos de la pata de ganso (Petersen, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8(1), La incorporación de la pastilla ósea del tendón rotuliano, se asemeja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión más fisiológica que los injertos de la pata de ganso (Petersen, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8(1), La integración ósea es más rápida que la de partes blandas (?) (Rodeo, JBJS 1993; 75A: ) La integración ósea es más rápida que la de partes blandas (?) (Rodeo, JBJS 1993; 75A: ) HTH INTEGRACIÓN DEL INJERTO

6 LONGITUD de la PLASTIA INFLUENCIA SOBRE: Efecto goma elástica Efecto limpiaparabrisas Dism. tensión plastia LCA +/- 4 cm SAC +/- 5 cm L-JOHNSON +/- 7 cm T. Anclaj. diaf. +/- 15 cm Hoher J, Moller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(4):

7 FACTORES QUE INFLUYEN Densidad mineral ósea. Densidad mineral ósea. Dilatación. Dilatación. Tamaño del túnel con respecto a la plastia. Tamaño del túnel con respecto a la plastia. Colocación del tornillo. Colocación del tornillo. Longitud del tornillo. Longitud del tornillo. Grado de flexión de la rodilla. Grado de flexión de la rodilla. Colocación del túnel tibial (isometría). Colocación del túnel tibial (isometría).

8 DENSIDAD MINERAL La densidad mineral ósea es un factor importante en la fuerza de anclaje del injerto con tornillo interferencial y debe ser tenida en cuenta en los protocolos de rehabilitación posquirúrgica. La densidad mineral ósea es un factor importante en la fuerza de anclaje del injerto con tornillo interferencial y debe ser tenida en cuenta en los protocolos de rehabilitación posquirúrgica. (Brand JC AJSM Vol. 28/ 2000)

9 La tibia es biomecánicamente más problemática que el fémur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, debido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a la del cóndilo femoral externo La tibia es biomecánicamente más problemática que el fémur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, debido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a la del cóndilo femoral externo Brand J, Weiler A, Caborn. Am J Sports Med 2000; 28: Kohn D, Rose C. Am J Sports Med 1994; 22:

10 DILATACIÓN Dilatación del túnel > de 2 mm. del perforado incrementa la resistencia a la tracción en el túnel tibial hasta un 63%. Dilatación del túnel > de 2 mm. del perforado incrementa la resistencia a la tracción en el túnel tibial hasta un 63%. La dilatación provoca un retardo en la curación ósea La dilatación provoca un retardo en la curación ósea (Weiler AJSM vol )

11 TAMAÑO DEL TÚNEL 1 cm de plastia dentro del túnel soporta 153 N. antes de romperse, mientras que con 2 cm de longitud se soporta 301 N. a las 6 semanas de la fijación. 1 cm de plastia dentro del túnel soporta 153 N. antes de romperse, mientras que con 2 cm de longitud se soporta 301 N. a las 6 semanas de la fijación. (Greis AJSM vol.29 / 2001)

12 COLOCACIÓN DEL TORNILLO: CONCENTRICO VS. EXCENTRICO La colocación concéntrica del tornillo da mayor rigidez a la fijación tibial que la excéntrica ( Shino. Knee Surg Sports Traum. Arthrosc 2000;8 (2):73-75). La colocación concéntrica del tornillo da mayor rigidez a la fijación tibial que la excéntrica ( Shino. Knee Surg Sports Traum. Arthrosc 2000;8 (2):73-75). Aumenta el área de contacto del injerto con las paredes del túnel. Aumenta el área de contacto del injerto con las paredes del túnel.

13 TAMAÑO DEL TORNILLO El aumento de longitud aumenta la fuerza a la tracción. El aumento de longitud aumenta la fuerza a la tracción. 28 mm = 595 N. de fuerza máxima.28 mm = 595 N. de fuerza máxima. 35 mm = 825 N.35 mm = 825 N. (Selby AJSM vol 29 (5) 2001)

14 GRADO FLEXIÓN RODILLA La mejor posición para fijar la plastia es a 30º de flexión, pq la distancia entre el túnel tibial y femoral va disminuyendo desde 0º 30º La mejor posición para fijar la plastia es a 30º de flexión, pq la distancia entre el túnel tibial y femoral va disminuyendo desde 0º 30º (Höher J. AJSM vol 29 (6) 2001)

15 MÉTODOS DE FIJACIÓN TIBIAL Arandela + tornillo 724 Arandela + tornillo 724 Tornillo p. blandas Tornillo p. blandas Grapas 785 Grapas 785 ST - RI

16 TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos titanio HTH HTH Visibles en RX Visibles en RX Desventajas: Desventajas: Difíciles de retirar en caso de religamentoplastiaDifíciles de retirar en caso de religamentoplastia Problemas en TFProblemas en TF Interfieren en RMNInterfieren en RMN

17 TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos PLLA No interfieren con RNM No interfieren con RNM No precisan retirada en religamentoplastia No precisan retirada en religamentoplastia Igual rigidez y resistencia a la tracción en HTH que los tornillos de titanio. Igual rigidez y resistencia a la tracción en HTH que los tornillos de titanio. (Weiler A. AJSM vol 26 N )

18 TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos PLLA Desventajas: Desventajas: Pueden crear granulomas yPueden crear granulomas y quistes quistes Martinek V. Arthroscopy vol 15 N

19 El hueso natural es una mezcla de cristales de hidroxiapatita asociado a fibras colágenas. El hueso natural es una mezcla de cristales de hidroxiapatita asociado a fibras colágenas. La mezcla de a. Poli-L-láctico e hidroxiapatita Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 La mezcla de a. Poli-L-láctico e hidroxiapatita Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 intenta emular la arquitectura ósea.

20 Mezcla de Fosfato tricálcico beta más PLLA (tienen tapón de sellado del orificio). Mezcla de Fosfato tricálcico beta más PLLA (tienen tapón de sellado del orificio). La hidrólisis del PLLA es neutralizada por las sales básicas de la HA. La hidrólisis del PLLA es neutralizada por las sales básicas de la HA.

21 Sistema de fijación transversal. Sistema de fijación transversal. Resistencia a la tracción de 640 N. Resistencia a la tracción de 640 N. El implante se impacta dentro del hueso esponjoso y no es empujado dentro de un canal preformado. El implante se impacta dentro del hueso esponjoso y no es empujado dentro de un canal preformado.

22 MaterialFallo (N)Rigidez (N/mm)Tipo de fallo Tornillo-arandela PB Tornillo-poste-injerto (sutura)821 (573)29 (18)Rotura tendón (rotura suturas) Grapas Deslizamiento tendón por debajo de la grapa RCI titanio Deslizamiento o liberación completa de tendones TIF biodegradable con 1 mm de holgura 222-Deslizamiento TIF biodegradable con ½ mm de holgura 308-Deslizamiento

23 PERFORACIÓN con TREFINA - INJERTO ÓSEO Plastia más corta Plastia más corta Se elimina comunicación intra- extra-intra Se elimina comunicación intra- extra-intra Mejora unión h - t Mejora unión h - t Sellado biológico Sellado biológico

24 BLOQUEO OSEO de la PERFORACION MEJORA de UNION HUESO-PLASTIA

25 BLOQUEO OSEO de la PERFORACION MEJORA de UNION HUESO-PLASTIA

26 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST - RI TIFTIF Fijación transversalFijación transversal Fijación corticalFijación cortical

27 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL Tornillo p. blandas N Tornillo p. blandas N Holgura 0.5 mm Holgura 0.5 mm Steenlage E, Brand JC, Caborn D. Arthroscopy 1999; 15: 59. Importancia de longitud y diámetro Importancia de longitud y diámetro Weiler A, Hoffman RFG, Siepe CJ. Am J Sports Med 2000; 28: ST – RI: TIF ANATOMICO

28 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST – RI: transversal Transfixiantes ( N) Transfixiantes ( N) Suspensorios ( N) Suspensorios ( N) ANATOMICO

29 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST – RI: cortical 864 y 1086 N 864 y 1086 N Inserción alejada Inserción alejada Asociar TIF (?) Asociar TIF (?) Benfield D, Otto DD, Bagnall KM, Raso VJ, Moussa W, Amirfazli A. Int Orthop 2005; 29(1):35-8.

30 ANCLAJE CORTICAL : DISEÑO S.A.C. 400 N 600 N

31 FIJACION FEMORAL MaterialFallo (N)RigidezTipo de fallo Trans-Fix Caida del pin transversal, deslizamiento injerto Bone Mulch Endobutton + Endotape Rotura lazo, fallo fijación tibial, fallo injerto, fractura cortical Endobutton CL 1345 TIF biodegradable con ½ mm de holgura 530-Deslizamiento plastia

32 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL HTH TIF Fijación anatómica Fijación anatómica Puede ser complementaria Puede ser complementaria Requiere integridad TF Requiere integridad TF

33 MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL HTH cortical TF sin pared posterior TF sin pared posterior Pierde ventaja de fijación anatómica Pierde ventaja de fijación anatómica Asociar TIF (?) Asociar TIF (?)

34 Predicciones futuras Predicciones futuras La manipulación mediante ingeniería de tejidos o terapia génica acelerará la incorporación de la plastia al hueso La manipulación mediante ingeniería de tejidos o terapia génica acelerará la incorporación de la plastia al hueso Los implantes biodegradables servirán para liberar factores de crecimiento incorporados a los mismos Los implantes biodegradables servirán para liberar factores de crecimiento incorporados a los mismos

35 GRACIAS


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