CARLOS A. VASSALLO SANTA FE – Argentina 14 de octubre 2011.

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1 CARLOS A. VASSALLO SANTA FE – Argentina 14 de octubre 2011

2 S/S/ empresas, ISFL, etc Gasto Privado

3 Estimaciones de población según cobertura Fuentes : * Superintendencia de Servicios de Salud, 2009 (Incluye PAMI) **Padrón único de beneficiarios, Plan Nacer 2010 *** INDEC, EPH 2º Semestre 2010 **** Consultora KEYMARKET 2010 Financiador Población bajo cobertura % Obras Sociales Nacionales OSN *18.142.44545% Obras sociales provinciales OSP **6.369.25216% Población sin cobertura de seguros *** (sólo sector público) 13.442.63234% Empresa de Medicina Prepaga EMP****4.600.00011% Total42.554.330106% Nota: el total (cantidad y porcentaje) denota la doble cobertura

4 Características Generales del Sistema Argentino Concepto Sistema Publico OSNOSPPre-Pagas Financiamiento Rentas Generales Aportes y contribución. Pago Voluntario Oferta Centros Públicos Serv. propios o indirectos Indirectos / tercerizado Serv. propios o indirectos Admini. Nac./Prov./M un Directa o Gerenciadora ProvinciaEmpresa Población que Accede TODOSAportantes Contratant e Cobertura Prioridades sanitarias PMO Variable según OSP PMO

5 Fuente: CEPAL. En base a DAGPyPS, MECON y OMS.

6 Evolución del PIB y Consumo

7 Evolución del Empleo y Desocupación Fuente: Dir. Nac. de Programación Macroeconómica, en base a EPH, INDEC. MEyFP

8 Evolución del Empleo Formal Fuente: Dir. Nac. de Programación Macroeconómica, en base a EPH, INDEC. MEyFP

9 El desafío INFORMAL FORMAL Total empleo Peque ñ os empleadores 1.400.000 Empleo informal Rurales 950.000 Dom é sticos 900.000 Construcci ó n 250.000 Otros 1.200.000 SITUACION ACTUAL

10 Presión tributaria Presión Tributaria. En % del PIB CONCEPTO20012010Var 2001-2010 I. Impuestos nacionales Sobre la renta, las utilidades y las ganancias de capital 3,995,4436,27 Sobre la propiedad1,432,2658,17 Internos sobre bienes y servicios8,099,9823,47 Sobre el comercio y las transacciones internacionales 0,643,98522,35 Otros0,130,1730,53 Aportes y contribuciones a la Seguridad Social3,237,10119,78 RECAUDACION BRUTA IMPUESTOS NACIONALES17,5028,9365,27 II. Impuestos provinciales Sobre la propiedad1,181,01(14,92) Internos sobre bienes y servicios2,083,5168,86 Otros0,370,24(35,83) RECAUDACION IMPUESTOS PROVINCIALES3,644,7630,87 RECAUDACION BRUTA TOTAL21,1433,6959,35 RECAUDACION NETA TOTAL20,9433,4859,87 Fuente: Dirección Nacional de Investigacion es y Análisis Fiscal, MEyFP

11 (1) La estimación no incluye los datos referidos a la provincia de Formosa. Fuente : INDEC, Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2004/2005 Gasto de consumo de los hogares por región y finalidad del gasto Aglomerados urbanos de 5000 habitantes y más. Total del país. ENGH 1996/1997 - ENGH 2004/2005 Gasto en salud de los hogares

12 Gasto de bolsillo en salud de los hogares medio mensual, según rubro del gasto -En pesos corrientes y en pesos por habitante, año 2003/2005- Fuente: EUyGSS, años 2003 y 2005

13 Fuente: Informe nacional sobre desarrollo humano 2010 PNUD Argentina sobre datos World Health Statistics 2010, Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos de causas, 2004; de gasto en salud, 2007.

14 Público Reducción Seguridad social mantiene Privado crecimiento

15  sistema de información que nos permita medir resultados sanitarios globales del sistema por ejemplo años de vida de ajustado por calidad y verificar de esta manera la perfomance del sistema.

16  el financiamiento se ha vuelto mas regresivo, mas gasto privado y se ha deteriorado la equidad

17  Estamos desaprovechando una gran oportunidad de ordenar nuestro estructura fiscal y de la seguridad social. el boom de los precios de la soja y los comodities y la facilidad de cobro de esa renta extraordinaria (retenciones) no deja ver al gobierno la necesidad de consolidar un impuesto a la ganancias màs solido y columna vertebral de una estructura fiscal estable y sustentable en el tiempo, sin estar sujeto a los imponderables del contexto internacional.

18  impuesto a las ganancias: es la gran deuda pendiente, debemos ir a un sistema mas progresivo y que se cobre adecuadamente.  Argentina solo recauda 1 pesos de cada 6 por este impuesto

19  Seguimos considerando los aportes y contribuciones como si todas las empresas fueran iguales, y no existe diferenciaciòn.  indicadores de economía en negro, no declarada y esto esta consensuado por abajo de la mesa entre empresarios y sindicalistas, dado que no se quiere tocar el esquema de cargas sociales sobre el trabajo.

20  PRESUPUESTO de 15.000 millones de los cuales utiliza 9'000 millones y el resto va a colaborar para el financiamiento del estado,  Se intenta avanzar sobre el APE y gastos catastróficos (1.200 millones de APE, más lo que compra el Ministerio de Salud)  El interrogante es si se hace para concentrar y ganar poder de negociación esta bien, si se hace para ganar caja y no utilizar los recursos para salud estamos en problemas.

21  Son los costos de funcionamiento del sistema, que no es gratuito ni automático.  Es el costo de la asimetría informativa, del comportamiento oportunista, de la racionalidad limitada.  Un sistema fragmentado y con escasa institucionalidad aumenta considerablemente estos costos.

22  COORDINACION Y MOTIVACION  Los sistemas con más componente privado (mercado) que estatal (jerarquìa) tienen costos de transacción altos en coordinaciòn, dado que no coordinan y se superponen y se malgasta en inversiones en tanto que son màs bajos sus costos de transacciòn en motivaciòn porque pueden contratar personal y pagar bajo distintos esquemas màs productivos,  los sistemas más estatales que de mercado, costos de coordinaciòn mas bajos y altos costos de motivaciòn,  Nuestro sistema tiene altos costos de coordinación y de motivación.

23 Existe un enfoque cuantitativo El acceso universal no ha sido resuelto acceso No existen mediciones sobre VPM pero sin dudas son amplias y conspiran contra los procesos Variabilidad Problemas de continuidad y de una definición de política sanitaria sobre el sector Definición política

24  superposiciòn de financiamiento; hay gente que paga varias veces por el servicio que deberìa recibir. impuestos directos e indirectos, aportes y contribuciones patronales ( si esta formalizado), medicina prepaga y gasto de bolsillo

25  no hay dudas que debemos ir a una integraciòn del financiamiento, ahora la pregunta es donde en Nación o en las provincias,  Sistemas provinciales de salud versus sistema nacional de salud.  Rol del Ministerio de Salud de la Nación y del COFESA

26  Si analizamos la distribuciòn del ingreso por deciles nos vamos a dar cuenta que los que aquì estamos seguramente estamos entre los primeros tres deciles y desconocemos las penurias por las que pasa la poblaciòn para acceder a los servicios y la inexistencia de de prevenciòn, promociòn y seguimiento de tratamientos.  un sistema de salud tiene que cambiar en función de los cambios epidemiológicos y de los éxitos sanitarios que se han tenido de la población – ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION  y nuestra poblaciòn tienen hoy enfermedades crònicas que tienen una incidencia muy fuerte, como consecuencia del exito del sistema, pero lo cierto que hoy la gente llega a mas edad y màs achacada. La estructura del hospital que nos servia para tratar al paciente agudo, ya no sirve para tratar al crònico que requiere otro modelo de atenciòn, seguimiento farmacoterapèutico.

27  hoy los determinantes de la salud tienen una incidencia grande, ambiente, falta de ejercicio, alimentación, solo veamos la encuesta de factores de riesgo y tendremos una guia para pensar el sistema.  Seguiremos financiando un sistema que no agrega valor o debemos poner en la mira el modelo de atención de la salud haciéndolo más sociosanitario  Relación público – privado: porque repetir las inversiones – visión estatal superada por la regulación del financiamiento  Regular a través de la financiación – comprar los servicios que la población necesita (para ello debemos conocer la población desde el punto de vista epidemiológico.

28 Bombardeo de Innovaciones  Cutler (Harvard) ha demostrado para ciertas enfermedades en EEUU, que los beneficios de algunas innovaciones médicas de los últimos 50 años han sido mayores que los costos.  No siempre es así. Una publicación reciente (BMJ) muestra que el aumento exponencial de prescripciones de fármacos contra el colesterol en el NHS inglés desde 1996 no se asocia a una reducción significativa de infartos.

29 Que esta sucediendo  Se usan extensivamente las tecnologías en pacientes que solo marginalmente se pueden beneficiar de ellas o nada en absoluto.  En el mismo momento hay grupos desatendidos (no diagnosticados, no tratados) redistribuyendo recursos.  Se trata de romper la ineficiencia redistribuyendo recursos.

30 Tecnologías  Las innovaciones cuestan y ponen en riesgo la sostenibilidad financiera de los países  Situación del sector luego de la devaluación (costo de los insumos y de los equipos médicos )  Es difícil predecir con exactitud cuanto costará el avance tecnológico en el futuro.

31  1. Bevacizumab. Avastin (cáncer) Roche u$s 8.900 millones  2. Adalimumab. Humira (artritis) Abbott u$s 8.500 millones  3. Etanercept. Enbrel (artritis) Pfizer/Amgen u$s 8.000 millones  4. Rosuvastatina Crestor (colesterol) AstraZeneca u$s 7.700 millones  5. Infliximab. Remicade (artritis) Merck/J&J u$s 7.600 millones  6. Rituximab, Rituxan (cáncer) Roche u$s 7.400 millones  7. Insulina glargina Lantus (diabetes) Sanofi-Aventis u$s 7.100 millones  8. fluticasona y el salmeterol Advair (asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica) GlaxoSmithKline u$s 6.800 millones  9. Trastuzumab. Herceptin (cáncer) Roche u$s 6.400 millones  10.Aspart NovoLog (diabetes) Novo Nordisk u$s 5.700 millones

32 NO ES UN PROGRAMA Solo incluye un listado de prestaciones sin que este acompañado como correspondería de guías y protocolos estableciendo prioridades TIENE QUE SER SOLO MEDICO O DEBERIA SER SOCIO SANITARIO NO ES OBLIGATORIO Solo tiene este carácter vinculante para una parte de la población: beneficiarios de obras sociales y medicina prepagas. No incluye personas sin cobertura

33  La Ciencia médica avanza con mayor rapidez que la norma jurídica, por ello encontramos diagnósticos con indicación de tratamiento con hormona, como el Retardo de Crecimiento Intrauterino, el Síndrome de Silver Russell, y otros que no se encuentran contemplados.  Sin embargo, una norma administrativa no puede excluir la cobretura de tratamientos por la sola falta de su contemplación.  De hecho el PMO es un piso mínimo obligatorio, encontrándose facultados los Agentes del Seguro de Salud para acrecentar la cobertura.  Por otro lado, los principios que rigen el sistema se basan en la “solidaridad, eficacia y eficiencia”. Del juego normativo vigente, ratificado por la doctrina de la Corte Suprema en la causa “Asociación de EM de Salta c/Ministerio s/amparo”, el PMO no puede denegar la cobertura por el sólo hecho de su falta de contemplación, si la prescripción estuviere fundada médicamente.

34 07/12/2010 Podrían obligar a las obras sociales a cubrir técnicas de inseminación Podrían obligar a las obras sociales a cubrir técnicas de inseminación La diputada Alicia Comelli impulsa una iniciativa en ese sentido y espera que el mismo se trate el próximo año. Las personas infértiles fehacientemente diagnosticadas y que no respondan a tratamientos de baja… 10/11/2010 · La fertilización asistida, cada vez más cerca La fertilización asistida, cada vez más cerca Dictamen en Diputados La Comisión de Salud de la Cámara de Diputados logró este martes un nuevo paso para regular la inseminación asistida. Las obras sociales deberán cubrir abordaje, diagnóstico y tratamiento. Este… 26/10/2010 · Ordenan a Unión Personal a cubrir tratamiento oncológico a un afiliado Lo dispuso la Cámara Federal de Apelaciones de General Roca. El tribunal confirmó una medida cautelar dictada por un juez de primera instancia. El paciente había solicitado el suministro de dos drogas para… 22/10/2010 · Quieren frenar juicios contra obras sociales actualizando y ampliando el PMO Quieren frenar juicios contra obras sociales actualizando y ampliando el PMO La Nación ampliará y actualizará el PMO. En el país, ocho y medio de cada 10 argentinos tiene obra social. Pero no es suficiente. La Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación… 18/10/2010 · Proyecto de ley: ¿El tabaquismo incluido en el PMO? Proyecto de ley: ¿El tabaquismo incluido en el PMO? A través de un proyecto quieren incorporar ese vicio dentro de los tratamientos que deba cubrir el IOMA. Por medio de una iniciativa parlamentaria presentada por el diputado provincial del GEN–PS Marcelo Díaz… 14/10/2010 · Algunas obras sociales ponen limitaciones a los tratamientos por anorexia Algunas obras sociales ponen limitaciones a los tratamientos por anorexia Las coberturas son cuestionadas o reducen los días de internación por tratamiento a un número mínimo. A pesar de que la ley de Obesidad obliga a las obras sociales y empresas de medicina…

35 14/10/2010 · Senado: proyecto sobre Prepagas tendrá dictamen en tres semanas Así lo fijó en la reunión de la Comisión de Salud, su presidente, el radical José Manuel Cano quien también estimó para esa semana el despacho basado en los proyectos sobre salud mental…. 13/09/2010 · Nacer cuesta mucho menos que morir Un parto es gratis en el Penna, mientras que los honorarios de una cesárea, en un hospital privado, pueden superar los 1.300 pesos. En cambio, el costo de los sepelios oscila entre los… 24/08/2010 Senado: comienza el debate para regular la medicina prepaga A poco de cumplirse dos años de haber obtenido media sanción de Diputados, la iniciativa que pone límites a los aumentos en las cuotas de los planes, será tratada en las próximas reuniones… 15/07/2010 · Ordenan a Medicus cubrir el 100% de una leche recetada a una menor A través de una medida cautelar, obligan a la empresa de medicina que responda por todas las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio La Subsecretaría de Atención Ciudadana, a través de su…

36  Leyes › 23.660 / 23.661 - Obras Sociales › 23.753 - Diabetes › 24.455 - HIV › 24.901 - Discapacidad › 25.421 - Salud Mental › 25.649 - Medicamentos Genéricos › 25.673 - Salud Sexual y Reproductiva › 25.865 - Monotributo › 25.972 - Prórroga Emergencia Sanitaria MARCO NORMATIVO OBRAS SOCIALES

37 ¿ Es posible que un sistema de salud convivan estos tres elementos al mismo tiempo ?  Alta calidad de los cuidados médicos  Amplia cobertura de atención médica para todos los ciudadanos en base al juicio médico profesional (integralidad)  sin barreras financieras para acceder (gratuidad)

38 NO EXISTE SOLUCION ÓPTIMA A LA TRIADA Nunca erradicaremos las enfermedades y la escasez y dado que minimizar el impacto de la enfermedad requiere utilizar recursos escasos, jamás eliminaremos la necesidad de definir prioridades Hay que convivir con el dilema e intentar minimizar los errores

39 la distribución de fondos y servicios esta casi siempre basada en las opiniones de los especialistas pero más y más, el requerimiento de servicios adicionales tendrá que sustentarse en detallados argumentos con “evidencia dura” así como en las expectativas.

40  Establecer criterios técnicos y consensos profesionales (protocolos y guías clínicas) pero también consenso social.  Nuevos instrumentos de evaluación de tecnologías sanitarias (agencias)  Determinar los paquetes básicos considerando efectividad, costos y sustentabilidad financiera del sistema  Análisis costo utilidad para establecer prioridades presupuestarias (costo por avac)  Análisis costo efectividad para informar las mejores políticas de salud  Copagos para servicios de dudosa efectividad, sensibles al precio y sin impacto de equidad  Listas positivas o negativas (como las utilizadas para medicamentos)  Información a los ciudadanos (transparencia / rol del NICE en Inglaterra)

41 ¿ Como se cierra la tríada ? FINANCIAMIENTO COBERTURA CALIDAD / Investigación & Desarrollo EETSPMO USO RACIONAL REGULACION FONDO CATASTROFICAS Paquete básico Estudios CE Innovaciones Enf. Crónicas Patentes Genéricos Marcas Bioequivalencia y biodisponibilidad Copagos gratuidad fuentes de financiamiento Fuente: Elaboración propia

42 Prestadores y Aseguradores Privados (con o sin fines de lucro) del sector salud de Argentina

43  Creación de una Agencia de Evaluación de tecnologías – regulación  Conformación de Fondo Nacional para enfermedades catastróficas –  Costeo y propuesta de un nuevo Programa Médico Obligatorio  Integración por niveles asistenciales/historia clínica electrónica

44  Tablero de mandos  Calidad y acreditación de centros / incentivos / modalidades de pago  Plan estratégico y reconfiguración organizativa interna  Recursos humanos – formación de los médicos / modalidades de pago / incentivos / enfermeras / equipo de salud