PARES CRANEANOS III-IV-VI Sol cavanagh, 2008..

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1 PARES CRANEANOS III-IV-VI Sol cavanagh, 2008.

2 III par Subnucleos: Medial Lateral Edinger Westphal
R.superior/ Inferior/ Oblicuo menor Elevador del parpado, esfinter de la pupila y musculo cliar. FLM Edinger Westphal Elevador del párpado superior R Inferior R Inferior Oblicuo menor R.Superior R Superior Oblicuo menor R Interno R Interno Subnucleos: Medial Lateral Atraviesa la sustancia negra, pasa entre las arterias ACS y ACP, cara medial del uncus, Seno cavernoso. Luego se divide en 2 ramas

3 IV par Dorsal Oblicuo mayor Ventral Emerge de la parte posterior de los pedunculos cerebrales- seno cavernoso-hendidura esfenoidal-orbita.

4 VI par Recto externo. Emerge por el surco bulbo-protuberancial, seno cavernoso y orbita.

5 1era N: Hipotálamo. Pasa por tronco.
Aferencia II par. Luz / Conos y bastones Fibras pupilares hasta el quiasma CGL y nucleos pretectales. Eferencia III par. Via parasimpática: N Edinger Westphal. Ganglio ciliar. Nervios ciliares cortos: contrictor de la pupila. Vía simpática: 1era N: Hipotálamo. Pasa por tronco. 2da: Médula asta intermediolateral. (C8-T2) 3er N: G. cervical superior. Pasa por el plexo carotídeo-seno cavernoso hasta el ganglio de Gasser pasan al nervio oftálmico a los nervios ciliares largos para dilatar la pupila.

6 Reflejos pupilares normales
Hippus fisiologico- Fotomotor Consensual: Surge porque el fotomotor se decusa en 2 oportunidades. A nivel del quiasma y a nivel pretectal (N Edinger Westphal) Acomodación: Rectos internos (Convergencia), contraccion músculo ciliar (acomodacion) y del esfinter pupilar (miosis). Reflejo pupilo-palpebral: Cierre enérgico de los parpados provoca miosis. Reflejo cilioespinal: Se pellizca la piel del cuero cabelludo y se dilata la pupila ipsilateral.

7 Alteraciones Pupilares
1. 2. 3. 1. Ectopia. 2. Discoria: Causas oculares-congenitas o neurosifilis. 3. Midriasis/Miosis/Anisocoria: -Fisiologica: 15-30% de los pacientes. (0.5mm).Reflejos pupilares s/p. Ambas se dilatan en la oscuridad.

8 Ptosis + miosis + enoftalmos.
Sme Horner Ptosis + miosis + enoftalmos. En niños: Heterocromía del iris. Fotomotor + 1er N 2da N (pre-G) 3er N (post-G) Tronco Sme Pancoast Patologias de carotida interna. (Diseccion, seno cavernoso, cefalea de Horton) - Anhidrosis cervical y facial. (las fibras sudomotoras siguen la carotida externa)

9 Aneurisma/herniación del uncus.
Paralisis del III par Ojo mira hacia afuera Ptosis Midriasis? Aneurisma/herniación del uncus. En la isquemia del nervio hay paresia oculomotora con pupila conservada. Las fibras pupilares son superficiales son las primeras en afectarse en caso de compresión. Pupila tónica: Afeccion del ganglio ciliar.(parasimpatico) Midriasis unilateral. Fotomotor -. Acomodacion normal. Es idiopatica. Afecta mujeres de 20-40años. Responde a la pilocapina. Pupila tonica + hiporreflexia: Sindrome de Adie Holmes.

10 Reflejos pupilares Anormales
1) Hippus patológico: Meningitis.Afeccion del III par 2)-Fotomotor Fotomotor ausente: Atrofia del NO, paralisis del III Fotomotor ausente con acomodación conservada: Argyll Robertson Lejos Cerca Acomodación 3) Ausencia uni-bilateral de reflejo consensual: En el caso de afeccion del reflejo fotomotor bilateral este reflejo se altera. Si la afeccion del fotomotor es unilateral el consensual dependera de la causa. Ej: atrofia II del OD: consensual del derecho s/p. Izquierdo alterado.Ocurre lo contrario con la afeccion del III. Consensual del lado afectado esta tb alterado. 4) Midriasis intermitente: Crisis, migraña, Horton, glaucoma, tumores frontales.

11 Control supranuclear de la motilidad ocular
Seguimiento: Retina-CGL-cx V1 y temporal protuberancia y cerebelo Horizontal: Reflejo oculovestibular. El movimiento inhibe los nucleos vestibulares homolaterales y estimula el VI contralateral. Vertical: FLM, interstical de Cajal. Para la elevacion de la mirada se decuza en la comisura posterior mesencefalica. (Ej.Sme Parinaud). La via de descenso ocular no pasa por la comisura posterior. Sacadicos (desplazamietno de imágenes mayor a 40 grados por segundo). Pueden ser espontaneos (ej hablar), reflejos (ej: ruido), o voluntarios. -Tienen un pulso (desplazamiento musculos) y un escalon (mantiene un tono con la posicion de la mirada fija en el objeto) dado por las omnipausa. -Horizontal: Descarga: FRPP proyecta al VI par y FLM. Escalon: n perihipogloso. Vestibular medial. -Vertical: Descarga: FLM y N.comisura posterior. Proyectan a los oculomotores. Tuberculo cuadrigemino superior. Escalon: N.intersticial de Cajal.

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13 DPA s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral
DPE S.Addie Argyll Robertson DLC Horner Inspección s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral Ptosis unilateral. Consensual (Ipsilat) (Contralat) Convergencia Causas N II Afección Del III Denervación parasimpatica Neurolues Ya fueron vistas

14 DPE s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral
DPA DPE S.Addie Argyll Robertson DLC Horner Inspección s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral Ptosis unilateral. Consensual (Ipsilat) (Contralat) Convergencia Causas N II Afección Del III Denervación parasimpatica Neurolues Ya fueron vistas

15 S.Addie s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral
DPA DPE S.Addie Argyll Robertson DLC Horner Inspección s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral Ptosis unilateral. Consensual (Ipsilat) (Contralat) Convergencia Causas N II Afección Del III Denervación parasimpatica Neurolues Ya fueron vistas

16 Argyll Robertson DLC s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral
DPA DPE S.Addie Argyll Robertson DLC Horner Inspección s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral Ptosis unilateral. Consensual (Ipsilat) (Contralat) Convergencia Causas N II Afección Del III Denervación parasimpatica Neurolues Ya fueron vistas

17 Horner s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral
DPA DPE S.Addie Argyll Robertson DLC Horner Inspección s/p Midriasis unilateral Midriasis unilateral Miosis bilateral Ptosis unilateral. Consensual (Ipsilat) (Contralat) Convergencia Causas N II Afección Del III Denervación parasimpatica Neurolues Afeccion simpatico

18 Exploración motilidad extrinseca
Seguimiento (20cm distancia. Bi-monocular) Sacádicos (Ambos indices) Oculocefálicos (inhibe el conducto semicircular homolateral. Activacion del VI contralateral) Oculovestibulares (GSW menor 8 se irriga el conducto auditivo externo con agua fria. Se estimula el lado homolateral, y la mirada va hacia este lado) Estrabismo. Diplopia.

19 5. Estrabismo Hipertropia Esotropia Exotropia Hipotropia
Estrabismo: Desviacion de los ejes oculares con la mirada primaria. Foria: Estrabismo con la mirada binocular que NO corrige con la monocular. Tropía: Estrabismo con mirada binocular que corrige con la monocular. Hipertropia Esotropia Exotropia Hipotropia LA DIPLOPIA ES BINOCULAR.

20 6. Diplopia 1) Ver si es Horizontal o vertical.
-Horizontal (III o VI): Afección recto externo: mayor diplopia la distancia. (R.int s/p) -La diplopia vertical (Oblicuos) empeora con la vision cercana. 2) Ver si es monocular o binocular. -Monocular: causas oculares -Binocular: central.

21 Oftalmoplegias

22 III Causas Etiologias Isquemia DBT.Arteritis de la temporal. Migraña.
Aneurisma/ Tumoral ACP, basilar o carotida intracavernmosa. Traumatismo Topografias Tronco Lesion de cualquier tipo Esp.subaracnoideo Trauma-tumor-aneurisma-meningitis Seno cavernoso + IV y VI Orbita + diminucion de la A-V -Si hay lesion nuclear se afectan el recto superior, elevador del parpado y esfinter pupilar bilateral. (Fibras se cruzan o son mediales).

23 IV Causas: Generalmente asociado Rar vez se presenta aislada.
No puede bajar escaleras. Inclina la cabeza hacia el lado sano. Causas: Generalmente asociado a lesion de otros pares. Causas Etiologias Isquemia Congénita MC diplopia. Por descompensacion de la foria preexistente. Trauma-aneurisma-tumor.

24 VI El ojo no puede abducirse. Diplopia horizontal. Mejora en la convergencia. Se acentua con la distancia. Causas Isquemia (+Frec) Seno cavernoso HT endocraneana

25 Oftalmoplegias. Aneurisma o fistula de s.cavernoso Unilateral
Disección carotídea espontánea Unilateral Nuclear Inflamatorio: E.M Encefalitis paraneoplásica Isquémico/hemorrágico Infeccioso: E Wernicke Colagenopatias: Sarcoidosis- Neurobechet Músculo Placa N-M Nervio Enfermedad de Graves Botulismo-MiasteniaGravis LEMS (Ocular) Miller Fisher-Guillain Barré Bilateral

26 Ataxia optica y restriccon periferica visual.
Supranuclear Oftalmoplegia Conjugadas Horizontal Vertical Frontal Isquemico Ipsilateral L..SNC. Irritativo Contralateral Parietal S.Balint. Apraxia de la mirada Ataxia optica y restriccon periferica visual. Sme de Parinaud: fotomotor lento, acomodacion s/p, alteracion de la convergencia/divergencia. Otras: Wilson, Hungtinton, Whipple, heredoataxias. Oftalmoplegias desconjugadas Oftalmoplegía internuclear: Lesion del FLM. Deficit aduccion del lado afectado y nistagmus en la abduccion. Ej: EM. Sme uno y medio (Afeccion del FLM-FRPP-VI ipsilateral) Paralisis mirada conjugada hacia la lesion. Deficit del aductor mirada contralateral Skew desviation: desalineacion vertical de los ojos. Por lesiones de tronco,.

27 lado contralateral a la
SME UNO Y MEDIO Afeccion mirada ipsilateral lesion. UNO Afeccion del aductor Cuando mira hacia el lado contralateral a la Lesion. MEDIO

28 Movimientos oculares anormales.
Tronco-cerebelo- G.base. Intrusiones sacádicas: Intervienen con la fijación. Ondas cuadradas: Desvian al ojo y mantienen el escalón post-mov y luego tiene un movimiento de refijación opuesto. Frecuencia y amplitud variable. Aleteo: Breves e intermitente en la posición 1aria de la mirada. Opsoclonus: Bailoteo ocular. Conjugados-multidireccionales-repetitivos. Ej: lesión omnipausa.

29 Nistagmus Se designa según la fase rápida.
Debe explorarse con y sin re-fijación (con FO). Alteraciones: Ocilopsias: Sensación subjetiva. Nistagmus alternante periódico: En la mirada central. Horizontal. Cambia de lado cada 1-2min (lesiones cerebelosas)

30 Párpado III VII Ocular (qx) Miopatías Miopatias (T3) Placa N-M (MG-EL)
Ptosis Retracción Ocular (qx) Miopatías Miopatias (T3) Placa N-M (MG-EL) MG (Signo de Cogan) Nervio (III-Horner-MF) Reinervación anómala post paralisis III Supranucleares (tronco-hemisfericas) Afección comisura posterior PSP.EP

31 IMPORTANTE Parálisis del III par Horner Diplopia binocular ANEURISMA
DISECCION CENTRAL

32 FIN GRACIAS